SUSH-Møte 29 april 2010 – Kompetansesenter i smittevern Helse Nord RHF NOIS - Kvalitetssikring og bruk av egne data Finn Egil Skjeldestad Avd. for smittevern Folkehelseinstituttet

NOIS - Kvalitetssikring av data - nødvendig for: NOIS - Kvalitetssikring av data - nødvendig for: 1) Tilbakerapportering – kvalitet på tjenesten 2) Bruke data lokalt – potensiale for forbedring

Kvalitetssikring av data på sykehus og i NOIS Hvorfor kvalitetssikre data i NOIS? For å kunne stole på data! Mål for kvalitet på behandlingen - trygg behandling Til beste for pasientene Gir gode tilbakemeldinger til behandler/avdeling Gir trygghet til sykehuseier – sikre prosedyrer Viktig for samfunnet - gode likeverdige trygge helsetj.

Kvalitetssikring av data på sykehus og i NOIS Hvem er opptatt av NOIS-data? Pasientene? Sykehuseier? Avdelingen? Utøvere av behandlingen? HOD/HDir ansvarlig for nasjonalt helsetilbud og kvalitet politiske vedtak om lik rett til likeverdige helsetilbud av høy kvalitet

Oppdragsdokument Helse- og omsorgsdepartementets oppdragsdokumenter til de regionale helseforetakene har to formål: Det blir stilt styringskrav til de regionale helseforetakene Midlene i Stortingets budsjettvedtak blir formelt stilt til deres disposisjon Oppdragsdokumentene sendes normalt ut en gang i året. Oppdragsdokumenter 2010 Oppdragsdokument 2010 Helse Nord RHF Oppdragsdokument Helse Midt-Norge RHF Oppdragsdokument Helse Sør-Øst Oppdragsdokument til Helse Vest RHF

5.5.8 Smittevern Nasjonal strategi for forebygging av infeksjoner i helsetjenesten og antibiotikaresistens (2008-2012) legger føringene for de regionale helseforetakenes og helseforetakenes arbeid med smittevern Forskning på og overvåkning av sykehusinfeksjoner og antibiotikabruk er et spesielt innsatsområde i oppfølgingen av strategien i 2010 De regionale helseforetakene må ha god oversikt over hva som rapporteres til regionale/nasjonale registre prevalensundersøkelser, antall inngrep som overvåkes prospektivt (insidens) i de ulike foretak om data leveres databehandler innen fristen hvordan data tilbakeføres til å kvalitetssikre tjenesten i det enkelte helseforetak. I denne sammenhengen har de regionale helseforetakene ansvar for å legge til rette for teknisk og personellmessige forhold for overvåkning, og helseforetakene ansvaret for å levere kvalitetssikret materiale og kvalitetssikring i egen virksomhet

• RHF skal sørge for at det er tilstrekkelige ressurser til Oppdragsdokumentet fortsetter: Oppgave for 2010: • RHF skal sørge for at det er tilstrekkelige ressurser til å 1) rapportere og 2) kvalitetssikre at data blir brukt til evaluere klinisk praksis i enheter som rapporterer til NOIS-systemet Alle foretak, hvor det utføres to eller flere inngrep som inngår i NOIS skal rapportere minst to prosedyrer til NOIS- systemet innenfor 1) fastsatte tidsfrister og med 2) kvalitetssikrede data

Kvalitetssikring av data på sykehus og i NOIS Internt på sykehuset – alle ledd – hvordan synliggjøre ansvar? Internt i NOIS – kompletthet i variabler/konsistens Tilbakemeldinger fra NOIS til ansvarlig enhet – opprettinger – sirkulær ansvarsskjede Ekstern kvalitetssikring Hva som rapporteres til NOIS sammenlignes mot hva som rapporteres til NPR (koronar by-pass, keisersnitt, hofteleddsopr., kolecystektomi, kolonkirugi) MFR (keisersnitt) NRL/HBRR (hofteleddsoperasjoner)

Intern kvalitetssikring på sykehuset: Hvem har ansvaret for å legge inn data hvor ? Total ansvar for dataregistreringskjeden? Samhandling mellom aktørene lokalt? Background data: Date of admission Date of surgery Date of discharge Age Gender ICD-10 Nomesco-kode Peroperative data Duration of surgery ASA-score Wound contamination class Endo-/laparoscopic surgery Antibiotic prophylaxis Elective/emergency surgery Outcome variables: Infection status, type and date at discharge Infection status, type and date during post-discharge follow-up period Readmission/-operation due to infection Death (of any cause) Date of follow-up

