Norsk allmennmedisin- tanker, visjoner og utfordringer Plakaten 7 teser EU kurs A 4.mars 2013 Anna Stavdal Spesialist i allmennmedisin, Bolteløkka legesenter Veileder i allmennmedisin Universitetslektor, UiO Visepresident i WONCA Europe Oppspill til kurset: Hvilket ideologisk grunnlag står vi på? Arbeidet mye med dette gjennom NSAM Blant annet gjennom arbeidet med Plakaten 7 teser for allmennmedisin Er fagideologi viktig? Er det noe man kan velge å forholde seg ? Kan være en ganske utbredt oppfatning at man kan velge det bort. Det er selvfølgelig ikke slik. I vårt virke formidler vi verdier i nærmest alle de små og store enkeltvalg vi foretar hver eneste arbeidsdag i hvert enkelt møte med pasientene. Vi forvalter verdier ikke bare av økonomisk art, men vi kler en samfunnsrolle som er tillagt så mye mer enn å kanalisere økonomiske midler. Så om vi er oss det bevisst eller ei; vi formidler verdier og bør ha en ideologi som grunnlag for det vi gjør. Vi er gitt et oppdrag, og må sikre at vi utfører det i tråd med bestillingen fra samfunnet, og om bestillingen er feil, må vi ha et tanke sette å bruke når vi skal korrigere kursen. Det er dette mitt foredrag skal dreie seg om. OBS_ fare- angst- tiltak Vitenskap-sant, Info- relevant. Klinikk- hensiktsmessig

Spørsmål 1: Hva er de tre største utfordringene for norsk allmennmedisin de neste ti årene?

Hippocrates (470-410 F.Kr) Helst helbrede. Ofte lindre. Alltid trøste. Men først og fremst: Aldri skade. Dette er oppdraget Formulert for 200 år siden. Siden den gang har leger i alle virksomheter gjort oppdraget om til praktisk handling. Å diskutere og pleie en ideolohi for legevirksmomheten er å operasjonalisere dette oppdraget. Det er enkelt formulert, men slett ikke enkelt å omgjøre til konsistent, praktisk handling.

1970 solidaritet likhet olje

”Tenkekomiteen” 1978 KOPF KONTINUERLIG Om morgendagens primærhelsetjeneste KOPF KONTINUERLIG OMFATTENDE PERSONLIG FORPLIKTENDE

1980-1990

To viktige reformer, 2001 og 2002 FELLES: Privatisering Lønnsomhet Allerede gått 5 år siden lansering- mye har skjedd To store privatiseringsreformer Lønnsomhet er et mål for god virksomhet i begge

2008 Allmennmedisin 2020 Økt antall spesialister Generasjonsskifte Retningslinjer Økt kontroll ”Samhandlingsreform” -økt satsing på primær-helsetjenesten

Legevekst i kommuner og sykehus ”Samhandlingsreformen”

New Public Management

New Public Management mer markedsorientering innenfor offentlig sektor vil lede til et mer kostnadseffektivt tilbud av offentlige goder uten at dette vil ha negative bieffekter på andre mål og vurderinger virkemidlene som har blitt benyttet for å sikre større samsvar mellom behov og ressursbruk i offentlig sektor er konkurranseutsetting, privatisering, internprissetting,stykkprisfinansiering.

Behandlingskjeden 2. linje 5-10 % sykehus 1.linje eller mer? 2-5 % 95 % Formulere oppdraget- inn i vår tid, - og inn i vår plass i behandlingskjeden Det store volumet bor i PHT Preger sykdomstilfang, epidemiologi,osv

”Hjernen og hånden” politikerne fastlegen Premissene Lover og forskrifter Politiske føringer Budsjetter Utøvende ”Blåresept” Trygdeytelser Tilleggsundersøkelser - f.eks lab, røntgen Henvisning til spesialisthelsetjenesten Attester En annen måte å plassere oss på: BLÅ rp 10-11 mrd Trygd: 100 mrd- 30-40 i sykepenger bare MR kne: fastlegen

Spørsmål 2: Hva trenger du for å møte disse utfordringene?

