Komorbide tilstander ved AD/HD Prosjektkoordinator Michael B. Lensing Sakkyndig Team Ullevål universitetssykehus HF michaelb.lensing@uus.no

Disposisjon Begrepsavklaring Diagnostisering Samsykelighet (Komorbiditet) Noen differensialdiagnoser Forløp/Prognose

Begrepsavklaring

Komorbiditet Bruke 1990 : ”forekomsten av mer enn en lidelse hos en person over en avgrenset tidsperiode” Mario Maj (2005) ”Bruken av begrepet ”komorbiditet” for å angi forekomst av to eller flere psykiatriske diagnoser kan være innkorrekt, i det det i de fleste tilfeller er uklart om den samtidige lidelsen er uttrykk for en avgrenset annen lidelse eller uttrykk for mangfoldige manifestasjoner av grunnlidelsen. I det bruken av unøyaktig språklig beskrivelse kan føre til unøyaktig tenkning, burde bruken av begrepet ”komorbiditet”, sannsynligvis unngåes.”

Diagnostisering

ADHD hos voksne Residual ADHD/Resthyperkinesi Må ha hatt tilstanden som barn, ofte skoleproblemer, sosiale problemer Må ha vedvarende problemer som voksen, ofte problemer med utdannelse, yrkesliv Må ikke ha en annen mer nærliggende årsak tidligere psykiatri, stoff/ alkohol. Må ha et rimelig karakteristisk sykdomsbilde.

DIAGNOSTIKK/UTREDNING Det finnes ingen spesifikke kriterier for voksne Diagnostisering baserer seg på vurdering av adferd over tid og i ulike situasjoner Det finnes ingen objektiv test som kan påvise ADHD, verken nevropsykologisk, nevrofysiologisk, nevroradiologisk (senest oppsummert i Zametkin, ADHD report okt 2005) eller molekylærgenetisk Diagnosen stilles etter nøyaktig anamnestisk intervju Barndomskriterier er avgjørende (komparent) ADHD er en deskriptiv diagnose

ADHD-lignende symptomer ved andre psykiske lidelser Oppmerksomhetssvikt forekommer ofte ved angstlidelser, affektive lidelser, personlighetsforstyrrelser Hyperaktivitet/rastløshet forekommer ofte ved bipolar lidelse & rusmisbruk Impulsivitet forekommer ved flere personlighetsforstyrrelser & bipolar lidelse Torgersen, 2005

Differensialdiagnostikk & bestemmelse av komorbiditet viktig fordi: Vurdere riktig medikamentell behandling Velge riktig tilleggsbehandling, for eksempel rusbehandling, depresjonsbehandling, angstbehandling Vurdere effekten og bivirkninger av behandlingen Torgersen, 2005

Viktig momenter i den diagnostiske vurdering Let ikke bare etter indikasjoner på ADHD Bruk tid på en grundig gjennomgang av diagnostiske kriterier for de mest aktuelle lidelsene Det er symptomene på ADHD som skal gi tydelig funksjonssvikt

Samsykelighet (Komorbiditet)

KOMORBIDITET ADHD forekommer ofte samtidig med annen lidelse. ADHD simplex (uten komorbiditet) og ADHD complex (med komorbiditet). (Finkel). De komorbide lidelsene som hyppigst ses samtidig med ADHD er: 1) Adferdsvansker. 2) Emosjonelle problemer. 3) Lærevansker.

KOMORBIDITET Rapporter om komorbiditet blant barn og unge varierer fra 40 – 80% ; Adferdsforstyrrelser, stemningslidelser, angst, lærevansker,persepsjonsdefekter, tic-forstyrrelser. Tilleggsproblematikk synes å komme med årene Rusmisbruk og personlighetsforstyrrelser.