Intern kvalitetssikring på sykehuset: Hvem har ansvar for å legge inn data - hvor? Systems DIPS, WebPort, HEMIT Modules Personell PAS Adm. personell Surgery Planner Secretaries/nurses/MDs??? Manually* Secretaries/MDs. at the wards Variables Background Surgery related Outcomes Date of admission Duration of surgery Infection Date of surgery ASA-score Status, type at time for disch. Date of discharge Endo-/laparoscopic surgery Status, type at time for FU Elective/emergency surgery Status re-admission* Age Antibiotic prophylaxis Status reop. due to infect.* Gender Wound contamination class Death (any cause)* In hospital? ICD-10/Nomesco Date of follow-up?

Kvalitetssikring av data på sykehus og i NOIS Internt på sykehuset – alle ledd – hvordan synliggjøre ansvar? Internt i NOIS – kompletthet i variabler/konsistens Tilbakemeldinger fra NOIS til ansvarlig enhet – opprettinger – sirkulær ansvarsskjede Ekstern kvalitetssikring Hva som rapporteres til NOIS sammenlignes mot hva som rapporteres til NPR (koronar by-pass, keisersnitt, hofteleddsopr., kolecystektomi, kolonkirugi) MFR (keisersnitt) NRL/HBRR (hofteleddsoperasjoner)

Gode helseregistre - Bedre helse Forslag til strategi- og handlingsplan Forprosjektet Nasjonalt helseregisterprosjekt Overvåkingsdagene 2010-04-12 Camilla Stoltenberg Folkehelseinstituttet

Gode helseregistre – bedre helse Gode helseregistre Helseregistrene skal være operative og gi løpende oppdatert, nyttig og sikker kunnskap til pasienter, helsearbeidere, ledere i helsetjenestene og befolkningen generelt Bedre helse Kunnskapen skal brukes til forbedring av kvaliteten på pasientbehandling og helsetjenester, følge med på helsetilstanden i befolkningen, forebygging og forskning Norges helseregistre skal være blant de beste og sikreste i verden. De er et vesentlig virkemiddel for å nå helse- og omsorgspolitiske mål.

Betydelig overlapp Behandlings registre

Sentrale helseregistre Juridisk definisjon Etablert av den sentrale helseforvaltningen for å ivareta landsomfattende funksjoner Landsdekkende – Meldeplikt Lovhjemmel i helseregisterloven § 8 Først og fremst et juridisk begrep Formål: helseovervåking, kvalitetsforbedring, forskning, behandling, administrasjon, styring Ingen sentrale registre er basert på samtykke i dag

Sentrale helseregistre §8 Fra Ansvar 1. Dødsårsaksregisteret 1925/1951 FHI 2. Medisinsk fødselsregister 1967 3. Register for svangerskapsavbrudd (avidentifisert) 1979/2007 4. Meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS) 5. Tuberkuloseregisteret 1977 6. System for vaksinasjonskontroll (SYSVAK) 1998 7. Norsk overvåkingssystem for antibiotikaresistens hos mikrober (NORM) (anonymisert) 2003 8. Norsk overvåkingssystem for infeksjoner i sykehustjenesten (NOIS) (anonymisert) 2005 9. Reseptbasert legemiddelregister (pseudonymt) 2004 10. Kreftregisteret 1952 Helse Sør-Øst 11. Norsk pasientregister (NPR, personidentifis.) 2007 Helsedir 12. Informasjonssystem for pleie og omsorgssektoren (IPLOS) (pseudonymt) 13. eResept 2008 14. Forsvarets helseregister Forsvarsdep

Ekstern kvalitetssikring av data fra sykehus til NOIS Status formalia kobling NOIS til andre helseregistre (31/3) Sam-arbeid Protokoll REK DT Inst. behandling hos reg. part. Når operativt NPR Ikke relev. JA Godkj Avventer DT* Innen september 2010 MFR Godkjent NRL Etablert Til vurd.* NKKR Litt etablert På vent CRR Ikke forsøkt NEI

NOIS – kobling av data mot andre helseregistre Ekstern kvalitetssikring av data fra sykehus til NOIS NOIS – kobling av data mot andre helseregistre A: Kvalitetssikre data i NOIS mot data i andre helseregist. 1) Kompletthet / nøyaktighet av data B: Utvide data i NOIS med data fra andre helseregistre 2) Studere risikofaktorer for SSI C: 3) (A og B) – vurdere behovet for et personidentifisert NOIS

