POLYMYALGIA RHEUMATICA En gjennomgang Av stud.med. Erlend Aambø Langvatn Kull 2001, NTNU

Polymyalgia rheumatica (PMR) og Arteritis Temporalis (TA) Sannsynligvis to forskjellige manifestasjoner av samme sykdom: Vaskulittsykdommen kjempecellearteritt. Har ofte overlappende symptomer. Vanligvis høy morbiditet, men er selvbegrensende og benigne. Har klar relasjon til aldring. Vanlig debutalder er ca 70 år.

Forekomst Insidens: PMR er vanligere med en insidens på ca. 50/100.000 AT anslagsvis 25/100.000 og er økende i eldre aldersgrupper PMR er vanligere med en insidens på ca. 50/100.000 Det er betydelige variasjoner i insidens og prevalens i ulike studier, men forekomsten ser ut til å ha økt de siste årene PMR/AT opptrer sjelden før fylte 50 år og tilstanden debuterer hos de fleste etter 60 års alder Kvinner rammes i noe større grad enn menn Tilstandene forekommer hyppigere i Skandinavia enn i andre deler av verden

Forekomst Hos noen forekommer PMR/AT samtidig 40-60% av pasientene med temporalisartritt har symptomer på polymyalgi 20-40% av pasientene med polymyalgi har subklinisk kjempecelleartritt bekreftet ved biopsi av a. temporalis

Etiologi (årsak) Infeksiøst agens? Hepatitt­B? Sequele etter Borrelia­infeksjon? Antigenet sitter i karveggen ­ eget forandret vev? Med andre ord: Ukjent.

Patogenese T­lymfocyttavhengig fremmedlegemereaksjon i arterieveggen, hvor antigenet ennå ikke er identifisert. Affiserer media i store og mellomstore arterier i hode/halsregionen ­ ekstra og intrakranialt. Infiltrat av mononukleære celler evt. med kjempeceller.
 PMR rammer fortrinnsvis periartikulært vev. Muligens synovitt, og arteritt hos 30%

Kjempecellearteritt Biopsi av overfladisk temporalarterie; nær fullstendig obliterasjon av lumen med en viss rekanalisering. Snitt med økt forstørrelse viser infiltrasjon av lymfocytter, plasmaceller og kjempeceller, fragmentasjon av elastica.

Sykehistorie Klinikken er ofte akutt eller subakutt med symptomutvikling i løpet av dager til en uke. Ofte vil pas ha hatt feber, uvelhet, tretthet, depresjon og muskelverk i noen dager.

Sykehistorie og kliniske funn ved TA Hovedsyptomene er hodepine, tyggeclaudicatio, synsforstyrrelser, evt øresus. Ømhet i hodebunnen. Klinisk palperes som regel arteria temporalis hoven og øm og med nedsatt eller manglende puls.

Temporalisarteritt Rigide, ømme, Ikkepulserende temporalarterier som kan være synlige og palpable

Sykehistorie og kliniske funn ved PMR Smerte og stivhet i nakken, skuldre, overarmene, hoftene og lårene. Morgenstivhet er typisk Palpasjonsøm muskulatur i overarmer og lår.

PMR

Fordeling av symptom i % PMR TA Proksimal stivhet skuldre/hofte 100 36 Feber 24 42 Vekttap 19 6 Asteni 24 23 Hodepine 6 32 Flyktig artritt 38 15 Positiv temporalisbiopsi 26 76

Differensialdiagnoser PMR: Reumatoid artritt Myositt Hypothyreose Parkinsonisme Fibromyalgi Osteoporose Kreft Polymyositt SLE Infeksjon Hyperparatyroidisme

Differensialdiagnoser TA: Andre vaskulitter i temporalarterien som: Churg-Strauss' syndrom Wegeners granulomatose Polyarteritis nodosa

Temporalisarteritt Diagnose ved minst 3 kriterier tilstede: 1.Sykdomsdebut ved alder 50 år og over 2.Nyoppstått hodepine 3.SR 50 eller over 4.Positiv biopsi fra a.temporalis

Fellstrekk ved forskjellige definisjoner av PMR 1.Minst en måneds plager med smerter og morgenstivhet i minst 2 av 3 grupper muskulatur (skulderbue, hoftebue, nakke) 2.Tegn på systemsykdom (SR>40) 3.Hurtig respons på små doser steroider (prednison 10 mg daglig) 4.Tilstedeværelse av RA, kronisk infeksjon, polymyositt eller malignitet utelukker diagnosen

Biopsi eller ikke? Gullstandard i diagnostikken av AT. Det anbefales en lengde på minst 3 cm. Ved negativ biopsi og klinisk sterk mistanke anbefales biopsi fra den andre siden (øker sjansen for positiv biopsi med 5­10%). Biopsi kan utføres opptil 5 dager etter oppstart av steroidbehandling.

Behandling PMR: 15 mg prednison daglig. Ved manglende respons etter 2 dager dobles dosen. AT: 30­60 mg prednison daglig. Behandling med høydoser steroider (Solumedrol) kan reversere blindheten, diplopi og øyemuskelpareser. Øyeproblemer kan opptre når som helst, både før og under behandling. Azathioprin (cytostatica) kan brukes som et steroidsparende medikament. Cyclosporin A er rapport å ha effekt ved AT. Tenidap er rapport å ha effekt ved PMR. Seponeringsforsøk en gang årlig.