2000 FLO ? Rekrutteringssvikt Forvirring

En beskrivelse av faget allmennmedisin skal: Klargjøre legens ansvarsområder Fremme forsvarlig bruk av medisinsk teknologi og medikamenter Gi basis for innhold i grunn-, videre- og etterutdanning Skape realistiske forventninger til helsetjenesten Sikre faglig identitet og trygghet for legen I NSAM- starten på 2000, inngangen til FLO, pessimisme i PHT 30 år siden siste grunnleggende diskusjon om verdigrunnlag og ideologi. Tiden var inne. I et forsøk på å møte vår tid: Tabloid format, henvende seg til leger, pasienter, media, beslutningstakere og alle som har et grensesnitt til vår virksomhet. Pedagogisk for å stimulere til diskusjon. Gledelig stort bruksområde: lærebok, undervisning, retorikk, Vårt mål var: Slik ser den ut-

1: Hold lege/pasientforholdet i hevd ! Allmennmedisinens sentrum er lege/pasient-forholdet. Det viktigste er det personlige møtet og dialogen med pasienten over tid. Antitese: Styr samtalen! Utvikling av teknologi og pasientenses forventninger i samme takt- på sin plass å slå fast: Antitese: Enkelt , sier du- selvfølgelig. Finens det motkrefter?

Kontinuitet ” Et godt forhold til en fritt valgt primærlege, fortrinnsvis over flere år, er assosiert med bedre helsetjeneste, mer tilpasset helsetjeneste, bedre helse, Og mye lavere helsekostnader” Barbara Starfield: Put doctors where they count

2: Gjør det viktigste ! Allmennpraktikerens hovedoppgaver er diagnostikk og behandling.Legen er: fortolker av pasientens symptomer og plager; skiller ut de som har behandlingstrengende sykdom , og forskåner pasienten fra urettmessig å bli behandlet som syk veileder og lærer: hjelper pasienten til å forstå sin situasjon og hvordan den kan mestres eller lindres vitne og ledsager: følger pasienten og hans nærmeste gjennom sykdom og lidelse. Antitese: Ekspeder bestillingene ! Kombinasjonen av disse tre- det unike ved allmennlegens funksjons: Antitesen:

Eller: Ekspeder bestillingene? Attester Dokumentasjon Kvalitetssikring Og: «Jeg vil ha: en helsesjekk en henvisning til fysio, rtg., spesialist……» Andres forventninger Dokumentasjonsuhyret Kvalitetssikring-

Walk-in Clinic Aker Brygge har åpent når det passer våre kunder. Walk-in Clinic Aker Brygge yter allmenn legetjeneste til alle. Virksomheten er bygget opp omkring kundens behov. Det innebærer at vi fokuserer på servicen som ytes, og et av stikkordene for virksomheten er tilgjengelighet. Tilgjengelighet innebærer at: Walk-in Clinic Aker Brygge har åpent når det passer våre kunder. Walk-in Clinic Aker Brygge er lokalisert der hvor mennesker ferdes. Walk-in Clinic Aker Brygge gir deg legetjeneste når du trenger det - drop-in og timebestilling. Ansatte i Walk-in Clinic Aker Brygge er tilgjengelige som medmennesker såvel som profesjonelt helsepersonell. Gjør vi publikum en tjeneste når vi omskriver pasient til kunde, behandling til service og. Les høyt det første. Er legens rolle som skissert mulig å gjennomføre innefor en slik ideramme? Er vårt produkt et produkt som akn selges til hvem som helst når som helst eller er det noe mer?

krav= behov?

3: Gi mest til dem som har størst behov ! Forventningene til allmennmedisinen overstiger både ideelle og praktiske muligheter. Allmennlegen må organisere hverdagen slik at det blir rom for de pasienter som har størst behov for hjelp. Allmennlegen må også ta hensyn til behandlingskostnader; hvis flere behandlingsstrategier er like effektive, skal allmennlegen velge det billigste slik at ressurser som spares kan komme andre til gode. Antitese: Først til mølla får først malt! Prioritering!! I dagen- av tid Som øk. Forvalter Som verdileverandør

Prioritering- en privatsak? Forbrukerbevissthet Kunde eller pasient? Felles ansvar for prioritering?

Media- venn eller fiende? ”Tyranni frå fagforeningar, trustar og ei uansvarleg presse kan plage folk like mykje som politisk einevelde i si verste form.” Sir William Osler (1849-1919)

LOV OG RETT Fra «Et Dukkehjem» av Henrik Ibsen Sakfører KROGSTAD: »Lovene spør ikke om beveggrunne» NORA: »Da må det være noen meget dårlige love.» Sakfører KROGSTAD «Dårlige eller ikke, - fremlegger jeg dette papir i retten, så blir De dømt efter lovene.»

