Psykoselidelser og fastleger Hva er viktig? Jan Ivar Røssberg

Hva skal vi se etter? Hvordan komme tidlig til? Hva SKAL de få av behandling? Hvordan går det med personer med en psykoselidelse?

Take home message 1. Hvorfor komme tidlig til? - Tidlig intervensjon 2. Hva må man se etter? - Psykiske symptomer 3. Hvordan følge opp? - hovedvekt på morbiditet og mortalitet. 4. Hva bør de få av behandling? - Kunnskapsbasert behandling for pasienter med en psykoselidelse

Hvorfor tidlig intervensjon ved psykoser?

To problemområder Det tar for lang tid før en person med en psykoselidelse kommer til behandling Hedmark/Oppland: 1-2 år Forsinket henvisning til behandling fra primærhelsetjenesten fordi psykose ikke oppdages og henvises til spesialisthelsetjenesten Forsinket oppstart av behandling fordi psykoser ikke oppdages i spesialisthelsetjenesten

”Pathways to care” Psykosepasienter har som regel vært i kontakt med hjelpeapparatet (også psykisk helsevern) for psykiske vansker før psykosen. ”Report on early detection & intervention for young people at risk of psychosis” 2008

Hva med? Hvor lang forsinkelse til virksom behandling er vi (samfunnet) villig til å akseptere når en ungdom får kreft? Hvor lang forsinkelse til virksom behandling er vi (samfunnet) villig til å akseptere når en ungdom får psykose?

Bakgrunn Det er en tydelig sammenheng mellom tid fra symptomstart til behandlingstart – “varigheten av ubehandlet psykose” - og forløp og behandlingsutfall ved psykose.

TIPS prosjektet

TIPS prosjektet

Hovedspørsmål i TIPS prosjektet: Er det mulig å redusere Varigheten av Ubehandlet Psykose (VUP) gjennom et tidligoppdagingsprogram? Vil en reduksjon i VUP følges av forskjeller i behandlingsforløp som kan forklares gjennom denne reduksjonen?

Hvordan gikk det? Fra baseline til 10 år

Er VUP i tidlig-oppdagings området (TO+) kortere enn i området uten tidlig-oppdaging (TO-)?. Klar reduksjon i VUP* *Melle et al: Reducing the duration of untreated first-episode psychosis. Arch Gen Psychiatry. 2004;61:143-50. P=0.003, MWU

Suicidalitet ved første kontakt: Melle I et al. Early detection reduces suicide rates in first episode psychosis. Am J Psych 2006. 163:800-4. ** p<0,001 linear-by-linear ass.

2 års oppfølgingen

Konklusjon: Fortsatt bedre effekt på negative, kognitive og depressive symptomer. Videre hadde de som kom fra tidlig intervensjonsområdet bedre sosial funksjon.

Long-Term Follow-up of the Early Detection in Psychosis study TIPS: effects on 10- year outcome Wenche ten Velden Hegelstad ,Tor K Larsen ,Bjørn Auestad ,Julie Evensen ,Ulrik Haahr ,Inge Joa, Jan O Johannesen , Johannes Langeveld, Ingrid Melle, Stein Opjordsmoen ,Jan Ivar Rossberg ,Per Vaglum, ,Svein Friis, Thomas McGlashan Flere av pasientene var “recovered” i tidlig intervensjonsområdene. Skjevt frafall; flere av de “friske” hadde droppet ut i tidlig intervensjonsområdene og flere av de “dårlige” i kontrollområdene.

Remisjon og recovery 46.6 52.5 1.3 12 31 2.5 % Kontroll Tidlig oppdagelse Odds ratio Remisjon 46.6 52.5 1.3 Recovery 12 31 2.5

Bøtt, and this is a big bøtt

Er tidlig intervensjon lønnsomt?

