Må noen alltid ha skylda? Ellen Tveter Deilkås Doktorgrad i Pasientsikkerhetskultur (2010) L eder Legeforeningens utvalg for Kvalitet og Pasientsikkerhet Overlege på Akershus Universitetssykehus Ansatt i Nasjonal enhet for pasientsikkerhet

Kvinne 64 år Tidligere sykdommer Aktuelt Forløp Mekanisk hjerteventil, marevanisert Aktuelt Innlagt med lungebetennelse Forløp Lungebetennelsen behandles ferdig Hun får massiv blodproppdannelse fordi marevan dosene ikke løpende tilpasses hennes behov I denne pasientens tilfelle gjennomførte man ikke gode nok rutiner for å sikre forsvarlig antikoagulasjon. Et viktig poeng er at hun selv var svært oppmerksom på betydningen av dette men den kontrollmekanismen hun selv representerte ble satt ut av spill fordi hun mistet kontrollen over egen behandling i sykehuset.

Legekunstens far Hippocrates 470 BC erkjente at å hjelpe syke mennesker innebærer en risiko for å skade “Primum non nocere”

“The systems of health care have not kept up with the changes” “Medicine used to be simple, ineffective and relatively safe. Now it is complex, effective and potentially dangerous.” “The systems of health care have not kept up with the changes” Det vi ser er at gjennomføring av moderne medisinsk behandling avhenger av et komplisert samspill mellom mange mennesker og rutiner og at det foreligger mye risiko for svikt I dette samspillet. Samtidig er er det stor fare for skade på pasientene forbundet med slik svikt. Pasientsikkerhet er derfor avhengig av en rekke organisatoriske faktorer og at man er i stand til å identifisere risiko og sette opp barrierer for at pasientskader skal inntreffe. Chantler C. The role of education of doctors in the delivery of health care. Lancet 1999;353:1178–1

Pasientsikkerhet - definisjon: Vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser

Rammeverk for å analysere risiko og sikkerhet i helsetjenesten Latent svikt Arbeidsforhold Aktiv svikt Barrierer/ Uønsket Forsvar hendelse/ Skade Ledelsens Arbeidsmengde Forglemmelse Sjekklister Beslutninger Faglig veiledning Opplæring Kommunikasjon Feil i teknisk Kontroll rutiner Rutiner og Utstyr gjennomføring Rapportmøter Kompetanse Dialogmøter Organisatoriske Mistillit Feil vurderinger prosesser Kultur Teamtrening arbeidsdeling Misforståelser Kommunikasjonsregler utrykning på vakt Slurv Forutsigbarhet samhandling Forsettlig feil Etikk opplæring Tillit [Framework for analysing risk and safety in clinical medicine, Vincent, C, Taylor-Adams,S, Stanhope, N, BMJ Apr 1998; 316: 1154 - 1157, Copyright © 1998] with permission from BMJ Publishing Group Ltd.

Politisk og administrativ ledelse ”Den butte enden” Politisk og administrativ ledelse Et bilde som brukes på organisering av helsetjenester er en omvendt trekant hvor helsearbeideren( som også kalles frontlinjearbeideren), representerer spissen og politisk administrativ ledelse representerer den butte enden. Helsearbeideren utfører organisasjonens tjenester under et stort volum av premisser fra ledelsen uten å kunne påvirke premissene med sin innsikt fra virkeligheten som de møter. Helsearbeideren (=”frontlinjearbeideren”) ”Den spisse enden”

Beslutningstre for å analysere uønskede hendelser, oversatt fra National Patient Safety Agency, England Begynn her Ville et annet individ fra samme profesjonsgruppe med sammenlignbare kvalifikasjoner og erfaring opptrådt på samme måte under liknende omstendigheter? Nei Er det tegn til sviktende helse eller rusmisbruk? Var handlingene viljestyrt? Avvek helsepersonellet fra avtalt rutine, protokoll eller sikkerhetsprosedyre Nei Nei Ja Nei Ja Ja Var de uønskede konsekvensene tilsiktet? Ja Var rutiner, protokoll eller sikkerhetsprosedyre tilgjengelig, gjennomførbar, forståelig, korrekt og i alminnelig bruk? Nei Har helsepersonellet en kjent diagnose? Nei Ja Var det svikt i opptrening, erfaring eller veiledning? Nei Ja Ja Ja Nei Er det tegn til at helsepersonellet tok en uakseptabel risiko? Hadde kulturen eller situasjonen vesentlig betydning for at hendelsen skjedde? Varsle tilsynsmyndighet Råd helsepersonell til å kontakte fagforening Vurder: Personalsak Suspensjon Gjør tiltak mot eventuell identifisert systemsvikt Ja Ja Råd helsepersonell til å kontakte fagforening Vurder: Endring i arbeidsoppgaver Sykemelding Gjør tiltak mot eventuell identifisert systemsvikt Nei Varsle tilsynsmyndighet Råd helsepersonell til å kontakte fagforening Vurder: Tilsynssak Endring i arbeidsoppgaver HMS tiltak Gjør tiltak mot eventuell identifisert systemsvikt Nei Varsle tilsynsmyndighet Råd helsepersonell til å kontakte fagforening Vurder: Tilsynssak Personalsak Endring i arbeidsoppgaver Suspensjon Gjør tiltak mot eventuell identifisert systemsvikt Systemsvikt Revider systemårsaker

Kjerneårsaksanalyse Spør Hva skjedde Hvorfor skjedde det Spør i mange ledd bakover i årsakskjeden Hva kan vi gjøre for å forhindre at det skjer igjen Involver alle som på en eller annen måte kan knyttes til hendelsen Er ressurskrevende Forbeholdt uønskede hendelser med alvorlige konsekvenser i stort omfang

Må noen alltid ha skylda?

Nei Man må systematisk analysere årsakene til uønskede hendelser, og plassere systemansvar hos de som har det Viktig at lovverket understøtter dette med sanksjonsmuligheter for ledere som tilsvarer de man har for helsepersonell. Ledelse på alle nivåer må endre tankegangen i kulturen

I en god pasientsikkerhetskultur unngår ledelsen mest mulig sanksjonerende fokus og fokuserer i stedet på hvordan ledelsen kan samarbeide med ansatte om å identifisere og redusere risiko for pasientskade og uønskede hendelser Fora for dialog mellom ledelse og ansatte Pasientsikkerhetsvisitter