Helsepersonelloven: individperspektiv § 4. Forsvarlighet,(utdrag)        Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.        Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell.

Helsepersonelloven: fellesskapet § 6. Ressursbruk        Helsepersonell skal sørge for at helsehjelpen ikke påfører pasienter, helseinstitusjon, trygden eller andre unødvendig tidstap eller utgift.

4: Bruk ord som fremmer helsa! Allmennlegen skal gi pasienten tro på egen mestring av hverdag og helse. Allmennmedisinen skal utvikle et språk som begrenser fokus på risikotilstander og medisinbruk med liten nytteeffekt. Antitese: Let etter det sjeldne for sikkerhets skyld! Elisabeth

Selvevaluert helse Legens vurdering HELSE + syk De friske risikanter De syke MUPS

”sykdomsfråtsing” ”Disease mongering”: Gjøre vanlige plager om til helseproblemer Gjøre milde symptomer om til alvorlige Medikalisere livshendelser Gjøre risiko til sykdom BMJ 13.april 2002 “Selling sickness: The pharmaceutical industry and disease mongering”

Legen som helsepolitisk aktør varsler (whistleblower)

5: Sats på etterutdanning, forskning og fagutvikling! Fagtutøvelsen skal baseres på dokumentert viten, praktiske ferdigheter og erfaringsbasert kunnskap. Faget skal utvikle begreper som knytter sykdom og lidelse til relasjoner og gi en forståelse av hvordan livet setter spor i kroppen. Medisinsk etikk skal beskrive hvordan respekten for menneskets verdighet er en forutsetning for helbredelse. Antitese: La hver dag ha nok med sin egen plage!

6: Beskriv praksiserfaringene! Å forebygge sykdom og uhelse er ofte et spørsmål om å endre samfunnsforhold. Legen skal systematisere og dele sin kunnskap med forvaltning og politikere om sykdoms-og lidelsespanoramaet i sin populasjon. Antitese: Min praksis- min borg!

7: Ta ledelsen! Allmennlegen skal ta aktivt ansvar for å sikre god samhandling mellom aktørene i helse- og sosialtjenesten. Allmennlegen skal bidra til at spesialisttjenester prioriteres til dem som har størst behov. I samhandling med andre helsearbeidere må allmennlegen arbeide aktivt for at faglige ressurser utnyttes optimalt. Som leder av legekontoret må legen sørge for at medarbeiderne får utvikle faglig og personlig kompetanse.

October 23. 1980 The new medical-industrial complex AS Relman “The most important health-care development of the day is the recent, relatively unheralded rise of a huge new industry that supplies health-care services for profit,.. (proprietary hospitals and nursing homes, diagnostic laboratories, home-care and emergency-room services, hemodialysis, and a wide variety of other services profit…) This new "medical-industrial complex" may be more efficient than its nonprofit competition, but it creates the problems of overuse and fragmentation of services, overemphasis on technology, and "cream-skimming," and it may also exercise undue influence on national health policy. “

Provider-induced demand (PID) - “exists when the physician influences a patient’s demand for care that is not necessarily in the patient’s best interest. PID may be regarded as a type of manipulation: the patient is persuaded to demand health services that truly may not be needed”

Populisme Del I,- eller myntens forside: Fastlegen fortsatt på topp. Fastlegene har for femte år på rad de mest tilfredse brukerne blant ni utvalgte offentlige tjenester, viser årets undersøkelse fra Norsk Kundebarometer (Juni 2012).

Populisme Del II,-myntens bakside: Legelisten.no ble lansert i mai 2012. Målet er å gjøre det enklere for folk å finne en god fastlege. Én fast lege å forholde seg til er bra, iallfall så lenge man er fornøyd med den legen man har. Én fast lege er ikke så bra hvis man av en eller annen grunn ikke trives med den legen man har.

2013

” Valet er ditt, vegane ligg opne framfor deg: søk alltid dine eigne interesser, gjer eit heilag kall om til noko trivielt. Sjå på medmenneska dine som middel til å oppnå dine mål. Dersom det er rikdom du trår etter, vil du kanskje vinne den såleis. Men samstundes vil du ha fråskrive deg retten til ein edel arv. Du vil ha svike lækjaren sitt velfortente omdøme som menneskeven og du vil ha vraka dei beste tradisjonane til eit gamalt og ærverdig laug” Sir William Osler 1849-1919

Hva er dere mest uenig med meg i?