Primærhelsetjenestens rolle i behandling av overvekt Røros 22/9-11 Helge Lund, Kommuneoverlege Os og Røros

SSB Norsk helsedebatt kan gi inntrykk av at den internasjonale fedmeepidemien også har rammet den norske befolkningen. Men forekomsten av overvekt og fedme øker likevel mindre i Norge enn i land det er naturlig å sammenlikne seg med. Media og helsemyndigheter slår jevnlig fast at det blir stadig flere personer med overvekt og fedme i den norske befolkningen. Årsakene til tilstandene er mange og sammensatte. Arv, psykologi, miljø, stoffskifte og hormoner er alle faktorer som spiller inn. Den enkleste og viktigste forklaringen er likevel at vi får i oss mer energi enn vi forbruker Helge Lund

Undertittel ( hilsen Vegar !!!) Overvekt hos barn og unge Livsstil Diabetes Samfunnsutvikling Hva er primærhelsetjenestens rolle i behandling av overvekt? Hva kan fastlegene gjøre ? Hva virker og hva virker ikke ? Tanker om 2.linjetjenestens rolle Hva må gjøres ( politisk og medisinsk) ? Er det ikke bare jogge mer og spise mindre !! Bruk din erfaring, du er gammal. Helge Lund

Undertittel (Hilsen Helge Lund) Hvem er primærhelsetjenesten ? Og ligger svaret der ? Fastlegenes gyldne øyeblikk Forebyggende strategier. Hvem eier problemet ? Brukeren, helsevesenet eller samfunnet ? Helge Lund

Hvem er primærhelsetjenesten ? Helsestasjonen / skolehelsetjenesten Fastlegekontorene / allmennlegetjenesten Fysioterapeuter Psykisk helsevern Diabetes sykepleiere Frisklivssentraler og andre arenaer Skolen ???? ( kanskje i denne sammenheng) Helge Lund

Gjennom de siste 10-årene har vi opplevd: En vektoppgang som har affisert hele befolkningen. Andelen med normalvektige har avtatt mens andelene med overvekt og fedme har økt. Men: blodtrykket og blodlipidene har utviklet seg i en gunstig retning, og det samme har dødeligheten av hjertekarsykdommer Diabetes mellitus (type 2) er til bekymring, ikke minst i visse innvandrergrupper Helge Lund

Helge Lund

Helge Lund

Helge Lund

Mer fedme

Mer trening

Resultatene fra Barnevekststudien 2010 viser at 19 prosent av jentene ble definert som overvektige, i tillegg hadde 3 prosent fedme. Til sammen 22 prosent. 12 prosent av guttene ble definert som overvektige, i tillegg hadde 5 prosent fedme. Til sammen 17 prosent.  Helge Lund

Men mange slutter med trening

Mer overvekt

Økt fysisk aktivitet i fritiden Prosentandel menn og kvinner i HUNT2 og HUNT3 som rapporterer fysisk aktivitet i fritiden. Svarene er slått sammen slik at de som regnes som fysisk aktive i figurene er de som tilfredsstiller Helsedirektoratets retningslinjer om 30 minutter daglig fysisk aktivitet.

Kosthold, mye å gå på!

Fedmeutvikling kvinner HUNT1 HUNT2 HUNT3 Fedme diffunderer ruralt

BMI > 30 1 av 4 har fedme! H2: 18.6% H3: 23.5% H2: 14.4% H3: 22.5% Age 20+ H2: 18.6% H3: 23.5% BMI > 30 1 av 4 har fedme! Age 20+ H2: 14.4% H3: 22.5%

Forekomst av kjent diabetes i en norsk populasjon Forekomst av fedme (hos personer uten diabetes) HUNT 1 1984-86 HUNT 2 1995-97 HUNT 3 2006-07 n 76,885 65,599 50,842 Diabetes % Fedme Fedme % Menn 2.6 7.5 3.3 14.0 5,0 21.0 Kvinner 3.2 13.0 17.8 3.8 22.1

