Verdig død Hva er vi til for? Hva ønsker vi å bety for dem vi er til for?

Felles drøm, - felles ideologi NÅ?

Verdig død Menneskesyn ”Slik vi betrakter et menneske - slik behandler vi det også” Bent Falk

Verdig død Livsprosessen Min livsfortelling, rydde opp, forberede, ta farvel, håp og mening Behandlingsprosessen utredning, behandling, effekt, - når er nok nok?

Verdig død Lindring og trøst

Anvendt etikk Det etiske felt Hvordan vi forvalter MAKT og AVHENGIGHET

Sykepleiens grunnlag Sykepleieetikkens grunnlag 1: Det politiske oppdraget, samfunnsmandatet, - å hjelpe mennesket for menneskets egen skyld, det altruistiske mandat, den eksistensielle og etiske fordring (ikke for samfunnets, legens, lovens, sykepleierens skyld) Et politisk oppdrag om å ivareta viktige funksjoner i helsetjenesten 2: Profesjonsetikken skal skjerme sykepleiens grunnlag og sikre at sykepleiere ikke misbruker sin stilling . Sykepleiere er ikke bare snille, gode og kloke! Erfaringer begrunner behovet for å formulere retningslinjer for god praksis (allmen-etikken er ikke tilstrekkelig i sykepleiens handlingsrom)

YRKESETISKE RETNINGSLINJER FOR SYKEPLEIERE Sykepleiens grunnlag Grunnlaget for all sykepleie skal være respekten for det enkelte menneskes liv og iboende verdighet. Sykepleie skal bygge på barmhjertighet, omsorg og respekt for menneskerettighetene, og være kunnskapsbasert.

Sykepleieren og pasienten Sykepleieren ivaretar den enkelte pasients verdighet og integritet, herunder retten til helhetlig sykepleie, retten til å være medbestemmende og retten til ikke å bli krenket.

Anvendt etikk Omsorgens kjerne handler om å bygge kulturer der barmhjertighetstanken er det sentrale. Den empiriske, manualiserte, evidensbaserte, juridiske virkelighet er ikke tilstrekkelig til å beskrive dette! Utenfor det kvantifiserbare ligger nærværet, tilliten, roen, trøsten, meningen, verdigheten. Kulturen kan frigjøre eller hemme dette ! Dette handler om ledelse (normativt lederskap)

Etiske dilemma

Anvendt etikk Hva er et dilemma? Når våre bør ikke er mulig å skjerme En valgsituasjon der vi opplever at vi går på akkord med verdier og normer vi er forpliktet på En situasjon hvor vi opplever at det blir galt uansett hva vi gjør Når vi bevisst eller ubevisst velger det minste av flere onder Hva sier magefølelsen? sykepleiens ETHOS (Katie Ericsson)

Anvendt etikk Hvilke etiske dilemma opplever jeg personlig mest krevende i min jobb NÅ?

Anvendt etikk Det er etiske å melde fra! Nærmeste leder? En klok kollega, mentor/veileder? Klinisk etikk-komite? Profesjons-etisk råd? En jurist, domstol? Media? Det er etiske å melde fra! En adresse for de etiske dilemma, hvem kan jeg gå til?

Etisk refleksjonsmodell 1 Sakens fakta . Den medisinske /pleiefaglige utgangspunkt 2 Hvilke verdier er truet / etiske dilemma 3 Involverte parter, Rangering? 4 Hvilke handlingsalternativ ser vi? Rangering? 5 Anbefalinger / råd

Beslutninger om livsforlengende behandling Nasjonal veileder for beslutningsprosesser for begrensning av livsforlengende behandling hos alvorlig syke og døende Utvalget: Legeforeningen, SME, NSF, Jurist Helsedirektoratet: www.helsedir.no/publikasjoner/veiledere

Beslutninger om livsforlengende behandling Hensikt med veilederen Å kvalitetssikre beslutningsprosesser knyttet til å la være å starte opp eller å avslutte livsforlengende behandling til alvorlig syke pasienter med dårlig prognose, som uten slik livsforlengende behandling vil dø innen kort tid, dvs. i løpet av dager eller få uker