Nasjonale retningslinjer for psykosebehandling

Hvorfor tidlig intervensjon Fokus på tre aspekter (Take home message I) Etikk Prognose. Kostnadsbesparende

Hvordan identifisere pasientene så tidlig som mulig? TIPS Sør-Øst

Stigmatisering av psykiske lidelser, spesielt psykotiske lidelser som schizofreni

FASER: Funksjon PREMORBID PRODROM AKTIV Forløp

Risikofasen – når noe ikke er som det skal være! TIPS Sør-Øst Regionalt kompetansesenter for tidlig intervensjon ved psykose Risikofasen – når noe ikke er som det skal være! Ofte fluktuerende, men progressive symptomer; Endringer i affekt; angst, depresjon, irritabilitet Endringer i kognitiv funksjon; vansker med konsentrasjon og hukommelse Endringer i tankeinnhold; opptatthet av nye ideer med uvanlig innhold, tankekjør, tankestopp, mistenksomhet Fysiske endringer; søvnvansker og tap av energi Sosial tilbaketrekking og vansker med sosiale relasjoner Subjektiv opplevelse av endring – endret selv Endrete sanseopplevelser Nevrotiske symptomer Angst, rastløshet, sinne, irritabilitet 2. Humør-relaterte symptomer depresjon, anhedoni, skyld, suicidale tanker, humørendringer 3. Endringer ”i det å ville noe” apati, tap av ”drive”, kjedsomhet, tap av interesse, tretthet, redusert energi 4. Kognitive endringer konsentrasjonsvansker, dagdrømming, tankeblokkering, redusert evne til abstraksjon Fysiske symptomer somatiske plager, vektreduksjon, dårlig appetitt, søvnvansker, mistenksomhet, endret selvopplevelse Andre symptomer tvangstanker/atferd, dissosiasjon, øket interpersonlig sensitivitet Atferdsmessige endringer endring i rollefunksjonen, sosial tilbaketrekking, impulsivitet, underlig atferd, aggressiv atferd Psykosenære symptomer perseptuelle forstyrrelser TIPS Sør-Øst

Symptomer «Normalitet eller patologi» Hallusinasjoner Vrangforestillinger Negative symptomer Affektive Symptomer Brian Charnley

Psykoedukasjon på symptomer Hva er en psykose? Hva hjelper?

Hallusinasjoner

Vrangforestillinger

Epidemiologi 30-40% ukentlige paranoide tanker om negative kommentarer om dem som blir sirkulert. 10-20% korte paranoide antagelser som ikke blir iherdig fastholdt men som har forårsaket stress. 3.3% av den generelle populasjonen utviklet paranoide vrangforestillinger I løpet av en 18 mnd. periode.

Suspicious Minds “Folk snakker om meg” “Det de sa på TV/radio nå kunne gjelde meg” “Jeg hadde noe å gjøre med den ulykken” “Den politibilen venter på meg” “ Den lappen som sirkulerte på kontoret handler mest om meg”

Hva er ”normale” ideer? > 50 %  Tankeoverføring > 50 %  Forutsi fremtidige hendelser > 25 %  Gjenferd og overnaturlige fenomener 25 %  Reinkarnasjon 23 %  Horoskoper 21 %  Djevelen

Hvordan går det med de? Psykotiske symptomer 30% : Friske 10 % Kroniske Stor mellomgruppe med varierende forløp

Morbiditet og mortalitet Pasienter med en psykotisk lidelse dør 9-15 år før normalbefolkningen De dør av selvmord, diabetes, hjerte-kar lidelser, kreft og infeksjoner  Vi må identifisere de som er i risikosonen og behandle de!

Sammenligning med andre alvorlige sykdommer Tapte livsår: cancer Tapte livsår: Hjertesykdommer

Suicidalrisiko: % I Norge 5-6 %

Pasienter med en psykose har økt risiko for å dø av:

Viktige behandlingselementer for pasienter med en psykose

Behandlingselementer Medikamenter Psykoterapi Familiearbeid Habilitering/Rehabilitering

Medikamentell behandling av pasienter med en førstegangspsykose

Medikamentell behandling ”Nil nocere” betyr ”aldri skade” og er legekunstens grunnregel som sier at dersom legen er i tvil om en behandling er gunstig eller ugunstig for en pasient, så skal han velge å la være å gi behandlingen. Muligens skader vi noen pasienter med diagnosen psykose ved å gi dem medikamentell antipsykotisk behandling (Ivar Aursnes, Dagbladet 2007)

Medikamentell behandling Det er mulig at Aursnes føler et etisk ansvar for å informere om bivirkninger ved denne type medisiner. Men han har også et moralsk ansvar når det gjelder å reflektere over at hans skribentvirksomhet er egnet til å skremme vettet av både pasienter og pårørende (Stein Erik Ulvund, Dagbladet, 2007)