Samme sykehus som i NOIS Ekstern kvalitetssikring av data fra sykehus til NOIS mot data i andre helseregistre Kompletthet – hvor mange registreres i NOIS ifht NPR/MFR/NRL For kompletthet - data på gruppenivå – samme variabler i begge registre NOIS (begrenser) For eks. MFR (gullstandard) Register (NOIS=1) Register (MFR=2) Sykehus ID Samme sykehus som i NOIS År 2005 til 2009 Måned Sept-Okt-Nov Nomesco kode Samme kode Kjønn Som registrert Fødselsår

Ekstern kvalitetssikring av data fra sykehus til NOIS mot data i andre helseregistre Kompletthet – hvor mange registreres i NOIS ifht NPR/MFR/NRL For kompletthet (2008) - data på gruppenivå tilstrekkelig - Datamatrise Reg. no Register Sykehus ID År Måned Nomesco code Kjønn Fødsels-år 1 187444 2005 9 Keisersnitt 1950 2 1949 3 1966 ….1952 1959 10001 10002 1947 10003 1968 ..12124 NOIS 2008 MFR 2008 N=1952 N=2124 Kompletthet: 1952/2124=92%

Kompletthet for antall opererte for keisersnitt i NOIS mot MFR Sykehus 2005 2006 2007 2008 % Kristiansund sykehus 100,0 95,2 St. Olavs Hospital 100,9 104,5 99,3 Orkdal sykehus Levanger sykehus 89,2 94,6 87,2 Namsos sykehus 83,3 78,9 HS Sandnessjøen 54,5 115,4 HS Rana NS Bodø 52,6 41,0 NS Lofoten NS Vesterålen 108,3 81,8 UNN Narvik 77,8 UNN Harstad (ikke rapportert) UNN Tromsø 65.7 HF Hammerfest 93,8 111,1 96,2 HF Kirkenes 84,6 80,0 122,2

For eks. MFR (gullstandard) Ekstern kvalitetssikring av data fra sykehus til NOIS mot data i andre helseregistre Kompletthet – hvor mange registreres i NOIS ifht MFR etter måned og over år Data på gruppenivå – samme variabler i begge registre NOIS (begrenser) For eks. MFR (gullstandard) Register (NOIS=1) Register (MFR=2) Sykehus ID Samme sykehus År 2007-2008 Måned Sept-Okt-Nov Nomesco kode Samme kode Kjønn Som registrert Fødselsår Måned NOIS N=36 MFR N=77 Kom- pletthet (%) Sept 7 17 41 Okt 20 34 59 Nov 9 26 35 Over år 36 77 47

For eks. MFR (gullstandard) Ekstern kvalitetssikring av data fra sykehus til NOIS mot data i andre helseregistre Kompletthet – hvor mange registreres i NOIS ifht MFR ifht type inngrep (% akutt) Data på gruppenivå – samme variabler i begge registre NOIS (begrenser) For eks. MFR (gullstandard) Register (NOIS=1) Register (MFR=2) Sykehus ID Samme sykehus År 2007- 2008 Måned Sept-Okt-Nov Nomesco kode Samme kode Kjønn Som registrert Fødselsår Andel akutte NOIS N=36 (%) MFR N=77 Kom- pletthet (%) Akutt-07 65 76 38 Akutt-08 69 74 45 Over år 67 75 41

Kompletthet – hvor mange registreres i NOIS ifht NPR/MFR/NRL Ekstern kvalitetssikring av data fra sykehus til NOIS mot data i andre helseregistre Kompletthet – hvor mange registreres i NOIS ifht NPR/MFR/NRL For kompletthet - data på individnivå - Datamatrise Fødsels-no. Nois-sh Nois-dato Nois-NC MFR-sh MFR-dato MFR-NC 23015840778 187444 20050910 CS 11057044111 05058431777 20050912 20051012 29118041111 20051011 Ikke rapportert til NOIS

For endepunktsregistrering – kun data på individnivå - Datamatrise Ekstern kvalitetssikring av data fra sykehus til NOIS mot data i andre helseregistre ”Endepunktsregistrering” - Re-innleggelser i NOIS mot re-innleggelser i NPR - Årsaker re-innleggelser; infeksjoner av alle re-innl. For endepunktsregistrering – kun data på individnivå - Datamatrise Fødsels-no. Nois-sh Nois-dato Nois-NC NPR-sh NPR-dato NPR-NC Nois-re-innl NPR-re-innl 23015840778 187444 20050910 CS Nei 11057044111 Ikke evaluerbar i kompletthet Ja 05058431777 20050912 20051012 29118041111 20051011 Endepunktsvariabel: Kompletthet og nøyaktighet Hvordan er rutiner for registrering av re-innleggelser i NOIS? Hvem legger inn data hvor?

