Hvordan og når kan privat spesialistpraksis være lønnsom Hvordan og når kan privat spesialistpraksis være lønnsom? Oppgitt tittel: Er vi stadig like effektive? Hva sier de siste sintef- rapportene om produktivitet i avtalepraksis nå? Professor John E. Berg PhD Spesialist i psykiatri og arbeidsmedisin, sosialøkonom

Dagens temaer: Aktiviteten i avtalepraksis Lønnsomhetsbegrepet i økonomien Må en virksomhet være lønnsom? Kostnad /utgift ?!? Principal - agent – teori Den kliniske frihet John E. Berg 2010

Aktivitetsdata, NPR 2008 Avtalespesialistene stod for 1/3 av poliklinisk somatisk virksomhet Avtalespesialistene stod for 1/4 av poliklinisk psykiatrisk virksomhet Fordelingen er slik: Øye står alene for ¼ av konsultasjonene ØNH 20% Hud 20% Gynekologi 10% Indremedisin 10% EN BETYDELIG AKTØR I HELSENORGE John E. Berg 2010

For mye eller for lite privat spesialistpraksis i Norge? Norge har lite reell privat praksis England har litt mer privatpraksis Tyskland har enda litt mer USA har i hovedsak et privat helsevesen, unntatt Medicare, Medicaid og Veteran Hospital-systemet Hva betyr dette? John E. Berg 2010

Det helprivate sykehuset i Abu Dhabi John E. Berg 2010

Marinehospitalet i Bombay inhs asvini John E. Berg 2010

Aktivitetsdata, forts. Regionale variasjoner (selvsagt) Høy forbruksrate i poliklinikk (Nord og Midt- Norge) gir lavere forbruksrate hos avtalespes. Lav forbruksrate i poliklinikk (Vest og Sør-Øst) gir høyere forbruksrate hos avtalespesialistene Det foreligger ikke data for psykiatrien før 2008 Antall konsultasjoner hos avtalespesialister sml med poliklinikkene I somatikken 1,8 konsultasjoner i snitt gjennom en behandlingsserie hos avtalesp. og 2,4 i snitt på poliklinikkene Psykiatrien er her også vanskelig å måle Behandlingsserien er her mye lenger John E. Berg 2010

Konsultasjoner per psykiater med 100% hjemmel John E. Berg 2010

Konsultasjoner per psykiater i 2008 med 100% driftshjemmel Figuren viser et snitt på = 959 konsultasjoner Snitt konsultasjoner per pasient per år = 13,2 Pasienter per spesialist = 72,8 Spredningen er ikke oppgitt i tabellen i SINTEF- rapporten Hva er tolkningen av disse tall? 959 / 200 arbeidsdager = 4,8 pas per dag John E. Berg 2010

Konsultasjoner per år i somatikken Øye = 3484 ØNH = 3790 Hud = 6326 Indremedisin = 2050 Store variasjoner mellom praksisene (SINTEF) Frekt gjettet tidsforbruk per pasient i snitt Øye = 16 minutter ØNH = 15 minutter Hud = 12 minutter Indremedisin = 30 minutter Psykiatri = 60 minutter John E. Berg 2010

Konklusjon: Ulikt antall konsultasjoner mellom spesialistene svarer helt til ulik tidsbruk for spesialitetene Hillside Hospital, New York (privat) John E. Berg 2010

Staten, og helseforetakene?, kan ikke Lønnsom for hvem? Den privatpraktiserende Pasientene Helseforetaket Fellesskapet Staten, og helseforetakene?, kan ikke Private kan gå konkurs John E. Berg 2010

Hvorfor lønnsomhet? Vi har bare en klode Gjelder i særlig grad enkeltpersoner og firmaer Aksjeloven gir økonomisk avlat Selv land kan nå komme på konkursens rand (Hellas, Spania og Italia) Mekanismen er redusert kredittverdighet Privatpraksis er intet unntak her Særlig de som driver uten driftsavtale finner raskt ut om de kan leve av praksisen Driftstilskuddet er en slags manna fra himmelen Lokalene kan gi en pekepinn om økonomien i praksisen John E. Berg 2010

Inngangspartiet til et privat sykehus i Kerala , India John E. Berg 2010

Hvorfor må helsevesenet være lønnsomt? Må helsevesenet være lønnsomt på en annen måte enn et OL-arrangement? Nasjonens ære har en høy pris Det er lett å bruke andres penger Anstendigheten til et samfunn Retten til å gå til grunne Ikke akseptert elendighet i Norge Sultne fattige Synlig åpenbar beruselse Unge single innvandrere John E. Berg 2010

Kostnad og/eller utgift ? Med KOSTNAD menes forbruket av produksjonsfaktorer over en bestemt periode Med UTGIFT menes anskaffelse av produksjonsfaktorer som resulterer i en betalingsforpliktelse. Anskaffelsen kan skje ved kontantkjøp eller kredittkjøp. I motsetning til kostnader oppstår utgifter på et bestemt tidspunkt Kjøper du en varebil er utgiften lik prisen på bilen Kostnaden er slitasjen på bilen El-varme og forbruksutstyr har for eksempel sammenfallende utgift og kostnad John E. Berg 2010

Måleproblemer for lønnsomhet og effektivitet Eksempel: Bruker Norge mer eller mindre enn andre land til helseformål? Direkte valutaomregning Big Mac metoden PPP = Purchasing Power Parity Hva er med i helsebegrepet fra land til land? Helsekostnad som andel av BNP John E. Berg 2010

