Forelesning HIO 13. januar 2011 Anders M. Frafjord SYKEHUSØKONOMI Forelesning HIO 13. januar 2011 Anders M. Frafjord

Disposisjon DISKUSJON UNDERVEIS Innledning og presentasjon Helse-Norge og Diakonhjemmet Finansiering og kostnadssammenligning av sykehus Styringsufordring i sykehus   Diakonhjemmets tilnærming til effektiv ressursforvaltning Virksomhetsstyring Kostnadsanalyser Ansvarliggjøring og ledelse Ledelses- og informasjonssystem Budsjettarbeid – metodikk DISKUSJON UNDERVEIS

Hvem er jeg? Anders Mohn Frafjord Økonomi- og finansdirektør ved Diakonhjemmet sykehus AS Leder for avdeling for Virksomhetsstyring og økonomi Arbeidserfaring: Jobbet på Diakonhjemmet siden høsten 2009 Jobbet på Aker (øk.dir), Rikshospitalet (adm.sjef på Barneklinikken) og Ullevål (øk.dir sentralt og øk.sjef på divisjon) Bydel i Oslo fra 1996 – 1999 Utdanning: Kommunalkandidat i 1996 Lederutdanning fra Solstrand (AFF), Nasjonalt topplederprogram (HOD), Masterstudium fra Rikshospitalet (NHH)

Organisering av helse-Norge Helseforetaksreformen 2002 4 Helseregioner (var 5) Oppdrag fra departementet Sørge-for-ansvar Helseforetak (sykehus) organisert under regionene Hvert HF er egne rettssubjekter med eget styre (politisk repr.) Helse sør-øst har kontrakt med 4 private sykehus Diakonhjemmet Lovisenberg Revmatismesykehuset Martina Hanssen

Generell info om Diakonhjemmet Et privat sykehus som er 100% finansiert av det offentlige En del av Stiftelsen Det norske Diakonhjem Diakonhjemmet Høgskole som en del av Stiftelsen Fører regnskap etter bokføringsloven som alle andre offentlige helseforetak Overskudd i 2009: 7 MNOK 48.000 PASIENTKONTAKTER, PSYKISK HELSE

I USA bygger man nye sykehus istedenfor å rehabilitere gamle – avskr I USA bygger man nye sykehus istedenfor å rehabilitere gamle – avskr. Som del av business-caset

Organisering av sykehuset Klikk på en overskrift på kartet for å komme raskt til hver enkelt avdeling.

Finansieringskilder Faste inntekter Variable inntekter Basistilskudd ISF-inntekter Investeringstilskudd Gjestepasientinntekter Øremerkede tilskudd Polikliniske inntekter Opptrappingsmidler Andre inntekter

DRG – Innsatsstyrt finansiering Fra ren ramme til incentivtenkning Siden 1997 har de somatiske sykehusene delvis blitt finansiert gjennom en stykkprisordning kalt Innsatsstyrt finansiering (ISF) Aktivitetsregistreringer ved de aktuelle institusjonene Pasientklassifisieringssystem (DRG) DRG-systemet (Diagnose Relaterte Grupper) klassifiserer sykehusopphold i somatiske institusjoner i grupper som er medisinsk meningsfulle og ressursmessig tilnærmet homogene. DRG er således en måte å beskrive sykehusets pasient-sammensetning (case-mix). Gruppering til en DRG gjøres ut i fra de data som registreres i de pasientadministrative datasystem. DRG-prisen er et fast beløp som helt eller delvis skal dekke kostnadene for ett gjennomsnittlig sykehusopphold i den aktuelle gruppen Liggedager er fast i DRG-prisen. Kortere eller lengre opphold enn trimpunkt endrer ikke betalingen ISF er et finansieringssystem rettet mot de regionale helseforetakene. Gjennom finansieringssystemet gjøres deler av finansieringen til de regionale helseforetakene avhengig av hvor mange pasienter som får behandling og hva som gjøres. Antall DRG-poeng. I 2009 dekker refusjonsandelen 40 prosent av gjennomsnittskostnadene for pasientgrupper som er inkludert i ordningen. Resterende 60 skal prosent dekkes av basisbevilgningen. 

