Motivasjonell tilnærming (MT) til spiseforstyrrelser KariAnne R. Vrabel Psykolog / PhD-stipendiat

Olympisk utfor analogien

Teknikk ”Hold albuene inn, bøy knærne, krum ryggen, stram kinnene” vs. Tilnærming / holdning / følelse ”Vær som en stålkule”

Vel, jeg spiser ikke kjøtt av etiske grunner og jeg spiser ikke smør fordi det ikke er bra for helsen, og jeg bruker ikke vegetabilsk olje fordi jeg ikke liker den slimete konsistensen, og jeg spiser ikke sukker fordi det er jeg allergisk mot og jeg kan ikke spise mye av gangen fordi jeg hater å føle meg stappa og jeg trener to timer hver dag fordi det tar vekk spenninger og ikke vet jeg hvordan jeg gikk ned 15 kilo. Det bare skjedde.

Om endring av SF Lang sykdomsvarighet En historie med repeterte behandlingsforsøk Lav interesse i egen bedring Ambivalens - spesielt om egen bedring Ego-synton symptomatologi Frykt for tap av følelse av mestring / tap av identitet / benekting

Som et resultat…... Høy drop-out (49 % drop-out fra CBT. Halmi et al., 2000) Høy tilbakefallsprosent (30-42 % tilbakefall, Pike et al., 2000) >50% blir friske

En 17 år gammel jente - Sara - blir brakt til deg av sine foreldre En 17 år gammel jente - Sara - blir brakt til deg av sine foreldre. De er veldig bekymret for hennes nylige store vekttap. De forteller at Sara hopper over de fleste måltider og spiser bare små mengder mat. Hennes foreldre forteller at hver gang de forsøker å få henne til å spise ender det opp med en stor krangel. SPØRSMÅL: Hvis du var hennes terapeut, hva tror du Sara ville syntes var MINST hjelpsomt/nyttig?

Tora forteller at spiseforstyrrelsen ødelegger livet hennes og at hun vil gjøre hva som helst for å bli bedre. Selv om hun er enig i en behandlingsplan for å bedre spisingen fortsetter hun å gå ned i vekt. SPØRSMÅL: Hvis du var hennes terapeut, hva tror du Tora ville syntes var MINST hjelpsomt/nyttig?

Teoretisk grunnlag Transteoretisk modell for endring Motivasjonell intervju Relasjonelle modeller

Transteoretisk modell for endring Prochaska & DiClemente 1983 Precontemplation (føroverveielse) Contemplation (overveielse) Action (handling) Maintenance (opprettholdelse)

Precontemplation S.f. oppleves ikke som noe problem og ønsker ingen endring ”Hvilket problem?”

Contemplation S.f. oppleves som et problem og tenker seriøst på dette, eller ønsker å endre det. ”Kanskje jeg har et problem?”

Action Arbeides aktivt for å redusere problemet ”Her kommer jeg”

Maintenance Arbeides aktivt for å opprettholde de endringer som er gjort for å forhindre tilbakefall ”Jeg vil ikke tillate meg å miste taket igjen”

Basert på TMC, Readiness and Motivation Interview (RMI: Geller & Drab, 1999) Gir precontemplation, contemplation og action/maintenance skåre for: Restriksjon Kognitive / Affektive symptomer Overspising Kompenserende atferd (oppkast, overtrening, avførende midler osv.)

Restriksjon Oppkast Kognitive / affektive Overspising Precontemplation Contemplation Action

Stadier av endring i anorexia nervosa

Stadier av endring bulimia nervosa (overspising)

Motivasjonell intervjuing (Miller & Rollnick 1991) ”Motivasjon er ikke et trekk som kommer innefra pasienten….det oppstår i en interpersonlig prosess”

”Jo mer terapeuten konfronterte pasienten, jo mer motstand rapporterte pasientene og jo mindre atferdsendringer fant sted” (Patterson & Forgatch, 1985)

Motivasjonell intervjuing (Miller & Rollnick 1991) Fokus på ambivalens Terapeutens genuinitet er av avgjørende betydning Klar konseptualisering av ansvar for endring Fokus på verdier og større perspektiver Avvæpnende holdning (disarming)

Relasjonell tilnærmimg (The Stone Center, 1991) Relasjonell teori understreker at personer med spiseforstyrrelse krever gjensidig empatisk relasjon for å arbeide seg gjennom intens benekting, ambivalens og frykt som holder de fast.

Relasjonell tilnærmimg (The Stone Center, 1991) I følge relasjonell tilnærming er det gjennom samspill med andre de kan få et alternativt syn på seg selv

Fakta Selv om både klinikere og pasienter rangerer motivasjonell tilnærming som mer akseptabel og den som vil føre til best utbytte fremfor direkte intervensjoner………….

………….tenker de begge at det er like sannsynlig at begge intervensjonene (motivasjonelle og direkte) vil brukes i en terapi. HVORFOR?