Nøyaktighet av data i NOIS ifht samme variabel i NPR/MFR/NRL Ekstern kvalitetssikring av data fra sykehus til NOIS mot data i andre helseregistre Nøyaktighet av data i NOIS ifht samme variabel i NPR/MFR/NRL Kun data på individnivå - Datamatrise Fødsels-no. Nois-sh Nois-dato Nois-NC NPR-sh NPR-dato NPR-NC 23015840778 187444 20050910 CS 11057044111 Ikke evaluerbar i ”nøyaktighet” 05058431777 20050912 20051012 29118041111 20051011 NOIS- inngr MFR-inngr A E Variabler som: type inngrep: akutt/elektiv Hvordan er rutiner for registrering av type inngrep i NOIS? Hvem legger inn data?

Ekstern kvalitetssikring av data fra sykehus til NOIS mot data i andre helseregistre 1) Nøyaktighet for dato – hvordan registreres variabelen i NOIS ifht NPR/MFR/NRL Nøyaktighet – kun data på individnivå - Datamatrise Fødsels-no. Nois-sh Nois-dato Nois-NC MFR-sh MFR-dato MFR-NC 23015840778 187444 20050910 CS 11057044111 05058431777 20050912 20051012 29118041111 20051011 Ikke rapportert til NOIS Hvilken dato er riktig?

SUSH-Møte 29 april 2010 – Kompetansesenter i smittevern Helse Nord RHF NOIS - Kvalitetssikring og bruk av egne data

Bruker egne data – kvartalsvis? kontinuerlig? NOIS – bruk av egne data Bruker egne data – kvartalsvis? kontinuerlig? Bruker egne data i et regionalt perspektiv – innenfor RHF? Bruker egne data som rapportert fra NOIS NOIS sender rapport som e-mail til smittevernkontaktene NOIS sender formell rapport til sykehusadministrasjonen (Dir. HF) Hvordan bruker dere egne data mot avdelingene? Som oversendelse? Som informasjon til kontaktlege/andre leger? Gjennomgang med avdelingen på Morgenmøte Avdelingsmøte

Nye rapporter fra FHI fra 2010 NOIS – bruk av egne data Nye rapporter fra FHI fra 2010 Til smittevernkontaktene – rapport på e-mail Direkte til avdelingene som rapporterer Til sykehusadministrasjonen for de ulike inngrepene Ny mal for rapportering

Antall leverte inngrep per år (ant sykehus)

30 dagers PDS Mer enn 90 % er fullstendig oppfulgt Fortsett det gode arbeidet! >80 % av infeksjonene oppdages etter utskrivelse

Insidens - eget sykehus vs. nasjonalt nivå Søyler: Årets insidensandel for de ulike inngrep for et tilfeldig sykehus med konfidensintervaller. Dette tilfeldig valgte sykehuset har levert alle 5 inngrep i 2008. Prikker: Kummulativ insidensandel for hele landet (grønn) og for sykehuset (oransje). Eksempel keisersnitt (søyle nummer to): Insidensandel for dette sykehuset i 2008 var 5,5% (med 95% konfidensintervall gitt). Kummultiv insidens for dette sykehuset er illustrert med oransje prikk= cirka 8%. Kummulativ nasjonal insidens for keisersnitt for årene 2006-2008 var i underkant av 8%, altså ligger dette sykehuset grovt sagt, godt ann. Ser annerledes ut for bypass som dette året har en høy forekomst av infeksjoner (5 % grønn prikk) sammenlignet med de siste årene samlet sett.