SAMDATA - KOSTNADSSAMMENLIGNING Rapport en gang pr. år fra Helsedirektoratet Presenterer indikatorer for ressursinnsats og produktivitet pr. sykehus ”Dyre” og ”billige” sykehus Alle sykehus sender inn kostnads- og aktivitetsdata 1 DRG tilsvarer ett gjennomsnittlig sykehusopphold Liggedager har ingen fast pris, KOSTNADSINDEKS Totale kostnader delt på antall DRG-poeng Beregnet for 2009 tilsvarende kr.40.324,-

14

SAMDATA 2008 KOST 14% av f.eks UUS 15

ØKONOMISTYRING De prosesser som eiere og ledere av virksomheter bruker for å nå virksomhetens mål på en effektiv måte. Hva er virksomhetens mål i offentlig sektor? Å realisere velferdspolitiske og samfunnsmessige mål innenfor det tjenenesteområdet organisasjonen har ansvar for, og innenfor de inntektsrammer som disponeres (Mauland og Mellemvik 2004). New Public Management – modernisering av offentlig sektor Fristilling av offentlige institusjoner Kundeorientering Mål- og resultatstyring Delegering av fullmakter ”Helseforetakene kan ikke fortsette å bruke mer penger enn de faktisk får tilført fra Stortinget [….] Slik kan helsetjenesten ikke fortsette. Det er grunnleggende udemokratisk.” (Helse- og omsorgsminister Sylvia Brustad til Aftenposten 26.02.2008) Økonomistyring defineres her vidt til å inkludere de prosesser som eiere og ledere av virksomheter bruker for å nå virksomhetens mål på en effektiv måte. Det betyr at økonomistyringen både har et målformulerende, kommuniserende, lederorientert og analytisk perspektiv som – i prinsippet – må knyttes sammen slik at organisasjonen som helhet blir målorientert. Denne definisjonen møter en del utfordringer når det gjelder økonomistyring i offentlig sektor. For det første har ikke offentlige tjenesteproduserende virksomheter som formål å maksimere overskudd eller økonomisk resultat. Målsettingen her er at ressursene skal brukes slik at det skapes mest mulig velferd for brukerne av de offentlige tjenestene. Målet for offentlig virksomhet er med andre ord å realisere velferdspolitiske og samfunnsmessige mål innenfor det tjenenesteområdet organisasjonen har ansvar for, og innenfor de inntektsrammer som disponeres (Mauland og Mellemvik 2004). Denne målsettingen er i langt mindre grad målbar; noe som gjør økonomistyringen mer kompleks.

STYRING AV SYKEHUS Riksrevisjonens undersøkelse avøkonomistyring i helseforetakene Dokument 3:3 (2009–2010) De regionale helseforetakene har i varierende grad ivaretatt eiers økonomiske styringskrav De regionale helseforetakene har hatt et akkumulert regnskapsmessig underskudd på 25 mrd. kroner i perioden 2002 til 2008, noe som har redusert egenkapitalen med 38 prosent. En stor del av dette underskuddet er styrt fra eier. Eier må legge mer vekt på forutsigbarhet og langsiktighet i styringen Oppdragsdokumentet har mange og detaljerte styringskrav Resultatrapporteringen er omfattende Helseforetakene har hatt manglende kontinuitet i sentrale lederfunksjoner Mange helseforetak bør starte budsjettprosessen tidligere for å oppnå økonomisk effekt av omstillingstiltak Mange budsjettansvarlige ledere blir ikke tilstrekkelig involvert i budsjettprosessen Mange mellomledere mener at de ikke har tid og nødvendig økonomikompetanse til å styre økonomien i enheten Gode styringsdata og mer langsiktig fokus kan bidra til en bedre kostnadskontroll Er det virkelig slik? Ja mange steder er det slik – og jo større jo værre.

Behovet for tjenester øker Den generelle samfunnsutviklingen skaper nye forventninger og stiller nye krav. Vi blir eldre Livsstil/ livsstilssykdommer Vi blir flere 20

Mulighetene og forventningene til tjenestene øker Teknologisk utvikling gir nye muligheter Informasjonsteknologien gir nye muligheter sprer kunnskap og skaper forventinger. lovkrav (40-50 lover med tilhørende forskrifter) og politiske krav (valgår). 21

Prioriteringsgapet Relativ økning BNP Tid Forventninger Medisinske muligheter Relativ økning Penger til sykehus BNP Tid

Utfordringer knyttet til intern økonomistyring Sykehus er til for pasientenes skyld – ikke for å gå med overskudd Økonomer som ”lyseslukkere” Ansatte og ledere på sykehus er der med utgangspunkt i pasient og selvrealisering Økonomien ordner seg ”alltid” gjennom RNB Sykehuset kan ikke gå konkurs Men – Ref. Brustads utspill (skattebetalernes penger) PRINSIPAL – AGENT (SPILL?) På ulike nivåer, HOD-RHF, Sykehusledelse-fagspesialist Styring av prinsipalen gjennom oppdrag/indikatorer, men vanskelig å kontrollere (ref. Riksrevisjonens konklusjoner) Hva er kvalitet?

