Identifisering av risikofoten IFID samling 2012 04.04.2017 Identifisering av risikofoten IFID samling 2012 Olaug Beathe Wiig

MÅL FOR ARBEIDET MED DIABETESFOTEN 04.04.2017 MÅL FOR ARBEIDET MED DIABETESFOTEN Overordnet mål: At personer med diabetes ikke skal få sitt liv forkortet eller sin livskvalitet redusert på grunn av sin sykdom Delmål: Styrke opplæring i egenomsorg Sørge for at alle personer med diabetes får undersøkt føttene sine minimum en gang pr. år Etablere gode rutiner for henvisning til spesialist / diabetesteam Etablering av diabetes fotteam, minimum ett i hvert fylke Diabetes er assosiert med opptil 34 ganger økt risiko for amputasjoner og det foretas årlig 800-1000 amputasjoner pga diabetes i Norge ( Helsedirektoratet- nasjonale kliniske retningslinjer). Fotsår er et økende problem over hele verden, og de fleste amputasjoner begynner med et sår. Mellom 15% og opp mot 25% av alle personer med diabetes vil kunne få et fotsår i løpet av livet. Undersøkelser fra andre land viser at økt satsing på diabetesomsorgen- spesielt med tanke på forebygging og behandling av fotproblemer fører til reduksjon i antall amputasjoner. FELLESERKLÆRING NDF, NFF, IFID, NOF, NOTF, NIFS, NSAM, NSF/FFD, NKKF, NORSK SELSKAP FOR ENDOKRINOLOGI: FOREBYGGING OG BEHANDLING AV DIABETESFOTEN. DIABETESFORUM 2005:4 Olaug Beathe Wiig

LEGEN SJEKKER FØTTENE… 04.04.2017 REALITET I NORGE… 236 pasienter undersøkt i forbindelse med øyebunns-fotografering 33 % type-I, 67 % type-II-diabetes Screening med Semmes-Weinstein monofilament positiv i 30,1% LEGEN SJEKKER FØTTENE… V/ HVER LEGEBESØK 1,3% MER ENN X 1 / ÅR 11,0% X 1 / ÅR 9,7% NÅR PASIENTEN BER OM DET 31,6% ALDRI 46,5% Helseundersøkelsen i Nord- Trøndelag 1995-97 viste at vel 1/3 av de spurte ikke hadde fått føttene undersøkt av helsepersonell. UNDERSØKELSE FRA LISTER SYKEHUS HF, 2000 Olaug Beathe Wiig

RISIKOFAKTORER Tidligere fotsår. Hyperglykemi Røyking Nevropati 04.04.2017 RISIKOFAKTORER Tidligere fotsår. Hyperglykemi Røyking Nevropati Perifer karsykdom Fotdeformiteter Nedsatt syn Lang varighet av diabetes. Høy alder Aleneboende Mental reduksjon Leddproblemer I forebygging av fotproblemer er det vesentlig å identifisere hvem som er i risikogruppen. Følgende faktorer er presentert som risiko og bør kartlegges. God blodsukkerregulering fra diabetesdebut er en forutsetning for å forebygge eller forsinke utviklingen av komplikasjoner. Perifer nevropati og / eller iskemi er de alvorligste risikofaktorene- i kombinasjon med utvikling av infeksjon. Kroppshøyde og mannlig kjønn synes å være risikofaktor. Olaug Beathe Wiig

04.04.2017 RISIKOVURDERING Type 1 diabetikere undersøkes etter 5 års varighet, mens type 2 diabetikere undersøkes ved diagnosetidspunktet. Olaug Beathe Wiig

UNDERSØKELSE Sykehistorie Nevropati Perifer sirkulasjon Hud Ben/ledd 04.04.2017 UNDERSØKELSE Sykehistorie Nevropati Perifer sirkulasjon Hud Ben/ledd Fottøy Olaug Beathe Wiig

UNDERSØKELSE 1: Sykehistorie: Tidligere sår / amputasjoner 04.04.2017 UNDERSØKELSE 1: Sykehistorie: Tidligere sår / amputasjoner Tidligere opplæring Olaug Beathe Wiig