I løpet av de siste årene har Noras vekt rast fra 71 til 47 I løpet av de siste årene har Noras vekt rast fra 71 til 47. Nora har sagt seg villig til å komme til sykehus for å gå opp i vekt.

Direkte tilnærming Dietetikeren fortalte henne at det var forventet at hun skulle legge på seg minimum 2 kilo i uken mens hun var innlagt. Nora ble fortalt at hvis hun ikke klarte dette ville hun bli sondeernært og hennes privilegier ble tatt fra henne.

Motivasjonell tilnærming Dietetikeren fortalte Nora at selv om programmet på sykehuset ville forvente at hun la på seg under sykehusoppholdet, ville bestemmelser om vekten hennes være et samarbeid med henne. Nora ble fortalt at dette var for å sikre at målene som var satt var realistiske og passet med hennes mål.

(Gode) Grunner til å være forsiktig med å være direkte/konfronterende Pasienter blir ikke skremt inn i endring Konfrontering kan føre til økt motstand og mindre atferdsendringer Å endre seg for andre er assosiert med tilbakefall og fortvilelse

Grunnleggende prinsipper

MT fundament Holdning og tonefall er viktig En klar plan om hva som er nyttig/hjelpsomt Hva er dine egne holdninger og verdier knyttet til endring?

I det kliniske møte Kommuniser holdning og verdier som ivaretar pasientens selv-aksept ved å la henne vite at: problemet eksisterer for en grunn endring er vanskelig endring tar tid

I det kliniske møte Sikre deg et støttende team f.eks familie, dietetiker, lege

I det kliniske møte Hjelp henne å finne ut av hvordan spiseforstyrrelsen har vært hjelpsom - finn ut hvilken deler av spiseforstyrrelsen hun verdsetter og hvorfor (uttømmende teknikk) - du vil bli overrasket over hvor hjelpsomt hun syntes dette er

I det kliniske møte Hjelp henne å sette mål som er meningsfulle for henne og som er realistiske - et beskjedent mål som hun genuint syntes er viktig er mer nyttig enn et ambisiøst mål som ikke er hennes.

Øvelser / Aktiviteter i MT

Tenk på noe du har endret nylig eller har lyst til å endre Tenk på noe du har endret nylig eller har lyst til å endre. Diskuter med partner dine tanker, planer etc. Partner: Prøv ikke å prate for mye. Lytt og gi non-verbale signaler. Du skal bestemme hvilket stadie partneren din er i. Gjør dette i 2 min., deretter bytter dere.

Hva skulle ha skjedd for at det skulle bli viktig for deg å endre? Hva er det som er bra og mindre bra med X Hvilken bekymringer har du om X Hvis du skulle ha endret noe, hva ville det vært?

Knyttet neve øvelse Arbeid to og to En av dere A knytter neven Den andre skal forsøke å få A til å åpne hånden.

I det kliniske møte Forvent ingenting

I det kliniske møte Vær nysgjerrig

I det kliniske møte Vær aktiv

I det kliniske møte Vær på samme side

I det kliniske møte Pasienten er selv ansvarlig for endring

Når det kreves en ”hard linje” Non-negotiables er OK når: - det er en virkelig god grunn for de - rasjonalen er forklart for pasienten - det har blitt gjort forsøk på å maksimere pasientens autonomi - overraskelser er minimert

Vanskelige situasjoner Hør på alt hva pasienten sier - vær nysgjerrig -forstå fra alle sider og perspektiver -fortsett og spør ”er det noe mer?” Valider Uttrykk et genuint ønske om å hjelpe Anerkjenn dine egne begrensninger og gi bare løfter du kan holde.

Venn eller fiende?

Kortsiktige eller langsiktige mål

Essensen av en god motivasjonell sesjon Klienten prater >50% av timen Terapeuten fokuserer på å lytte Majoriteten av terapeuten intervensjnoer er summerenede med none få åpne spørsmå¨l Konfrontering er minimal (baserate 15%)

Metafor for MT Dansing istedenfor bryting Følg bevegelsene; summer og reflekter Forstå din partners perspektiv Rull med motstanden Eliminer konfrontering

OBS OBS AN kan ofte være mistenksomme / usikre. Ikke bruk for mange åpne spørsmål i begynnelsen av terapien. Vær mer strukturerende. I alvorlige tilfeller av AN og BN må det være en grense for valgfriheten som MT tilbyr. Lag non-negotiables i begynnelsen av terapien.

MT vs CBT MT Prinsipper og strategier for å øke motivasjon Utforske og reflektere pasientens persepsjoner Bring frem klientens egne endringsstrategier, gi råd bare hvis klienten er klar for det CBT Antar at pasienten er motivert Identifisere og modifisere maladaptive kognisjoner Foreskriv og lær mestringsstrategier og problemløsing