Skaper fremmedgjøring PRINCIPAL-AGENT-TEOR VI MÅ MØTE HVERANDRE. LEDELSE HANDLER OM Å SE SAMMENHENGER. Det er like ille å ta en beslutning kun etter økonomiske kriterier som å ta en faglig beslutning uten å forholde seg til de økonomiske konsekvenser av den. Forskjellen på en privat bedrift og et sykehus Aksjekurs vs. budsjettbevilgning Økonomisk motivasjon vs. medisinske framskritt Skaper fremmedgjøring

Organisering av kompetansebedrifter Matrise vs. linje Enhetlig ledelse vs. todelt enhetlig ledelse – Styring av fag og drift

(IN)EFFEKTIVITET I OFFENTLIG SEKTOR OG SYKEHUS Produktivitet er forholdet mellom tjenestemengde og ressursforbruk –SAMDATA Best produktivitet oppnås når Tjenestene fremstilles med så lite ressursbruk som mulig Det framstilles mest mulig tjenester til gitt ressursbruk Sier ikke noe om øvrig måloppnåelse Effektivitet handler om at prioriteringene av aktivitetene er i overensstemmelse med øvrige målsettinger Ref tidligere diskusjon om økonomistyring og målsettinger i offentlig sektor

(IN)EFFEKTIVITET I OFFENTLIG SEKTOR OG SYKEHUS Trekk ved det norske demokratiet som kan skape effektivitetsproblemer Folkevalgtes ”innblanding” Etablering av regionale helseforetak og konsernstyring men med politisk deltakelse i styrer Folkevalgte har vedvarende og direkte styring med offentlig virksomhet – Ref. Jan Bøhler Kan skape kortsiktig og usammenhengende politikk Nærdemokrati og lokal identitet Tas ofte til inntekt for å opprettholde små enheter Stordriftsfordeler forblir urealisert Ref. fødeklinikker i Norge og Etablering av OUS i Oslo

Produktivitet og effektivitet på sykehus Kostnad pr. DRG-poeng Årsverk pr. DRG-poeng Kostnad pr. liggedag Effektivitet Ventetid for vurdering eller behandling Reinnleggelser Fristbrudd +++

Diakonhjemmets tilnærming til effektiv ressursutnyttelse Virksomhetsstyring Gode planleggingsprosesser Ledelse/Ansvarliggjøring/Styring Bruk av oppfølging/rapportering til forbedring Kostnadssammenligninger kan ikke brukes alene men sammen med øvrige virkemidler for å bli mer effektiv ABC – Hva koster de ulike aktivitetene i produksjonsprosessen? Benchmarking – Ta etter de som gjør det best Målestokk-konkurranse – Bruke ”best-case” til å avgjøre bevilgninger Gjennomsnittskostnader - KOSPA

God kvalitet = God økonomi God økonomi = God kvalitet VIRKSOMHETSSTYRING God kvalitet = God økonomi God økonomi = God kvalitet

VIRKSOMHETSSTYRING SOM PUKK (Demings sirkel – PDCA) Krav Rapporter Risiko Vurdering Mål Prosess Måle Forbedre Håndtering

Styringspyramide

Bruk av analyser for å sikre riktige beslutninger For mange beslutninger tas på bakgrunn av ”synsing” Forutsetninger for gode analyser Relevans i forhold til problemstilling Korrekt periodisering Påvirkning på andre Presis konkretisering av kostnadsdrivere Kjente prinsipper for fordeling av felleskostnader En helhetlig vurdering av tilgjengelig informasjon God tilgang til nødvendig bakgrunnsmateriale KOSTNADSANALYSER SOM SUPPLEMENT

KPP - KOSPA Kalkylen angir ikke marginalkostnader – bare gjennomsnittskostnader. For operativ ledelse og beslutninger vil det oftest være marginalkostnads-vurderinger som må foretas. I teori for ’activity based costing’ er det vanlig at ’dødtid’ tas ut av kostnadsgrunnlaget. Det er ikke gjort her og en må forvente betydelig kostnadsforskjeller mellom elektiv vs ø-hjelp. Alternativkost ved lediggang. BEREDSKAP KOSTER! På sykehus er legekostnad vesentlig! Vi har derfor arbeidet med legekostnad i akuttmottak , på sengepost osv. beregnes eksplisitt og adskilt fra pleiekostnad.