Beslutninger om livsforlengende behandling Verken forlenge eller forkorte livet (respekt for liv og verdighet) | Faglige og Etiske dilemma nær døden Nytteløs, meningsløs, uvirksom, hensiktsløs , ikke leveverdig liv, dårlig livskvalitet Fremskrittets komplekse ringvirkninger der både nytte, livskvalitet og autonomi er vanskelig å definere

Beslutninger om livsforlengende behandling Med livsforlengende behandling menes all behandling og alle tiltak som kan utsette en pasients død. Det er et fundamentalt krav til all medisinsk behandling og helsehjelp at den er til pasientens beste. De største dilemma oppstår når sannsynlighet for effekt er svært liten, når nytten er marginal i forhold til bivirkninger og risiko Forlengelse av livet / forlengelse av lidelse? (forhale en uverdig dødsprosess)

Beslutninger om livsforlengende behandling NÅR? Behandling forlenger en plagsom dødsprosess Behandling forlenger et liv med store plager Den vegetative pasient, persisterende vegetativ tilstand (store, uopprettelige hjerneskader) Koma, - når tilstanden er irreversibel og uten utsikt til bedring

Beslutninger om livsforlengende behandling Sentrale etiske perspektiver Respekt for liv og verdighet Velgjørenhet og prinsippet om å ikke å skade Respekt for pasientautonomi (samtykke og pasientens valg) Prinsippet om rettferdighet (ressurser) Plikten til å lindre, solidaritetsidealet, - fordringen og det særlige ansvaret som ligger i møtet med de svakeste og de som trenger hjelpen mest,

Beslutninger om livsforlengende behandling Forslaget til Nasjonal veileder 11 hovedpunkt/ kapitler 12 anbefalinger Vedlegg flytskjema om beslutningsprosessen (Trond Markestad) Dokumentet har vært på bred høring. Offentliggjort mai 09

Beslutninger om livsforlengende behandling Beslutninger om livsforlengende behandling skal bygge på hva som ut fra en medisinsk og helsefaglig vurdering er til pasientens beste, og på hva pasienten selv ønsker. Dersom beslutningsgrunnlaget er usikkert, skal behandling startes inntil behandlingens nytte er avklart.

Beslutninger om livsforlengende behandling Den behandlingsansvarlige legen plikter å forsikre seg om at livsforlengende behandling kan ha en positiv virkning, og at virkningen oppveier de plagene som pasienten får som en følge av behandlingen eller sykdommen. Ingen kan pålegges å gi livsforlengende behandling som er hensiktsløs eller som ikke er faglig forsvarlig

Beslutninger om livsforlengende behandling 3 Det medisinske grunnlaget for beslutningen må være sikrest mulig. Ved tvil og usikkerhet bør terskelen for å innhente råd fra annen kompetent helsepersonell være lav.

Beslutninger om livsforlengende behandling 4 En beslutning om å begrense livsforlengende behandling bør bygge på drøftinger i det tverrfaglige behandlingsteamet rundt pasienten.

Beslutninger om livsforlengende behandling Helsepersonell skal på en hensynsfull måte sørge for at de pasientene som ønsker det gis mulighet til å tilkjennegi sine ønsker og verdier rundt livets avslutning. Dette er særlig viktig for kronisk og alvorlig syke pasienter, som vil kunne trenge livsforlengende behandling i nær framtid, og før risikofylte inngrep hos alvorlig syke pasienter. Ingen har krav på informasjon om livsforlengende behandling som er hensiktsløs eller som ikke er faglig forsvarlig.

Beslutninger om livsforlengende behandling 6 Når pasienten er et barn skal foreldrene motta informasjon, og gi samtykke til behandling, på vegne av barnet. Barnet må få medvirke ut fra sitt modenhetsnivå. Foreldre kan ikke kreve behandling som behandlingsansvarlig ikke finner faglig forsvarlig. Dersom foreldrene nekter behandling som er til barnets beste kan barnevernet treffe beslutninger på vegne av barnet. Jo mer usikkert beslutningsgrunnlaget er, jo større vekt bør foreldres, eventuelt barnets, verdier og oppfatninger tillegges betydning.

Beslutninger om livsforlengende behandling Pasientens pårørende skal behandles med respekt og omtanke, og de skal motta nødvendig informasjon dersom pasienten samtykker til dette. Dersom pasienten mangler samtykke-kompetanse skal de nærmeste pårørende informeres - gitt at dette ikke klart strider mot pasientens eller pårørendes interesser. Der det er mulig, skal det innhentes informasjon fra de pårørende om hva pasienten ville ha ønsket.

