Smertepsykologi, stress og frykt (- og sammenhenger mellom dem) Tiril Willumsen Institutt for Klinisk Odontologi

Mange pasienter unngår å gå til tannlegen fordi de er redde for smerte Liddell& May 1884 De fleste pasienter opplever en viss form for stress hos tannlegen

Smertedimensjoner 1. Den fysiologiske dimensjon - Autonome responser - Endringer i hjerneaktivitet (EEG mv.) - Muskelspenning - Hormoner - Endogene opioider 2. Den sensoriske dimensjon - Intensitet, terskler - Kvalitative og temporale aspekter Lokalisering 3 Den affektive dimensjon - Grad av ubehag Emosjoner (angst/stress, depresjon) . 4 Den kognitive dimensjon - Vurdering av smertens betydning 5 Atferd - Reflekser - Ekspressiv atferd - Unngåelsesatferd, passivitet

Smerte er et komplekst fenomen som involverer nevrologiske, fysiologiske og psykologiske komponenter Smerte er en privat og personlig opplevelse som KUN kan beskrives av den som opplever smerten Man opplever smerte forskjellig

Stress og aktivering Stress skiller seg i prinsippet ikke fra aktivering og kan oppfattes som et alarmsignal Ved vedvarende aktivering vil det kunne føre til patologi, spesielt hos genetisk disponerte personer

Hva er stress? En stressor er en påkjenning som utfordrer ressursene våre, kvalitativt eller kvantitativt. Stressor CNS Bakgrunns faktorer Stressrespons i kroppen Fra Innføring i med Atferdsfag Kap 8

Når individets forventning til utfordring, ”set verdien” SV, ikke stemmer med det som faktiske utfordring ”aktuell verdien” AV, får vi aktivering Aktivering = forventning til utfordring (SV) minus faktisk utfordring (AV) Aktivering: SV-AV>1 Problemløsning: de prosesser som eliminerer aktivering

Habituering Når man kognitivt kjenner igjen et bestemt stimulus, vil det ikke bli frigjort så mye transmittorsubstanser, forventnings- aktiveringen vil bli mindre, eller bortfaller SV= AV

Aktivering og prestasjon CNS aktivitet Prestasjoner Kroppens stress aktivering Søvn Avslappet Oppmerksom Opphisset Panikk

Biologiske reaksjoner på stress Vasodilatasjon av muskel atrierioler og koronare arterier Økt cardiac output, som fører til økt blodtrykk Økt blodgjennomstrømning i hjernen Mobilisering av sukker fra lever glycogen depoer Økt celle metabolisme Økt mottagelighet for ekstrasystoler og flimmer

Hvis vi utsetter et individ for for stor aktivering, vil individet arbeide for å redusere aktiviteten Hvis vi får for lite aktivering, vil vi arbeide for å bli aktivert

Hva med frykt? CNS aktivitet Prestasjoner Søvn Avslappet Oppmerksom Opphisset Panikk

Fryktdimensjoner Den sensoriske dimensjon Den affektive dimensjon - Det vi kjenner, vondt i magen, kvalm etc Den affektive dimensjon - Grad av ubehag - Emosjoner

Frykt dimensjoner Den kognitive dimensjon Atferd - Vurdering av fryktens betydning Atferd

5. Fysiologisk dimensjon Øye Hjerne og ryggmarg Spyttkjertler Sympatisk system aktiveres ved frykt Lunger Hjerte Magesekk Lever Tarm Binyrer Urinblære Kjønnsorganer Sympatiske ganglier Parasympatisk system motvirker fryktraksjonene

Smerte utløser stress og frykt Smerte setter i gang en stressrespons - reflekser - autonome reaksjoner - psykologisk: smertepersepsjon

Stress og frykt påvirker smerte Både akutt og kronisk stress påvirker smerte Langvarig og sterk stressaktivering kan bidra til å utløse og/eller vedlikeholde kroniske smerter (f. eks. fibromyalgi) Ved intens frykt kan det bli vanskelig å skille mellom ubehag og smerte

Tolkning av smerte Avhengig av pasientens: frykt forventning hva smerten betyr kontroll av smerte

Kommunikasjon om smerte Vanskelig for tannlegen å vurdere ”reell” smerte for pasienten Tannlegens egne erfaringer er viktige ”Smerteblindhet”

Smerteterskel Skille mellom vondt / ikke vondt - her er lite variasjon mellom individer

Smertetoleranse Sterkt påvirkelig av psykologiske faktorer forventninger hva man er vant til, bakgrunn for smerte

Smertemåling Terskel- og toleransemålinger Visuell-analoge skalaer (VAS) Beskrivende adjektiver (rangert) Psykofysiske målinger Fysiologiske målinger Smerterelatert atferd

VAS-skalaer Ingen smerte Verst tenkelige smerte Ikke ubehag Verst tenkelige ubehag

Smertebeskrivende adjektiver (0) Ingen smerte, (1) mild, (2) ubehagelig, (3) plagsom, (4) forferdelig, (5) uutholdelig Empiriske funn (Klepac et al., 1983): Rutinemessig tannbehandling: 1 Verste tannbehandling opplevet: 3 Tannuttrekning: 2

Smerte ved tannlegebesøk. Norsk befolkningsstudie (Vassend, 1993)

Hva påvirker smerteopplevelsen hos tannlegen Anatomi Tidligere erfaring - læring/betinging Stress/ frykt Muskelspenning Motivasjon- forventning Kontroll Oppmerksomhet Personlighet/ psykopatologi

Har ………gjort deg reddere for å gå til tannlege? (0-5) 1. Smertefulle opplevelser som barn 2. Føle seg hjelpeløs 3. Smertefulle opplevelser som ungdom 4. Negativ tannlegeatferd 5. Ikke bli tatt på alvor av tannlegen Ved oppsummering ser vi at de pasientene vi har spurt har hatt vurderer beskrevne årsaker som medvirkende til deres fobi. Det er interessant at også ganske mange pasienter som ikke er redde rapporterer de samme opplevelsene men at det har ikke påvirket deres forhold til tannbehandling på samme måte. smerter hos tannlegen som barn , følelsen av hjelpeløshet og smerteopplevelser som ungdom, negativ atferd hos tannlegen ble alle rapportert som frykt fremkallende opplevelser. Det kan være nyttig å merke seg at det å ikke bli tatt på alvor av tannlegen ble rapportert som 5. Mest frykt fremkallende opplevelse. Willumsen ,1999

Smerte STERK FRYKT IKKE FRYKT ETTER 3 MND FØR BEH RETT ETTER BEH (Kent, 1984)

Smertebehandling: Psykobiologiske prinsipper I Adekvat anestesi Unngå perifere nerveskader gjennom ”lege artis” praksis Unngå å trigge uheldige stressresponser

Smertebehandling: Psykobiologiske prinsipper II Empati, åpnende samtale, tillit Informasjon, re-tolkning, pos. forventning Kontrollteknikker Distraksjon Avspenning Hypnose (dissosiasjon)