Komorbiditet hos barn (Brown). ADHD Normalpop. ODD 45% 16% CD 25% 10% Dysthymi 70% 6% Angst Lærevansker Søvnvansker 50% Sosial fobi 32% 13% Rusmisbruk 30% 14%

Komorbid Atferdsforstyrrelse og rusmisbruk Longitudinelle studier av hvor hyppig forekommende ADHD og komorbid antisosial personlighetsforstyrrelse er hos voksne, har gitt forskjellige resultater; Weiss: 23% antisosialitet. Manuzza: 18% antisosialitet. Barkley: 21,5% antisosialitet. Økt stoff- og medikamentmisbruk. Blant stoffmisbrukere og personer med atferdsforstyrrelser er det opp til 50% som kan ha hatt ADHD.

Komorbide emosjonelle problemer Biederman og medarbeidere har undersøkt forekomsten av emosjonelle problemer blant voksne med ADHD. Har funnet bipolare forstyrrelser hos 5 – 10% og depressive forstyrrelser hos 17 – 31%. Forekomst av generell angst, panikklidelser og agorafobi hos 20 – 43%

Stoffmisbruk Blant stoffmisbrukere og personer med atferdsforstyrrelse er det opp til 50% som har hatt ADHD. Riggs P. Clinical approach to treatment of ADHD in adolescents with SUD and CD. JAACAP 1998; 37: 331- 2 Kan ADHD uten komorbiditer disponere for stoffmisbruk? Usikkert. Biederman, Wilens, Mick et al 1995 fant 40% oppfylt substance abuse (27% blant kontrollgruppen). Behandling med stimulanter beskytter mot senere stoffmisbruk. Biederman Pediatrics 1999.

ADHD hos voksne Voksne som har persisterende problemer forenlig med residual ADHD har høyere psykologisk symptombyrde enn normale kontroller målt med SCL- 90- R Mer somatisering, tvangstrekk, interpersonell sensitivitet, depresjon, fiendtlighet, angstproblematikk, paranoiditet og psykosetendens Murphy KR, Barkley RA, Bush T. Young adults with ADHD, subtype differences in comorbidity, educational and clinical history. J Nerv Ment Dis 2002; 190: 147- 57.

Komorbiditet (Murphy, 2002) ADHD C % ADHD I % Kontroll % Conduct Disorder 5 2,8 Alvorlig depresjon 13 8 3 Dysthymi 25 16 1,5 Angstforstyrrelse 8,3 5,6 ODD 45 19 Antisosial pers.f 6,7 Alkoholmisbruk 36,6 27 6 Cannabis 20 Spiseforstyrrelse Lærevansker 38 42

Noen differensialdiagnoser

Nevrologiske differensialdiagnoser Sirkulasjonsforstyrrelser. Sentvoksende ekspansive prosesser. Nevrodegenerative tilstander. Annen nevropsykiatri. Tourettes syndrom har ofte komorbid ADHD, 60 - 70 % Plizka, Carlson, Swanson 1999. ved ADHD har omkring 15% tic forstyrrelse på et tidspunkt i barndom, litt høyere enn i en normal befolkning.

Psykiatriske differensialdiagnoser Affektive lidelser (depresjon, mani, bipolare lidelser) Angstlidelser Personlighetsforstyrrelser (ustabil personlighetsforstyrrelse, antisosial personlighetsforstyrrelse) Autismespektrumforstyrrelser (Asperger syndrom)

ADHD versus depresjon Oppmerksomhetssvikt; hører ikke, glemmer, kommer ikke i gang med arbeidsoppgaver,er nedstemt. Hva er det som skiller fra depresjon? Stemningsleieforandringene er annerledes, både i amplitude og varighet. Tidspunkt for symptomdebut er tidligere. Personlighetstypen annerledes. Ikke totalt fravær av glede, ikke skyldfølelse, suicidtanker,vekttap eller døgnvariasjon.

ADHD versus mani Hyperaktivitet og rastløshet, kan være urolig og oppstemt. Hva er det som skiller fra mani? Mer oppspilthet enn eufori og mani. De oppstemte periodene er kortvarige og nesten alltid utløst av ytre årsaker, kan påvirkes av ytre hendelser. Bevart kontakt med virkeligheten, realitetsorientert uten maniske vrangforestillinger.