Beslutninger om livsforlengende behandling 8 En informert og samtykkekompetent pasient som ikke ønsker livsforlengende behandling skal få ønsket respektert, selv om behandlingen kunne gitt effekt. Det må avklares om pasientens ønske om ikke å få behandling skyldes forhold som kan avhjelpes.

Beslutninger om livsforlengende behandling 9 Dersom pasienten mangler samtykke-kompetanse, har behandlingsansvarlig lege et selvstendig ansvar for å vurdere hva som sannsynligvis ville vært pasientens ønske i den aktuelle situasjonen. Det skal legges stor vekt på pålitelig og relevant informasjon som kommer fram via pårørende, et gyldig livstestamente, en oppnevnt stedfortreder, eller helsepersonell som kjenner pasientenen, om at pasienten ikke ville ha ønsket livsforlengende behandling.

Beslutninger om livsforlengende behandling 10 Når livsforlengende behandling avsluttes, skal lindrende behandling videreføres eller trappes opp. Pasienten skal ha adekvat smertebehandling, selv om det ikke kan utelukkes at dette kan framskynde døden.

Beslutninger om livsforlengende behandling 11 Ved uenighet eller konflikt som ikke lar seg løse gjennom ytterligere dialog, bør noen utenfor behandlingsteamet konsulteres, for eksempel annen medisinskfaglig ekspertise (”fornyet vurdering ”) og/eller en klinisk etikk- komite, som kan belyse saken bredt og bidra til en uhildet drøfting.

Beslutninger om livsforlengende behandling 12 Beslutninger om å begrense livsforlengende behandling skal dokumenteres. Det bør angis når ny evaluering skal finne sted. Dokumentasjonen må omfatte hvilken behandling som skal og ikke skal gis, det medisinske grunnlaget for beslutningen, hvilken informasjon som er gitt til pasient og pårørende, samt pasientens ønske.

Sykdom/skade Pasienten eller pårørende ønsker ikke behandling Tvil eller uenighet i behandlingsteamet Videre utredning? Fornyet vurdering? KEK? Livsforlengende behandling vurderes ikke å være i pasientens interesser ut fra en medisinsk- og helsefaglig vurdering Informasjon/samtaler med pasient/pårørende Enighet Tvil eller uenighet Videre utredning? Tvil/uenighet Pasientombud? Juridisk avklaring?: Helsetilsyn/fylkeslege Barnevern Domstol Informasjon/samtaler med pasient/pårørende Anamnese, undersøkelser, diagnose og prognose

Beslutninger om livsforlengende behandling Noen sentrale spørsmål Livsforlengende, livsforkortende (ta liv / la dø) Å ikke starte behandling, å starte behandling som trekkes tilbake ( å ikke sette i gang eller å avslutte hensiktsløs behandling er ikke å regne som aktiv dødshjelp) Det komplekse samtykkearbeidet Den tverrfaglige samhandling og kommunikasjon Kostnader, skal ressursspørsmål påvirke beslutningene?

Beslutninger om livsforlengende behandling Viljen til å leve, ønsket om å dø Dødsprosessens faser og svingninger Hva når ønsket om å dø er sterkere enn viljen til å leve ? Den helhetlige behandlingen ( det palliative konsept) Livsprosess og familieprosess Modige møter og nødvendige samtaler

Beslutninger om livsforlengende behandling Dimensjoner av håp hos døende: Fremtiden Håp/lengsel etter noe der fremme- Lengsel etter mening her og nå Håp er en holdning, ikke en følelse Håp og det transendente Håpet er irrasjonelt, ut over fornuftens grenser Christian Juul Bush

Beslutninger om livsforlengende behandling Eksistensielle bekymringsfelt: Døden Friheten Aleneheten Meningsløsheten Irvin D.Yalom

Anvendt etikk Moralsk stress Det er ikke bare arbeidet som belaster personalet, men det moralske ansvaret! ”Å stå i forenende motsetninger” (Kari Martinsen)

Anvendt etikk Reflektert praksis er moralsk praksis Hverdagskultur, hverdagsledelse og kvalitet Arbeidsglede og moralsk praksis