Prinsipal - agentteori Helsevesenet som eksempel Staten/RHF=PRINSIPALEN Legen=AGENTEN Pasienten John E. Berg 2010

Prinsipal-agent-teori, forts. Prinsipalen belønner agenten for å utføre en oppgave Prinsipalen (RHF) har mål og preferanser som han ønsker realisert (får vi håpe) Agenten (legen) skal oppfylle prinsipalens ønsker Legen har også faglige preferanser som hun følger Prinsipalen kan sikre seg at ting gjøres ved Å kontrollere ved nokså detaljerte regler om hvilke medikamenter som kan brukes, spesifikasjon av oppgaver osv. Å stimulere eller oppmuntre agenten til å gjøre de riktige tingene Budsjettprosessene, huffoghuff John E. Berg 2010

Prinsipal-agent-teori, forts. Budsjettprosessen Prinsipalen har begrenset kunnskap om kostnadsforhold relatert til intensjonene Agenten kan melde om høyere kostnader enn de reelle Hvis prinsipalen fornemmer dette, kan han barbere budsjettene vært år med 3% Agentens ønske om økte bevilgninger kan begrunnes med: Innføring av nye metoder og teknologi Økte priser på innsatsfaktorer Mer ressurskrevende pasienter Uforutsette forhold John E. Berg 2010

Anbud på operasjoner og andre spesialist-tjenester En kollega sa i NRK 25.8 at anbudsrunder vil forringe kvaliteten på de tjenester som ytes Har han rett i det? Bruk prinsipal agent-teorien John E. Berg 2010

Den kliniske frihet En myte eller illusjon sett med økonomøyne Hva brukes den til? Friheten til å behandle slik man ønsker og med de midler som er nødvendige er begrenset av rammene til helsevesenet Du kan ikke meningsfylt fjerne to blindtarmer samtidig Medikamentvalg er avhengig av tilgjengelighet Norske leger har dog større frihet enn leger i andre land John E. Berg 2010

Den kliniske frihet for dere Mer en frihet fra Store systemers byråkrati Arbeidstidstyranni Kurstyranni kontroll Enn frihet til Å velge pasienter i større grad (relativ frihet) Å tjene mindre Jobbe mindre eller mer Å kunne bli overflødiggjort John E. Berg 2010

Innovasjon Privatpraksis som utgangspunkt for testing av nyvinninger? John E. Berg 2010

Innovasjon Innovasjoner er vårt samfunns viktigste forsvarsmekanisme for å kunne bevare velferdssamfunnet (økonom Erik Reinert) Institusjonene er bundet opp i systemer som ikke lar seg endre så lett, noe privatpraksis er i mindre grad Eksempler: Billeddiagnostikk til datamaskin Endringene i tannlegenes fyllingsmaterialer Gruppeterapi i psykiatrien Søvnapne – inngrep ”industriell” kataraktbehandling John E. Berg 2010

Hvordan kan man argumentere for lønnsomhet i privat praksis? Selvsagt må terapeuten få nok til smør og brød Samfunnet er interessert i at pasientene blir bedre Antakelse: da blir samfunnets utgifter lavere Pasienten bruker mindre av andre helsetjenester Pasienten lever lenger ?!? Likhetsprinsippet krever at alle kan få tilgang Får de det? John E. Berg 2010

SAMFUNNETS INVESTERING 1 Pasienten kommer etter behandlingen i jobb igjen Samfunnets kostnader er: 1 sykmelding for pasienten Variabel størrelse. Forkortelse av sykmeldingsperioden er en besparelse for samfunnet og bedriften 2 refusjonsandelen konstant 3 andel av driftstilskuddet Varierer med antall pasienter i praksisen John E. Berg 2010

. SAMFUNNETS INVESTERING 2 Pasienten kommer ikke i jobb igjen Samfunnets kostnader er: 1 sykmelding for pasienten Variabel størrelse. En senere permanent ytelse er en kostnad for samfunnet 2 refusjonsandelen konstant 3 andel av driftstilskuddet Varierer med antall pasienter i praksisen Skatt må hun likevel betale, så hun bidrar med trygdeandel John E. Berg 2010

Hvor kommer eventuell gevinst? Det er 3 parter: Pasienten Pas får det ”bedre”, blir kvitt sykdommen Legen Legen får et levebrød Samfunnet Kanskje lavere fremtidige kostnader til helsetjenester Kanskje økt skatteinngang John E. Berg 2010

Når kommer eventuell gevinst? Pasienten Samtidig med tilfriskning, raskt i kirurgi, øye, ønh og lignende Langsomt i psykiatrien (stort sett da) Legen Umiddelbart ved betaling fra pasient, NAV og kommune Samfunnet Uforutsigbart Gevinsten kommer ofte på et annet budsjett enn det som hadde utgiftene John E. Berg 2010

Hvordan er privatpraksis lønnsom? Småskalaeffektivitet Selektiv praksis Er effektivt Forfordeler Private kunne utnyttet sykehusfasiliteter utenom vanlig kontortid (fy, fy, fy) Kontroll av private er ikke vanskeligere enn av sykehus John E. Berg 2010

Har vi for mye eller for lite privat spesialistpraksis i Norge? Både ja og nei I dag har vi lite ”ekte privat praksis” Er det så mye som 2%? Den offentlige kontrollen er omfattende Hemmer den kliniske frihetsfølelsen Uthuler ”privat praksis” Advokat-tjenester er 95% privat. Hvorfor er ikke det noe problem? Bostedsstrukturen i Norge er en faktor som reduserer mulig effektivitet Internett og multimedia utnyttes for lite John E. Berg 2010