35

36

37

38

39

Beregnet 100% DRG-inntekt for dette oppholdet: kr. 96.900,- Hva med marginalinntekten når volumet er nådd? 40% av DRG: 35.000,- 40

Bruk av KPP-data fra flere foretak ..viser betydelige skjevheter i ISF/DRG-systemet. Kostnader knyttet til utskrivingsklare pasienter utgjør en betydelig andel av underdekning. Kilde: Analyse av KPP-data for 4 helseforetak , Alder og kostnad. www.asl.no 43

Når KPP er beregnet … Kan en se hvilke HDG som gir underdekning eller overdekning ift. 100% DRG-verdi: 44

What suits one customer might not suit the next

Årlige rapporteringer : Månedsrapportering: Rapportering på utvalgte styringsparametre med analyser av avvik og tiltak for å lukke avvik Årlige rapporteringer : Årsregnskap og årberetning Rapportering til SSB og Sintef Årlig melding Ledelsens gjennomgang Virksomhetsstyring Desember Januar Februar November Oktober Mars Planlegging Gjennomføring Måle/rapportere/evaluere Korrigere Resultatrapportering og ledelsesinformasjon inngår som viktige elementer i den samlede virksomhetsstyringen. Hensikten er å vise et forenklet ”rapporteringshjul”, som grunnlag for senere gjennomgang av innhold i månedsrapportering og tertialrapportering. April September Tertialrapportering: Mer omfattende rapportering på flere styringsparametre med analyser av avvik og tiltak for å lukke avvik. Inkluderer rapportering av Nasjonale kvalitetsindikatorer, forskning, utdanning og andre parametre som ikke rapporteres månedlig. Mai August Budsjettprosess: Intern planlegging Driftsavtale med eier Protokoll fra foretaksmøte Andre styrende dokumenter Juli Juni Virksomhetsstyringen reguleres blant annet av lov, forskrift, retningslinjer, m.m.

Synergi – antall saker hele sykehus

Synergi – status saker hele sykehus

Hvilke muligheter har lederen? Endringskrav Stort mulighetsrom – hvordan bruke dette til beste for pasienten? figur 100 % - mulighetsrom – ledere ØKF skal hjelpe til med å ta de rette beslutningene - Prioriteringer Hva betyr det i praksis? Hvordan prioriterer vi? 100 % Gode analyser er nødvendige som beslutningsgrunnlag for å få bedre ressursutnyttelse

Delegering – viktige prinsipper for å nå målene Ansvar og myndighet må ses i sammenheng med hverandre Fullmakter må innenfor kontrollerbare rammer kunne videredelegeres til det nivå i organisasjonen som har best forutsetninger for å løse en oppgave (prinsippet om ”laveste nivå”) Fullmaktene må ivareta grunnleggende krav til internkontroll Konsekvensene av å bryte fullmaktene må være kjent i organisasjonen Delegering av fullmakter innenfor fag, personal og økonomi, er et nødvendig virkemiddel for å sikre god styring og effektiv drift. Kulepkt 2 – Viktig å synliggjøre kostnader der de påløper, på laveste nivå – gir best løsninger – motivasjon for bedre ressurs- og kapasitetsutnyttelse

BUDSJETT SOM MIDDEL IKKE NOE MÅL I SEG SELV START TIDLIG NOK! Inkrementell budsjettering – ostehøvel ZBB - Zero Based budgeting SUKSESSFAKTORER Åpenhet rundt prioriteringer Kjente eksterne forutsetninger Inngangsfart, prognose for resultat Kutt mer enn vi må Del ut til prioriterte områder

Perspektiver på styring og ledelse Top-down Sykehusnivå Store krav til involvering og dialog mellom ledelsesnivåene. Et lederansvar. Store krav til ledere på alle nivåer Lederne skal ”eie” sine egne budsjetter, dette krever innsikt over egen virksomhet og kostnader / inntekter opp mot aktivitet. Det er ikke budsjettsjefen som er ansvarlig for linjelederes budsjetter. En leder må kjenne egne kostnadsdrivere og må … Arbeid med consulting-tankegang… Kontinuerlig dialog Enhetsnivå Bottom-up