Medikamentell behandling I min praksis har jeg mangfoldige eksempler på folk som har blitt ødelagt av nevroleptika, medikamenter med forferdelige og svært ødeleggende virkninger og bivirkninger. Kort oppsummert vil jeg bekrefte påstanden om at den opprinnelige lidelsen er som småtteri å regne mot medisineringens ødeleggelse av liv.. (Reidun Ueland Aftenposten, 2008)

Medikamentell behandling Å beskrive nevroleptika som forferdelige og med svært ødeleggende virkninger og bivirkninger, er en grotesk overdrivelse… For dem som er interessert i hvordan schizofrene kunne ha det før vi fikk nevroleptika, vil jeg anbefale å lese Edvard Hoems hjerteskjærende skildring i Mors og fars historie av sin schizofrene onkel, som på 1930 tallet henslepte sine dager i dypeste invaliditet (Odd Lingjærde, 2008)

Anbefalinger ved medikamentell behandling hos pasienter med en FEP Spesielle hensyn til dosering og bivirkninger Starte på laveste dose 2. generasjon antipsykotika Sakte opptitrering, første etter tidligst 2 uker Forventet effekt innen 4-6 uker Sikre at man prøver adekvat dosering i tilstrekkelig lang tid før man skifter preparat Mer sensitive til bivirkninger Tilbakeholden med depot ved FEP (NICE, APA, Australia) Ingen større forskjell mellom 1. og 2. generasjon antipsykotika, men klart mer extrapyramidale bivirkninger med 1 gen. OBS metabolsk syndrom Til tross for få artikeler i de nevnte reviewer, er antipsykotika et viktig aspekt ved disse lidelsene. Det er mange studier som viser effekt, selv om de ikke er store nok til å komme med. Hovedfunnene i disse artiklene er stort sett at 1 og 2 generasjons AP har stor sett den samme effekten på symptomer, men 1 generasjons AP har klart øket effekt for en del bivirkninger som ser ut til å redusere compliance. Dette kom blant annet frem i EUFEST studien som undersøkte disse faktorene blant pasienter med tidlig psykose. Spesielle hensyn til dosering og bivirkninger Starte på laveste dose Sakte opptitrering, første etter tidligst 2 uker Forventet effekt innen 4-6 uker Sekundære symptomer (NICE, APA, Australia, kommende norske guidelines)

Medisiner ved psykoser forts.. Akutt: 75 % bedret etter 6 uker Forebyggende mot nye psykoser: 65% tilbakefall for de som ikke bruker medisin første året 20% tilbakefall for de som bruker medisin første året Langtids effekt Reduserer tilbakefall med en faktor på 3-4

Medisiner ved psykoser forts… familieseminar TIPSUS/Lien 24042004 Medisiner ved psykoser forts… Anbefalt behandling i dag: Minimum 2 års behandling ved første gangspsykose Minimum 5 års behandling ved tilbakefall psykose - Hva er det

Kasus

Medikamenter: Kan ha en stor effekt Zyprexa (Ingen effekt) Abilify (Ingen effekt) Seroquel (Ingen effekt) Leponex (Effekt)

Kognitiv atferdsterapi

Hva er kognitiv atferdsterapi ved psykoser?

Retningslinjer KAT bør være tilgjengelig som behandlingsform for alle pasienter med schizofreni. Spesielt bør KAT tilbys pasienter som opplever persisterende psykotiske symptomer.

Kasus

Problemliste (Hva er det som plager pasienter med en psykose?)

Hvordan kan en terapi se ut for denne pasienten?

Viktige aspekter Allianse/relasjon Psykoedukasjon/Normalisering Sosialisering til Kognitiv atferdsterapi Problemliste Intervensjonen

Hvordan tanker og følelser henger sammen… Venter på en ny date. Han er ikke kommet når det har gått 15 minutter.... Hva farer gjennom hodet ditt da og hvordan føler du deg....?

Hvordan tanker og følelser henger sammen……. Hendelse Tanke Følelse Venter på din nye date som nå er 15 minutter for sen. Han har sviktet meg Sint/ydmyket Jeg er på feil sted Engstelig Han har funnet noen bedre Trist Hva om han er blitt utsatt for en ulykke Redd/engstelig

Hvordan tanker og følelser henger sammen…….