Behandling kontra forebygge Forebygging har hittil vært preget av festtaler og høy sigarføring = mye omtalt og lite prioritert. Samhandlingsreformen skal prioritere forebygging; - sies det. vi får se…. Det enkelte individ er mer interessert i behandling straks enn forebygging som kanskje gir resultater om 35 år ! Derfor taper forebygging. Sentrale / lokale tiltak . Samhandlingsreformens penger blir brukt opp på regninger fra sykehus, intermediæravdelinger og øyeblikkelig hjelp i og utenfor institusjon og det blir ingen ting igjen til forebygging. ( etter utregninger flere steder). Sorry folkens. Helge Lund

Forebyggende arena, frisklivssentral, gruppe- og individbehandling Helge Lund

Lokale gruppebhandlinger og frisklivssentraler Ulike nivå Lokale tiltak På individnivå (fastleger etc) Høyrisikostrategier Gruppebehandling blir en miks. Sentrale tiltak Priser på grønnsaker, trafikklys og veier. Lover. Populasjonsstrategi Politikk prioriteringer Lokale gruppebhandlinger og frisklivssentraler Sentrale føringer Helge Lund

Det egentlige problemet? Det er forventninger om at storsamfunnet skal ordne det meste ”Behov” Helsegapet Økonomisk/etisk forsvarlig Kan vi forebygge oss ut av helsegapet?

Men hva gjør vi når 90% over 50 år i følge ekspertene er ”at risk” i verdens friskeste befolkning? Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag, HUNT Westin S, Heath I. Thresholds for normal blood pressure and serum cholesterol. BMJ, 2005; 330: 1461 - 1462

Vi må skille mellom risikofaktorer for individuell sykdom insidens av sykdom

Den korresponderende forebyggingsstrategi Risikofaktor for individuell sykdom Risikofaktor for høy insidens Høyrisiko-strategi Populations-strategi

Risikofaktorer for individuell sykdom Hvorfor fikk denne pasienten denne sykdommen på dette tidspunktet? Livsstil, blodtrykk, kolesterol, gener … Vi finner relativ risiko i studier Svarene gir hypoteser om mulig forebygging

Høyrisiko-strategi Intervensjons- grense Høy-risiko strategi Antall Lav risiko Middels risiko Høy risiko

Høyrisiko-strategi Begrensninger Muligheter Problemer og kostnader med screening og medikalisering Palliative og utsettende – ikke radikal Angiper ikke årsakene de sårbare er eksponert for Begrenset potensial for a) individ og b) populasjon Dårlig effekt på adferd Muligheter Adekvat for individet Individet kan motiveres “Leger” er motivert Kost-effektiv bruk av ressurser Fordel/ulempe ratio fordelaktig

Årsaker til insidens Distale (bakenforliggende) årsaker Kan ofte ikke oppdages når man sammenligner individer Definert på gruppe/populasjonsnivå (normer) Eliminasjon av årsaken fører til reduksjon i insidens Eks. Reduksjon av fattigdom Fartsgrenser i trafikken Lover som reduserer alkohol- tobakk - sukker - fettkonsumet Rensing av drikkevann Massevaksinasjon mot virus

Risikofaktorer for insidens Hvorfor er denne sykdommen så hyppig i denne befolkningen? Vi kan oppnå en komplett forståelse for hvorfor sykdom varierer mellom individer, men likevel ikke være i nærheten av de viktigste folkehelsespørsmål Forhold som alle/mange er utsatt for Ebrahim S, Lau E. Int J Epidemiol, 2001;30:433-4. Schwartz S, Diez-Roux R. Int J Epidemiol, 2001;30:435-9.