Hva skal man gjøre med denne utviklingen? Bypass - Hva kan man gjøre: Sjekke datakvalitet? Audit alle infeksjoner? Større intervensjoner? Søyler: Årets insidensandel for de ulike inngrep for et tilfeldig sykehus med konfidensintervaller. Dette tilfeldig valgte sykehuset har levert alle 5 inngrep i 2008. Prikker: Kummulativ insidensandel for hele landet (grønn) og for sykehuset (oransje). Eksempel keisersnitt (søyle nummer to): Insidensandel for dette sykehuset i 2008 var 5,5% (med 95% konfidensintervall gitt). Kummultiv insidens for dette sykehuset er illustrert med oransje prikk= cirka 8%. Kummulativ nasjonal insidens for keisersnitt for årene 2006-2008 var i underkant av 8%, altså ligger dette sykehuset grovt sagt, godt ann. Ser annerledes ut for bypass som dette året har en høy forekomst av infeksjoner (5 % grønn prikk) sammenlignet med de siste årene samlet sett.

Bruk av NOIS-data lokalt i sykehuset Overvåkingsdagen Folkehelseinstituttet 2010 04 12 Mette Walberg, Smittevernavdelingen, Vestre Viken HF

Statistisk prosesskontroll (SPC) Filosofi, strategi og sett av metoder for forbedring av systemer, prosesser eller resultater SPC benyttes for å sikre at prosesser er under statistisk kontroll Dataene løses opp i tidsserier

Vanlig forklaring på dårlig produksjon: Manglende etterlevelse Behov for nye prosedyrer Kanskje var det slik på SAB også?

Arbeidsgruppe Prosjekteier Avdelingssjef KK Prosjektleder Ass. avdelingssjef KK Prosjektmedlemmer Føde-/Barselpost Ass.lege KK Overlege KK Sekretær KK Anestesi/intensiv Operasjonsavd. Smittevernseksjonen

Diverse verktøy Brainstorming Flytskjema Fiskebensdiagram Sjekkliste Gullstandard: Vi brukte Cochrane

Mål Problem Team Verktøy Planlegge intervensjon Gjennomføre SPC NOIS sectio Under nasjonalt nivå Ooops…. Arbeidsgruppe Diverse Sjekkliste

Sjekkliste – kobling av ansvar/myndighet Operasjonsstua hudvask, lufttørringstid, tørketid håndvask og sprit, håndhygiene anestesipersonell, tilgang på sprit i operasjonsinngang, lukking av dører, trafikk/antall tilskuere, påkledning av jordmor, bandasje, sterilt håndkle Barsel/jordmor håndhygiene pasient/pårørende, diverse tiltak rundt bandasjer og bandasjeskift, utreisesamtalen, sykehusklær, preoperativ vask/dusj hjemme, palpasjon av abdomen, uterusmassasje, håndhygiene jordmor, CTG-registrering/stetoskop, rent sengetøy, hårklipping, barbering, nettingtruser Lege håndhygiene lege, doble hansker, uterusmassasje, operasjonsteknikk (knute ute), valg av tråd, telefoner, antibiotika

Fra sjekkliste til tiltak Ansvarsområde Problemområde Tiltak Operasjons-avdelingen Påkledning Jordmor steril operasjonsfrakk Håndhygiene Fokus på etter-levelse av prosedyrer Antiseptikk Preoperativ hudvask, luftørres min 3 min Bandasje Ny bandasjetype

Fra sjekkliste til tiltak Ansvarsområde Problemområde Tiltak Leger Operasjonsteknikk Undervisning om optimal teknikk Suturmateriale Skifte til monofil intracutan suturtråd

Mål Problem Team Verktøy Planlegge intervensjon Gjennomføre SPC NOIS sectio Under nasjonalt nivå Ooops…. Arbeidsgruppe Diverse Sjekkliste Gjennomføring av sjekkliste Resultater

Intern kvalitetssikring på sykehuset: Kan vi stole på data ? Total ansvar for dataregistreringskjeden? Samhandling mellom aktørene lokalt? Background data: Date of admission Date of surgery Date of discharge Age Gender ICD-10 Nomesco-kode Peroperative data Duration of surgery ASA-score Wound contamination class Endo-/laparoscopic surgery Antibiotic prophylaxis Elective/emergency surgery Outcome variables: Infection status, type and date at discharge Infection status, type and date during post-discharge follow-up period Readmission/-operation due to infection Death (of any cause) Date of follow-up

Kvalitetssikring – trygge helsetilbud Kvalitet i alle ledd Antall rapporterte (ekstern) Komplett oppfølgningstid (intern) Komplett utfylling av ”target” variabler (intern/ekstern) Insidens SSI – trygge tjenester Hvis ikke – audit/intervensjon (SPC eller andre) PASIENT TILFREDSHET GODT ARBEIDSMILJØ/GODE PROSEDYRER/ HØY FAGLIG STANDARD