OPPLÆRING PASIENT Daglig fotinspeksjon, bruk speil. 04.04.2017 OPPLÆRING PASIENT Daglig fotinspeksjon, bruk speil. Sjekk skoene daglig. Regelmessig fotvask., mål vanntemperatur ved fotbad. Ikke gå barbeint. Hudpleie (karbamidkrem, fettrik krem). Neglestell. Skift sokker daglig. Blodsukkerkontroll. Ernæring. Daglig mosjon. Røykeslutt. Ikke bruk av varmeflasker ved sensorisk nevropati Tegn på fotsopp. Kontakt lege når det oppdages noe galt med føttene. Det forebyggende arbeidet er viktig. Allerede ved debut må det legges vekt på å lære personer med diabetes å ta vare på føttene sine. Generelle råd om god fothygiene og anbefalinger om bruk av gode sko må inngå i basisprogrammet for undervisning av voksne personer. Nord-Trøndelag undersøkelsen (1995-97) viste at vel halvparten av de spurte personene med diabetes undersøkte føttene sine selv. Anbefaler skriftlig informasjonsmateriell om riktig fotstell. (Faktaark. Diabetesforbundet.) Olaug Beathe Wiig

04.04.2017 Vi spør om symptomer som: prikking, stikking, brenning, smerter, nummenhet, ustødig gange, kramper og « tretthet» i beina. Vi finner nedsatt sensibilitetssans når vi vurderer trykksans med Semmes Weinsteins monofilament 10g. Tre ulike former for nevropati som har ulike negative konsekvenser for føttene. Sensorisk: Nedsatt følelse for temperatur, trykk og smerte. Følelsen av å gå på puter. Motorisk: Nedsatt leddsans og bevegelighet. Vi spør om personen med diabetes kan legge håndflatene mot hverandre ( bønnetegn). Hvis stivhet i hendene er det også mest sannsynlig stivhet i foten. Endrede trykkforhold som vil føre til hyperkeratose/ sår på trykkpunktene. Autonom: Forstyrrelser i arterienes autoregulasjonsmekanismer og arteiovenøs shunting. Ødemet som da oppstår gir redusert oksygenering av vevet. En slik fot mister mye varme og huden blir uttørket og sprukken – noe som igjen vil kunne føre til inngangsport for bakterier. Et nevropatisk sår utvikler seg som oftest på trykkpunktene under føttene pga endret vektfordeling. Sårene kan være vanskelige å oppdage, da de starter under hard hud på trykkpunktene. Etter en stund observeres små svarte/ røde prikker i den harde huden ( tegn på kapillærskade/ blødninger), og et hulrom med serøs væske dannes innunder huden. Dette fører til at den harde huden blir bløt, slik at det lettere skjer en invasjon av mikroorganismer som kan føre til en infeksjon. Såret kan se lite og uskyldig ut, men er som regel dypt, ikke sjelden inn til beinet. Charcotfot: Relativt sjelden, men alvorlig tilstand hvor tidlig diagnostikk og avlastning er viktig. Klinikken er som regel en plutselig forandring av den normale skjelettstrukturen ( særlig mediale fotbue) med endret belastningsmønster og sekundære trykksår ved manglende avlastning. Akutte symptomer: Hevelse, rubor og varme. Olaug Beathe Wiig

UNDERSØKELSE 2: Nevropati Symptomer som: 04.04.2017 UNDERSØKELSE 2: Nevropati Symptomer som: prikking, stikking, brenning, smerter, nummenhet, ustødig gange, kramper og ”tretthet” i beina og erektil dysfunksjon. Funn som: nedsatt sensibilitet og vibrasjonssans redusert smertesans ved stikk nedsatt ankelrefleks Vurdering av nevropati Trykksans : Semmes-Weinstein monofilament 10g. Vibrasjonssans : Stemmegaffel 128 Hz Berøringssans : Bomullsdott på fotrygg Reflekser : Akillesrefleks Diagnosen stilles ved ett symptom og ett bilateralt patologisk funn eller to bilaterale patologiske funn. Man bør utelukke andre tilstander som skiveprolaps, alkohol-/løsemiddelskade, vitamin B6-eller B12 mangel og annen demyeliniserende nervesykdom. Erektil dysfunksjon er også et symptom. Vibrasjonssansen måles på stortærnes grunnfalang. Hvis pas ikke kjenner vibrasjon i stortå, undersøk mediale malleol og tuberositas tibia ( festet for patellarsenen). Olaug Beathe Wiig