Behandling av PMR Startdose: Prednisolon 15 mg daglig i 4 uker. Initial reduksjon: 2.5 mg hver 14.dag ned til 10 mg daglig, deretter 1.25 mg daglig hver 6.uke ned til 5-7.5 mg daglig eller til symptomene residiverer. Vedlikehold: 5-7 mg daglig i ca 12 mnd. Final reduksjon: 1.25 mg hver 6-8. Uke, enda langsommere ved doser under 3-5 mg

Behandling av TA Uten synsaffeksjon Startdose: Prednisolon 20-40 mg daglig i 8 uker. Med synsaffeksjon Startdose: Prednisolon 80-100 mg daglig, evt Methylprednisolonstøt. Reduser dosen med 5 mg hver 3-4 uke ned til 10mg deretter som for PMR

Håndtering i praksis Mistanke om AT: ØH­innleggelse. Start gjerne med steroider med en gang. Mistanke om PMR (proksimale muskelsmerter og høy SR): Dersom du er sikker på diagnosen, start med prednison. Henvis til biopsi innen 5 dager. Bør undersøkes av reumatolog underveis, fordi PMR kan være debut av RA.

Mulige bivirkninger til steroider Vektøkning Osteoporose Depresjon, humørsvingninger Økt infeksjonsrisiko Cataract Glaucom Diabetes, forverrelse Atrofisk hud, lett blåflekker Måneansikt Søvnproblem Hypertensjon

Recidiv ved dosereduksjon for PMR og TA Behandling i 1 år: 54 2 år: 18 3 år: 13 4 år: 11

Prognose Høy morbiditet, lav mortalitet. Selvbegrensende sykdom. Varer typisk 2-3 år for så å gå vekk av ukjente årsaker. Livstruende ved affeksjon av cerebrale og koronare kar. 2­3 ganger øket risiko for cancer ved positiv biopsi. 17 ganger øket risiko for utvikling av aortaaneurisme ved AT. Bivirkninger ved bruk av steroider hos 25%. PMR kan være debutsymptomet ved RA. Unilateral blindhet i 17% av AT­tilfellene ­ i løpet av 7 dager også blindhet på det andre øyet i 33% av tilfellene. Hurtig behandling (innen 24 timer).

Oppfølging Ved oppfølging: Under nedtrapping av prednison tas hensyn både til SR og kliniske symptomer. Ved kun a ta hensyn til SR blir det lett overbehandling. Husk muligheten for at annen sykdom (RA) skal dukke opp underveis, spesielt dersom det ikke Iykkes å oppnå lav (5­7,5 mg) vedlikeholdsdose. Osteoporoseprofylakse!

Osteoporose Definisjon: En generalisert skjelettsykdom karakterisert av lav benmasse og forringet mikroarkitektur i benvevet, med derav følgende økt benskjørhet og økt risiko for frakturer.

Osteoporose Osteoporose skyldes en ubalanse mellom oppbygging og nedbryting av benmasse. Den reduserte benmassen er klart relatert til økt risiko for frakturer. 10% reduksjon av bentettheten i hoften (tilsvarer 1SD) øker den relative risikoen for frakturer med 170%. I Norge er det 48.000 osteporoserelaterte frakturer hvert år ­ de fleste hos kvinner. Det årlige normale bentap er 1­2% hos kvinner postmenopausalt og tilsvarende 0,3­0,5% hos menn. Over 50 års alder påvises osteoporose hos 1 av 4 kvinner og hos 1 av 8 menn.

Sikre risikofaktorer ­ hvite, asiatere ­ kronisk steroidbruk ­ høy alder ­ langvarig sengeleie ­ tidlig menopause ­ oophorectomi premenopausalt

Behandling Generelle tiltakIdentifisering av høyrisikopasienter Måle bentetthet hos utvalgte
 Calcium 1500 mg til postmenopausalekvinner 
 Vitamin D: 400­800 IE/dag til eldre. 200 IE/dag til yngre 
 5 ml tran inneholder 400 IE 
 Mosjon 
 Eliminere risikofaktorer

Behandling Spesifikk behandling Østradiol 1­2 mg daglig kombinert med gestagener postmenopausalt
 Bisfosfonater (ikke til unge)
 Androgener til menn
 Kalcitonin 200 IU nasalt daglig

Samarbeid mellom 1.- og 2.linjetenesten Hovedprinsipp Allmennlegen er pasientens faste lege ­ spesialisten er konsulent. Grenseoppgang Alle pasienter som mistenkes å ha inflammatorisk reumatisk sykdom bør få undersøkelse hos spesialist. I hovedsak primærhelsetjenestens ansvar: Bløtdelsreumatisme, artrose, krystallgikt･behandling med antiflogistika og analgetika I hovedsak spesialistansvar:･inflammatorisk leddsykdom og kollagenoser･remisjonsinduserende behandling Ved mistanke om utvikling av alvorlig sykdom må spesialisthelsetjenesten alltid kontaktes.

Kilder og takk til: Kompendium i Reumatologi, Professor Hans-Jacob Haga.Reumatologisk avdeling, Haukeland sykehus. Novartisserien, faghefte nr.1, 1997 Norsk Elektronisk Legehandbok, NEL. Allmennmedisin, Steinar Hunnskår(red.), Gyldendal, 2004 Dr. Med Glenn Haugeberg, Førsteamanuensis NTNU og Overlege ved Sørlandet Sykehus HF, Kristiansand Robbins basic pathology, 7th edition, Saunders, 2004