Det sømløse helsevesenet – Erfaringer fra Trondheim Kommunaldirektør Tor Åm, 7. februar 2007

Utfordringer for helse-Norge Økende press på tjenestetilbud Nye brukergrupper med store behov Betydelig økning i antall eldre Økende forventninger !!!!! Rekruttering Synkende andel yrkesaktive – økt konkurranse om arbeidskraften Nye arbeidstakere med nye behov – frihet og fleksibilitet Økende krav til effektivitet Vi må lete etter nye måter å gjøre jobben på!

Når er samhandling ekstra viktig I overgangssituasjoner Frisk 2. linje 1. linje Syk Når tilbudene er gjensidig avhengig av hverandre 2. line 1. linje Når vi skal yte tjenester samtidig 2. linje 1. linje

Helhetlige tilbud krever samarbeid Holdninger er ikke nok - samarbeid må organiseres Inngå en samarbeidsavtale Skap felles arena for dialog Avklar hvem som snakker med hvem Planlegg hvordan uenighet skal håndteres Lag en felles plan for hvordan problemene skal løses Felles målsetting, utfordringer og strategier Bygg et samlet, helhetlig tjenestetilbud med tydelige ansvarsfordeling Politisk nivå må forpliktes!

Organisering for samarbeid Interne, kommunale tjenester Eksterne tjenester Forvaltningskontor; Mottak Vurdering Koordinering Vedtak om tjenester Forpliktende samarbeidsavtaler Somatikk, psykiatri, politi, fengsel, frivillige lag og organisasjoner, den norske kirke, Nav-organisasjonen, ……

Organisering av helse- og velferdstjenestene Rådmannen v/ kommunaldirektør for helse- og velferd Matproduksjon Fysioterapi Ergoterapi Dagtilbud Legetjenester & smittevern Sykehjem Voksenopplæring Døgnrehabilitering Oppfølging Hjemmetjenester Arbeid og kompetanse Forvaltningskontor

Samhandling krever felles språk Diagnoser sier lite om hvilke tjenester en bruker har behov for Diagnose er derfor lite egnet som ”språk” for samhandling Trondheim kommune & funksjonsvurdering av brukerne Funksjonsvurderinger danner basis for vedtak om tjenester Hjemmetjenestens budsjett fordeles ut fra funksjonsnivå/ pleietyngde Vi starter nå opp med tilsvarende budsjettfordeling på sykehjem Funksjonsvurderinger gjøres i liten grad på sykehuset 100 epikriser på personer > 75 år fra ortopedisk, cardiologisk og lungeavdeling; ikke funksjonsvurderinger på noen av pasientene fra cardiolisk- eller lungeavdeling! Sammen med sykehuset har vi nå utviklet et felles funksjonsvurderingsskjema basert på IPLOS-variabler Pasientene blir vurdert før innleggelse og før utskriving Etter de 100 første pasientene vil det bli gjort en analyse for å se på mulige gevinster i samhandlingen Erfaring så langt; Funksjonsvurderinger letter dialogen om utskrivingsklare pasienter

Hva registrerer vi mht funksjon 17 ADL-variabler vurderes Kognitiv funksjon Fysisk funksjon Hver variabel blir vurdert på en skala fra 1- 5 Ingen problem Noe problem (klarer selv, men ikke så bra som før) Middels problem (klarer noe selv, men må ha personbistand til resten) Store problem (klarer noe selv, men må ha bistandsperson til stede hele tiden) Klarer ikke (utfører ikke noe selv)

Eksempler på tiltak for bedre samhandling Praksiskonsulentordning Kartlegging av innleggelser og utskrivinger Kommunal uttakskoordinator på sykehuset Base for 12 ansatte fra forvaltning på sykehuset - gjør alle vurderinger av behov for kommunale tjenester Kommunale innsatsteam for overgangs-situasjoner Prosjekt utskrivingsklare Psykiatrisk ambulant rehabiliteringsteam Ambulant kommunalt team for personer med psykiske lidelser Slagbehandlingskjeden Fall poliklinikk + fall-team i kommunen Hukommelsespoliklinikk + tiltakskjede for demens i kommunen Intermediæravdelingen Nær dialog og felles planlegging

Bedre kontroll på innleggelser ”Ny” mottagelse Bakvakt tilgjengelig for råd Observasjons-senger Tilbud om poliklinisk vurdering på kort varsel Tilbud om ambulante team på kort varsel Øyeblikkelig hjelp Fastlege Legevakt

Vegen ut av sykehus - behandlingskjeder med dokumentert effekt Målgrupper Tiltak Resultat Slagpasienter Kronisk lungesyke Hjertepasienter Hofteopererte Geriatriske pasienter Tidlig mobilisering Tidlig utskriving Vante omgivelser Tverrfaglig og multimetodisk Pasient- og pårørende- opplæring Kompetanse fra 2. linjen deltar Redusert dødelighet Færre reinnleggelser Mindre hjelp i hjemmet Bedre funksjonsnivå Bedre livskvalitet

Plan for eldreomsorgen i Trondheim fram mot 2015 Alle eldre som har behov for bistand til å mestre egen hverdag, skal få nødvendig behandling samt helse- og omsorgstjenester av høy faglig kvalitet Hjemme- tjenester Helse- og velferdssentra Helsehus Legge til rette for mestring og livskvalitet

Øya helsehus

Har TKs erfaringer overføringsverdi til små og store kommuner i N-Trøndelag? Tjenester som krever geografisk nærhet, oversikt og kontinuitet organisereres lokalt Spesialiserte tjenester kan med fordel organiseres byomfattende og evt interkommunalt Samhandlingen mellom 1. og 2. linje må sikres gjennom avtaler, faste møteplasser og felles ”språk” Bygg behandlingskjeder på tvers av 1. og 2. Linje

Tre råd på vegen Takk for oppmerksomheten! 1. Ta vare på egen helse 2. Dyrk familie og venner 3. Planlegg hvordan du vil bo Takk for oppmerksomheten!