Hvordan bruke monofilament 04.04.2017 Hvordan bruke monofilament Plasser personen i en komfortabel sitte- eller liggestilling Vis personen filamentet, test det på hånden. Be personen om å lukke øynene. Be om ”ja” hvis dette kjennes. Ikke spør ”Kjenner du dette” eller lignende. Beveg filamentet rolig mot huden til det bøyer seg. Ta det så bort. Unngå å hoppe omkring. Tilfeldig rekkefølge. Gå fram og tilbake flere ganger dersom du ikke får ”ja”. Punkter som skal testes: se tegning Unngå hard hud (callus) Undersøk begge føtter Patologisk monofilament hvis dårligere enn 8/8. Trykket mot huden skal ikke vare mer enn 2 sekunder. Monofilamentet plasseres i 90 graders vinkel. Press det langsomt inntil det er bøyd i 1cm. Hold i 1-2 sekund og slipp presset over 1-2 sekund inntil monofilamentet er rett. 33 Olaug Beathe Wiig

UNDERSØKELSE 3: Perifer sirkulasjon Claudicatio Hvilesmerter 04.04.2017 UNDERSØKELSE 3: Perifer sirkulasjon Claudicatio Hvilesmerter Manglende fotpuls ( ADP og ATP) Misfarging av fot Forsinket kapillærfylling Vi spør om symptomer som : smerter ved gange og i hvile ( claudicatio intermittens). Smertene kan komme seint i forløpet pga nevropatien. Foten er kald, dårlig eller ingen følbar puls, hårløs og sårene er ofte smertefulle. Sårene oppstår som regel langs fotens rand, spesielt distalt på tær og hæler eller under neglene. Den vanligste årsak er trykk fra for trange sko. Mål puls på fotrygg( ADP), puls bak mediale malleol( ATP), mål AAI/ doppler/ tåtrykk. AAI mellom 0,9 og 1,1 er normal. Henvise til karkir. vurdering hvis AAI er <0,9. Kritisk iskemi hvis AAI <0,5. AAI>1,2 indikerer mediasclerose. Angiografi er gullstandard for diagnostisering av karforandringer. Faktorer som røyking, hypertensjon og hyperlipidemi kan forverre de sirkulatoriske forholdene. Olaug Beathe Wiig

04.04.2017 ISKEMI Huden er spent, blank og hårløs. Hårsekkene er avhengige av næring for å kunne produsere hår. Her ser en også feilstillinger som for eksempel hallux og at tærne ligger over hverandre. Olaug Beathe Wiig

04.04.2017 Microangiopati kan ikke anses som en utløsende årsak når det gjelder diabetiske fotsår. Mediasklerose er mer perifer og multisegmentell hos diabetikere. Olaug Beathe Wiig

RISIKOVURDERING 3-5 min. PULSSTATUS NEVROPATI-SCREENING DEFORMITETER 04.04.2017 RISIKOVURDERING PULSSTATUS 3-5 min. NEVROPATI-SCREENING DEFORMITETER Olaug Beathe Wiig

04.04.2017 Olaug Beathe Wiig

SKOTØY Skoen skal tilpasses foten, ikke motsatt 04.04.2017 SKOTØY Skoen skal tilpasses foten, ikke motsatt Innsiden 1-2 cm lenger enn selve foten Indre bredde lik bredden av foten ved grunnleddene Kjøpes best midt på dagen Ikke for høye hæler Skal ha lisser eller borrelås Personen med diabetes skal ha flere par gode sko BILDE: ELI LILLY AS Olaug Beathe Wiig

RISIKOVURDERING LAV RISIKO MODERAT RISIKO HØY RISIKO SÅR 04.04.2017 RISIKOVURDERING TIDL. SÅR ELLER AMP. ELLER ISCHEMI + NEVROPATI HYPERKERATOSE + RISIKOFAKTOR SENSORISK NEVROPATI ELLER ISCHEMI INTAKT BESYTTELSES- SENSIBILITET AKTUELT FOTSÅR LAV RISIKO MODERAT RISIKO HØY RISIKO SÅR STELLER NEGLENE SELV ETTER OPPLÆRING TRENGER IKKE Å GÅ TIL FOTTERAPEUT FOTUNDERSØKELSE X 1 / ÅR AV LEGE SKAL TIL FOTTERAPEUT HVER 4.-12. UKE (STELL AV NEGLER, BEHANDLING AV HARD HUD) SKAL TIL FOTTERAPEUT MED FORDYPNING INNEN DIABETESFOT ELLER TIL DIABETESFOTTEAM SKOTØY AV ORTOP. VERKSTED DIABETESFOTTEAM Olaug Beathe Wiig