Kognitive feiltolkninger, som er vanlige ved psykoser Hoppe til konklusjonen Tankelesning Emosjonell resonering

Sokratisk utspørring (Veiledet oppdagelse) Hva taler for og i mot Hva er konsekvensene av en slik måte å tenke på? Hva ville være en annen mulighet? Hva beviser det motsatte? Hva ville være en mer konstruktiv måte å tenke på? Er tankene nødvendigvis sanne? Er de farlige? Kan vi kontrollere tankene?

Sokratiske spørsmål Hva er evidensen for det? Hva er fordelene med å tenke sånn Hvor mange har sagt til deg at det er sånn du er? Vil du noen gang kunne få svar på disse spørsmålene? Ville du stolt på svarene du hadde fått?

Pasientene har også en familie

Familiemedlemmers ønsker/forventninger til hjelpeapparatet Ønsker å forstå: informasjon Ønsker å bidra med hjelp til hovedpersonen ; bli tatt på alvor Ønsker lett tilgang; fast kontaktperson Ønsker å møte andre i samme situasjon; sosial støtte Ønsker hjelp til å lette egne belastninger: egenomsorg

Familier som ikke får hjelp til å forstå lidelsen Utvikler kritikk,sinne og anklager, følelsesmessig overinvolvering overfor sitt familiemedlem; et feilplassert engasjement Samhandling preget av dette engasjement øker sannsynligheten for tilbakefall og reinnleggelse

Familiearbeid Mer enn 50 studier har vist en gunstig effekt av familiearbeid Dette er dokumentert i: Mange meta analyser Cochrane oppsummeringer Kliniske retningslinjer

Familiearbeid Studiene har vist at: Reduserer tilbakefall Bedrer sosial fungering Reduserer antall og lengden på sykehusinnleggelser Øker samarbeid om medikamenter Reduserer stress blant pårørende

Psykoedukativt familiearbeid   Alliansefase Work shop Møtene Møteplan Minst tre separate møter med pasient og familie-medlemmer. Før møtene starter og etter 1 år. 90 min hver andre uke. Pasienter og familie sammen. 15 (5) min sosialisering 20 (10) min Go-round 5 (5) min Velge problem 45 (20) min Problemløsning 5 (5) min Sosialisering      

Må tilpasses fasen og behovet til pasienten Josefinesgt DPS 230911 Må tilpasses fasen og behovet til pasienten I stedet for en tidligere tendens til å patologisere familiene har det i de senere årene utviklet strategier som har fremmet et samarbeide med pasientenes omsorgspersoner og nære familiemedlemmer. Fokus har vært på å hente ut og støtte familiemedlemmers styrke og ressurser. Denne utviklingen er også reflektert i de nasjonale og internasjonale retningslinjer for behandling av mentale lidelser nå man skal involvere og utvikle et samarbeid med familiemedlemmer. Min og mange andres erfaring i forhold formidling av grunner for ikke å starte et samarbeid med familiene, er at man ikke vet hva mans skal snakke med dem om. En annen grunn kan være at det er engstelse for ikke å kunne komme i en dialog. Men familiemedlemmer rapporterer at de oppleverer seg snytt når de blir innkalt til samtaler og kun blir spurt om anamnestiske opplysninger. En australsk undersøkelse dokumenterer at familiene ranket mer samtaler med profesjonelle som sitt høyeste ønske.(Biegel,Song & Sharon, 1995)Det er også påvist at – som tidligere nevnt, er en manglende engasjement og kommunikasjon; utvikling av allianse med familiemedlemmer ført opp som grunn til drop out fra familieintervensjoner(Leavy et al 1997, Smith & Birchwood 1990). Familiemedlemmer ønsker informasjon, undervisning om mestringsferdigheter og informasjon om hvordan man takler kriser.(Hatfield 1983). Konfidensialitet: konfidensial /ikke konfidensial informasjon. Behovs-spesifikk tempo og innhold. Introdusering: roller, formål med familietilbudet. Normalisere familiens reaksjoner, oppfordre til å snakke om egne erfaringer. Genogram for å få oversikt over familiens nettverk; hvem kontakter familien når noe er v vanskelig. Oversikt over familien; barn; behov for sikkerhet, behov for økonomisk hjelp AFjell

oppmerksomheten! Takk for “Reasonable people adapt themselves to the world. Unreasonable people attempt to adapt the world to themselves. All progress, therefore, depends on unreasonable people.” George Bernard Shaw