Egenandeler, koding og ”behandler uten refusjonsrett”

Hva er problemet i dag? Personalet i hørselssentralene utløser ikke egenandel. Personalet i hørselssentralene utløser ikke uteblivelsesgebyr Noen prosedyrekoder utløser ikke DRG-refusjon fordi de utføres av andre enn lege De prosedyrekodene som utløser DRG-refusjon når andre enn lege behandler, gir ikke uttelling fordi helsepersonellet ikke er riktig definert i DIPS

Forslag om endring i folketrygdlovens § 5-8 og egenandelsforskriften Har vært ute på høring i sommer. Plan om at den skal gjelde fra 1. januar 2010 Åpner opp for egenandel og uteblivelsesgebyr når det er annet helsepersonell enn lege som er behandler. Lov- og forskriftsendring omfatter ”helsehjelp fra helsepersonell som utføres poliklinisk ved statlige helseinstitusjoner og ved helseinstitusjoner som mottar driftstilskudd fra regionale helseforetak”.

Hvem er helsepersonell? § 3. Definisjoner (Helsepersonelloven) Med helsepersonell menes i denne lov: personell med autorisasjon etter § 48 eller lisens etter § 49, personell i helsetjenesten eller i apotek som utfører handlinger som nevnt i tredje ledd, elever og studenter som i forbindelse med helsefaglig opplæring utfører handlinger som nevnt i tredje ledd.        Tredje ledd: Med helsehjelp menes enhver handling som har forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarende eller rehabiliterende mål og som utføres av helsepersonell.

Hvem er helsepersonell i audiologien? Etter helsepersonellovens § 3 pkt. 1 er audiografer og helsesekretærer helsepersonell, i kraft av sin autorisasjon. Etter helsepersonellovens § 3 pkt. 2 er audiopedagoger og audiofysikere, da de utfører handlinger som har forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarende eller rehabiliterende mål. Helsepersonell: audiografer audiopedagoger audiofysikere helsesekretærer

Differensierte egenandeler (og uteblivelsesgebyr?) Takstnummer Egenandel 201a Undersøkelse, behandling eller kontroll som er utført av lege, tannlege, eller psykolog som ikke er spesialist på relevant fagområde, eller som er utført av annet helsepersonell ved poliklinikken. Kr. 130,- 201b Undersøkelse, behandling eller kontroll utført av relevant legespesialist, psykologspesialist eller tannlegespesialist ved poliklinikken. Kr. 280,- 205 Undersøkelse, behandling eller kontroll hos spesialist i allmenmedisin. Kr. 160,-

Innsatsstyrt finansiering 2009 ISF 2009 og audiologien: Polikliniske kontakter som gir DRGer med koder av typen 9##O, hvor # representerer et siffer, oppfyller forutsetningene for refusjon kun når utførende helsepersonell er lege. Polikliniske kontakter i audiologien som gir andre DRGer, oppfyller forutsetningene så sant utførende helsepersonell er ”rapportert med minst én gyldig verdi”. At en personellgruppe er ”rapportert med minst én gyldig verdi”, betyr at gruppen er definert som helsepersonell i h.h.t. helsepersonelloven.

Hva er så problemet?? Den nye egenandelforskriften blir ikke gjeldende før fra årskiftet. Vanlige prosedyrer i audiologien honoreres ikke fordi de ikke utføres av lege eller fordi registreringen er feil. Kontroller ved å bruke ”DRG grouper ASL” fra Analysesenteret. Personellgruppene er ikke lagt riktig inn i pasientdatasystemet, i vårt tilfelle i DIPS. De blir derfor sortert ut som ”behandler uten refusjonsrett”. Dette kan vi endre på straks.

Bruk ”DRG grouper ASL”

Eksempel 1: Tinnitusanalyse Hoveddiagnose/Sverdkode: H931 : Øresus Bidiagnoser/Sverdkoder: 1. H903 : Bilateralt nevrogent hørselstap Prosedyrer: 1. DFGX25 : Analyse av øresus med frekvensbestemmelse m.m. Grupperingsresultat: DRG : 803W DRG-beskrivelse: Sammensatte diagnostiske intervensjoner for ØNH-problemer Korrigert vekt : 0,88 Ukorrigert vekt : 0,88 Trimpunkt : - 40% DRG-refusjon : 375,23 Melding : POL ISF - Gruppering utført teknisk - husk krav om utførende helsepersonell

Eksempel 2: Tinnitusbehandling Hoveddiagnose/Sverdkode: H931 : Øresus Bidiagnoser/Sverdkoder: 1. H903 : Bilateralt nevrogent hørselstap Prosedyrer: 1. DFGT00 : Utprøving av hørselhjelpemiddel ved øresus Grupperingsresultat: DRG : 803U DRG-beskrivelse: Hørselsforbedrende intervensjoner Korrigert vekt : 0,95 DRG-refusjon : 405,08 Melding : POL ISF - Gruppering utført teknisk - husk krav om utførende helsepersonell