Populasjons-strategi: Påvirker alle! Antall Populasjons strategi Lav risiko Middels risiko Høy risiko

Populasjons-strategi Muligheter Radikal, reduserer årsakene til årsakene til sykdom Det alle er eksponert for Stort potensial for populasjonen Effektiv på adferd Begrensninger Liten effekt på hvert individ Lav motivasjon blant folk Lav motivasjon blant helsepersonell Individuell frihet versus politiske og sosiale grep Krever modige politikere

Forebyggingens paradoks En høy-risikostrategi kan være effektiv for individet, men har begrenset effekt i populasjonen En populasjons-strategi har liten effekt på hvert individ, men kan være meget effektiv i populasjonen Et høyt antall mennesker med middels risiko gir ofte opphav til mange flere sykdomstilfeller enn et lite antall med høy risiko (over intervensjonsgrensen)

Forebyggingens paradoks (2) Antall syke Antall Middels risiko Høy risiko

Motivasjonen for forebyggende helsearbeid starter ofte i møte med individer Leger møter pasienter med lidelser. Kunne dette vært unngått? Forskere avdekker risikofaktorer hos individer. Kan vi fjerne risikoen? Legemiddelindustrien designer medikamenter for å forebygge sykdom hos individer i rike land Politisk press omkring individuelle skjebner Individsentrert tenkning bli nærliggende

Forebygging Populasjons-strategi Høyrisiko-strategi Bakgrunn Politikk Historie Økonomi Kultur Populasjon Normer Sosial forhold Årsaker til insidens Årsaker til legesøkning Pasienter Individuell(e) sårbarhet og behov Sykdom Distale årsaker Proximale årsaker Politikk Helsetjeneste, fastlegen

Eksempel, årsaker til insidens Bakgrunn Politikk Historie Økonomi Kultur Sosiale forhold Fet mat billig, lett tilgjengelig Sukker er billig, lett tilgjengelig Dagligliv krever lite fysisk aktivitet Fedme Individuell sårbarhet For høyt energiinntak Distale årsaker Proximale årsaker

epidemiologi •<3 år: –risiko uavh. foreldre •3-9 år:–risiko rel. til foreldre (forebyggingspotensialet størst) •>9 år:–risiko uavh. foreldre Helge Lund

Så hva kan primærhelsetjenesten gjøre ? Helsestasjonen / skolehelsetjenesten Fastlegene Psykiatritjenesten Skole Helge Lund

Noen dilemmaer Helsestasjonen er åpen for alle og alle møter der. Det skal ikke være stigmatiserende å møte opp der. Hvordan da lage grupper for spesiell problemstillinger? Det forebyggende paradoks . De tiltakene er myntet på benytter seg ikke av dem ! Hvem eier egentlig problemet. Helsevesenet ? Samfunnet ? Brukeren ? Helge Lund

Helsestasjon / skolehelsetjenesten er helt sentral. Stedet hvor alle er innom, uten stigmatisering. Individ og grupperelatert behandling og tiltak. Forholdene må legges til endrede oppgaver Mer aktivitet overfor foreldre Mer samarbeid med skole ?? •<3 år: –risiko uavh. foreldre •3-9 år:–risiko rel. til foreldre (forebyggingspotensialet størst) •>9 år:–risiko uavh. foreldre Helge Lund

Fastlegens rolle i forebygging Rådgivning, støtte, behandling av individer «å benytte det gyldene øyeblikk» Henvises til egnede arenaer, lokale og i spes.helsetjenesten. Frisklivssentraler !!?? Indivibasert høy-risiko forebygging Kan hjelpe enkeltindivider på en god måte Marginal effekt på insidens av sykdom/legesøkning Økning i legesøkning og økende antall henvisninger til 2. linjetjenesten skyldes bakenforliggende sosiale og økonomiske samfunnsforhold Sosiale forhold, normer og ”behov” Organisering av helsetjenesten (insentiver og rettigheter)

Skole Opplysning Frokost og lunch ( sentrale føringer , populasjonsstrategi) Nærmere samarbeid med helsestasjon og fastleger Helge Lund

Får vi tak i dem det gjelder ? Velutdannede, økonomisk bemidlede De greier seg selv og får tak i alle opplysninger og benytter seg av kunnskap Noen får vi ikke tak i : uansett hva vi gjør og det er oftest de som trenger det mest ! den store gruppen som egner seg for masse-strategier (populasjonsstrategi) Helge Lund

Takk for oppmerksomheten Helge Lund