ADHD versus Bipolar lidelse Kan voksne med ADHD klinisk skilles fra dem med en bipolar lidelse? Winokur (1993) fant at minst 20% av voksne BP pasienter også hadde en komorbid ADHD tilstand Sachs (2000) antyder en forbindelse mellom tidlig debuterende BP og ADHD. Hypomani er et av kardinalsymptomene ved BP, men ikke ved ADHD. Wilens et al, 2003

ADHD vs ustabil personlighetsforstyrrelse Impulsivitet. Snakker mye, ustabilitet. Hva er det som skiller fra ustabil personlighetsforstyrrelse? Forskjell i symptomene, både kvalitativt og i intensitet. Impulsiviteten er mildere, intermitterende og situasjonsbetinget. Tankeløs og planløs, mer enn tvangsmessig drevet. Episodisk sinne, som regel fremprovosert av et bestemt stimulus. Ikke så ustabile, intense forhold til andre. Mindre grad av manipulering og suicidaltrusler.

Sosial mistilpasning Adferdsforstyrrelser, stoffproblematikk og kriminalitet ser ut til å opptre samlet hos ca en 1/3 av unge voksne som har et vedvarende ADHD syndrom. Kriminalitet er assosiert til adferdsforstyrrelse og stoffproblematikk, men trolig ikke til ADHD. Manuzza S. Klein RG. Long term prognosis in ADHD. Child and adolescent psychiatric clinics of north America 2000; 9: 711- 26. Anslått at 25 % av innsatte i fengsel kan ha ADHD

ADHD vs antisosial personlighetsforstyrrelse Impulsivitet; kan være normbrudd og rus. Hva er det som skiller fra antisosial personlighets-forstyrrelse? Ikke samme grusomhet eller ufølsomhet ovenfor andres følelser, ikke samme fysiske aggresjon. Har intet ønske om å bryte sosiale normer, men roter seg opp i vanskeligheter på en planløs måte. Mindre problemer med å etablere nære og forpliktende relasjoner.

ADHD & AS Er to selvstendige diagnoser som har mange fellestrekk, men også svært ulike karakteristika Rigiditet – hyperaktivitet skiller ofte tydeligst mellom tilstandene En gjennomgang av forskningsstudier viser at Ca 50% av alle med AS også har symptomer tilsvarende ADHD Ca 5% av alle med ADHD symptomer har trekk tilsvarende AS Mange flere har trekk fra begge diagnosene Ervik, 2005

Lærevansker Hyppig komorbid tilstand til ADHD, men må ikke nødvendigvis være ADHD 20-50 % av barn med ADHD kan ha vansker med lesing, skriving og /eller matematikk Lite undersøkt hos voksne

Psykisk utviklingshemming og ADHD Vanskelig å vurdere om pasienter med psykisk utviklingshemming fyller kriteriene for AD/HD Endelig diagnostisering skal vurderes av spesialisthelsetjenesten Pasienter med psykisk utviklingshemming kan være ekstra sårbare for bivirkninger av behandling med SSLM Langsom opptrapping, forsiktig & nøye observasjon av behandlende lege med tanke på eventuelle bivirkninger

Forløp/Prognose

Forløp og prognose Tre mulige utviklingsforløp (Cantwell): 30% Modnes til normal funksjon. 40% Hel eller delvis persistens av ADHD med psykiatriske og psykososiale tilleggsvansker. 30% Persistens av ADHD med alvorlig psykopatologi, antisosialitet og rusmisbruk.

Prognose ”Det å få diagnosen kan ha en kraftig terapeutisk effekt i seg selv. Dette må kombineres med god og omfattende informasjon både til pasienten og omgivelsene, slik at man kan begynne en aktiv prosess med å restrukturere sitt liv. Farmakoterapi kan være til hjelp i denne prosessen, men er ikke alltid nødvendig eller virksom.” (Hundevadt, 1996) ”Ved terapien handler det ikke bare om en forbedring av livskvaliteten, men også om livsmestring i seg selv. Det er av avgjørende betydning at pasienten selv erkjenner behovet for terapi, men også er fortrolig med at det gjennom terapien kan komme til fundamentale forandringer i relasjonen til viktige personer.” …I de fleste tilfeller kan en medikamentell behandling avsluttes etter en periode på mellom 1-3 år. ” (Ryffel-Rawak 2001)