Eksempel 3: Tinnitusanalyse+hjelpemiddel Hoveddiagnose/Sverdkode: H931 : Øresus Bidiagnoser/Sverdkoder: 1. H903 : Bilateralt nevrogent hørselstap Prosedyrer: 1. DFGX25 : Analyse av øresus med frekvensbestemmelse m.m. 2. DFGT00 : Utprøving av hørselhjelpemiddel ved øresus Grupperingsresultat: DRG : 803U DRG-beskrivelse: Hørselsforbedrende intervensjoner Korrigert vekt : 0,95 DRG-refusjon : 405,08 Melding : POL ISF - Gruppering utført teknisk - husk krav om utførende helsepersonell

Eksempel 4: Utredning Hoveddiagnose/Sverdkode: H905 : Uspesifisert nevrogent hørselstap Prosedyrer: 1. DXFX10 : Toneaudiogram med luft- og/eller beinledning 2. DXFX15 : Taleaudiogram 3. DXFX12 : Akustisk impedansmåling, utvidet Grupperingsresultat: DRG : 803W DRG-beskrivelse: Sammensatte diagnostiske intervensjoner for ØNH-problemer Korrigert vekt : 0,88 DRG-refusjon : 375,23 Melding : POL ISF - Gruppering utført teknisk - husk krav om utførende helsepersonell

Eksempel 5: Høreapparattilpasning Hoveddiagnose/Sverdkode: H903 : Bilateralt nevrogent hørselstap Bidiagnoser/Sverdkoder: Z461 : Kont. m. helsetj. for tilpasning og justering av høreapparat Prosedyrer: DXGT00 : Utprøving av høreapparat Grupperingsresultat: DRG : 803U DRG-beskrivelse: Hørsesforbedrende intervensjoner Korrigert vekt : 0,95 DRG-refusjon : 405,08 Melding : POL ISF - Gruppering utført teknisk - husk krav om utførende helsepersonell

Eksempel 6: Høreapparattilpasning (alternativ registrering) Hoveddiagnose/Sverdkode: Z461 : Kont. m. helsetj. for tilpasning og justering av høreapparat Bidiagnoser/Sverdkoder: H905 : Uspesifisert nevrogent hørselstap Prosedyrer: DXGT00 : Utprøving av høreapparat Grupperingsresultat: DRG : 903O DRG-beskrivelse: Poliklinisk behandling av tilstand i øre/nese/munn/svelg uten signifikant prosedyre Korrigert vekt : 0,39 DRG-refusjon : 166,30 Melding : POL ISF - Gruppering utført teknisk - husk krav om utførende helsepersonell Kommentar: Brukes Z-diagnose som hoveddiagnose, må utøvende helsepersonell være lege.

Eksempel 7: Kontroll etter høreapparattilpasning Hoveddiagnose/Sverdkode: H903 : Bilateralt nevrogent hørselstap Bidiagnoser/Sverdkoder: Z461 : Kont. m. helsetj. for tilpasning og justering av høreapparat Prosedyrer: DXGT00 : Utprøving av høreapparat Grupperingsresultat: DRG : 803U DRG-beskrivelse: Poliklinisk behandling av tilstand i øre/nese/munn/svelg uten signifikant prosedyre Korrigert vekt : 0,39 DRG-refusjon : 166,30 Melding : POL ISF - Gruppering utført teknisk - husk krav om utførende helsepersonell Kommentar: DXGT00 kan brukes ved flere konsultasjoner inntil tilfredsstillende resultat er oppnådd.

Eksempel 8: Ktr. etter nyfødtscreening Hoveddiagnose/Sverdkode: H903 : Bilateralt nevrogent hørselstap Prosedyrer: DFFX87 : Registrering av otoakustiske emisjoner Grupperingsresultat: DRG : 915O DRG-beskrivelse: Behandling av nyfødte og perinatale tilstander uten signifikant prosedyre Korrigert vekt : 0,43 DRG-refusjon : 183,35 Melding : POL ISF - Gruppering utført teknisk - husk krav om utførende helsepersonell Kommentar: Når pasientens alder < 29 dager utløses DRG-refusjon bare når lege er behandler, Når pasienten er 29 dager eller eldre, utløses refusjon av annen behandler, og refusjonen blir da kr. 375,23.

Eksempel 9: Ktr. etter nyfødtscreening Hoveddiagnose/Sverdkode: H903 : Bilateralt nevrogent hørselstap Prosedyrer: 1. DFFX87 : Registrering av otoakustiske emisjoner 2. AAFE85 : Elektrisk responsaudiometri Grupperingsresultat: DRG : 915O DRG-beskrivelse: Behandling av nyfødte og perinatale tilstander uten signifikant prosedyre Korrigert vekt : 0,43 DRG-refusjon : 183,35 Melding : POL ISF - Gruppering utført teknisk - husk krav om utførende helsepersonell

Eksempel 10: BRA på voksen Hoveddiagnose/Sverdkode: H903 : Bilateralt nevrogent hørselstap Prosedyrer: AAFE85 : Elektrisk respons audiometri Grupperingsresultat: DRG : 803W DRG-beskrivelse: Sammensatte diagnostiske intervensjoner for ØNH-problemer Korrigert vekt : 0,88 DRG-refusjon : 375,23 Melding : POL ISF - Gruppering utført teknisk - husk krav om utførende helsepersonell Kommentar: For BRA og alder ≤ 28 dager beregnes en lavere refusjon enn for alder > 28 dager.