Medisinsk avstandsoppfølging 16.10.18

Utfordringsbiletet for Stad kommune demografi økonomi aukande grad av komplekse utfordringar utan kjende løysingar innbyggarane sine behov og forventingar er i endring geografi Vi må tenke nytt – både om korleis oppgåvene skal løysast , kven som skal vere med å løyse dei , og korleis tenestene skal organiserast gjennom samspel mellom ulike yrkesgruppe og omgjevnadane Økonomi Selje og Eid er to fattige kommunar som skal slåast saman. Fattige målt i kroner- men rike på mange andre område! Demografisk utvikling Vi blir fleire eldre og færre yrkesaktive. Samansettinga i dei to kommunane når det gjeld innbyggjarane viser at vi vil oppleve rekrutteringsvanskar i og med at ein del av dei som naturleg ville jobbe i omsorgsyrka ikkje kjem attende etter endt utdanning. Geografi- langstrakt kommune- avstand til sykehus og helsetenester- vi har sagt at tjenester skal være tilgjengelige fra alle deler av kommunen- må tenke nytt Førebygge – heler enn å behandle Realisering av hovudmålet med eit breidare tenestetilbod - for mindre pengar - krev ei heilt anna og meir effektiv arbeidsform i tenesteproduksjonen – der ein optimerar den totale tenesteproduksjonskjeda.

Geografi

Tenke nytt Vi vil skape ein enklare kvardag for folk flest gjennom å forenkle, fornye og forbetre offentleg sektor; – først og fremst gjennom å ta i bruk nye løysingar, ny teknologi og nye metodar. Vi må skaffe oss innsikt i dei tenestene vi yt i dag - og innsikt i korleis vi kan arbeide smartare i den nye kommunen. Vi skal sette innbyggaren i sentrum- gje moglegheit for større grad av egenmestring. Pasienten si helseteneste. Kommunen er også med i prosjektet Primærhelseteam- vi ser at desse to prosjekta utfyller kvarandre og kan dra veklsar på kvarandre- ein av årskanen til av vi ønskte å søkje om deltaking i prosjekt om medisinsk avstandsoppfølging. Kommunen har satsa på kompetanseheving knytt til velferdsteknologi i fleire år- ser at det vil vere naudsynt å tenke annleis ift tenesteyting i framtida grunna ma rekrutteringsvanskar Må jobbe meir tverrfagleg og koordinert- heilskaplege pasientforløp- saumlause tenester- også mellom dei ulike helsenivåa. Intensjonsavtaler Storbrukarprosjektet Pasientforløp

Tenke annleis I Perspektivmeldinga vert det peika på at det finnast eit stort potensiale for betre og rimelegare tenester gjennom å kombinere teknologisk utvikling med organisatorisk nytenking og godt leiarskap. I prosjektplanen står det; Stad2020 skal løyse samfunnsoppdraget på bakgrunn av mellom anna ein digital transformasjon Digital transformasjon kan beskrives i slik: En prosess der virksomheten endrer hvordan den utfører sine oppgaver, tilbyr bedre tjenester, jobber mer effektivt eller skaper helt nye tjenester ... hvor brukerfokus og brukeropplevelsen er selve kjernen i endringen ... og som baserer seg på utnyttelse av digital teknologi En grunnleggende og omfattende endring, og ikke en mindre justering Redesign av virksomheten på alle nivå – folk, prosesser, teknologi og styring VI MÅ TENKE NYTT NÅR VI BYGGJER DEN NYE KOMMUNEN PÅ sidene til DIFI står det; Vi må endre fokus fra teknologi til forbedring av virksomheten. Det er ikke IT-strategien som skal være førende for den digitale transformasjonen, men virksomhetens strategi. Hvordan kan virksomheten løse sitt samfunnsoppdrag på nye eller bedre måter?

Kva er medisinsk avstandsoppfølging? Avstandsoppfølging er bruk av velferdsteknologi som kan gi ein betre helsetilstand og betre opplevelse for pasientar gjennom målretta bruk av helsefaglege ressursar. Målet at pasienten skal gjere målingar heime.

Initiativet til avstandsoppfølging kan komme fra fastlege, sykehus, pasienten selv eller annet helsepersonell.

Kva er målet med avstandsoppfølging? Effektmålet; 1. Betre fysisk og psykisk helse 2. Betre pasientopplevelse 3. Lavare kostnad for helsetenesta Minimumskrav til effekter Sammen med definisjon av effektmål for tiltaket, ønsker Helsedirektoratet å følge med på noen områder for å kontrollere for uønsket effekt av tiltaket. Disse områdene er:  Målet om bedre fysisk og psykisk helse skal oppnås ved å unngå forverring i helsetilstand i form av sykelighet og dødelighet og uten forverring i sosial helse. Med sosial helse mener vi her fravær av ensomhet og opplevelse av verdighet.  Bedre pasientopplevelse for personer med avstandsoppfølging skal oppnås uten at velferdsteknologi skal oppleves som ulempe for helsepersonell.  Målet om lavere kostnader for helsetjenesten skal oppnås uten å påføre næringsliv, andre deler av offentlig forvaltning eller pårørende vesentlige kostnader.

Resultatmål anbefalte tenesteforløp for avstandsoppfølging klare inklusjons- og eksklusjonskriterier der fastlegane initierer avstandsoppfølging som ein del av behandlinga, anna helsepersonell følgjer opp medisinske målingar i samarbeid med fastlegen.

MÅLGRUPPA Målgruppa for avstandsoppfølging er pasientar med kroniske sjudkomar, med medium til høg risiko for forverring av tilstanden, risiko for reinnlegging på sjukehus eller auka behov for helse- og omsorgstenester. Dette er pasienter med høyt forbruk av helsetjenester og består i stor grad av pasienter med ikke-smittsomme kroniske sykdommer som diabetes, kols, hjerte-karsykdommer, psykiske lidelser og kreft

MÅLGRUPPA Bakgrunn for valg av målgruppene er at avstandsoppfølging kan føre til betre oppfølging av disse pasientene på ein kostnadseffektiv måte.

KORLEIS? I samråd med pasient, den kommunale helse- og omsorgstenesta og spesialisthelsetenesta(ved behov), skal fastlegen vurdere behov og initiere medisinsk avstandsoppfølging der det ut frå ei heilskapsvurdering vil vere hensiktsmessig og forsvarleg. Medisinsk avstandsoppfølging skal inngå i ein heilskapleg behandlingsplan13.

KORLEIS? Avstandsoppfølging skal alltid ta utgangspunkt i pasienten sine behov og i ei vurdering av risiko for forverring av pasienten sin tilstand. Innhaldet i oppfølginga skal tilpassast det som er viktig for den enkelte pasient, og skal reviderast jamleg i fellesskap med pasienten. Vurdering og konkretisering av kva som bør målast og følgjast opp, samt omfang og varigheit av oppfølginga, skal gjerast av pasienten og fastlegen i samarbeid.

Primærhelseteam+medavo=sant? Avstandsoppfølging i kommuner med primærhelseteam Lege, sykepleier og helsesekretær i et primærhelseteam må enes om hva som er hensiktsmessig arbeidsfordeling for de oppgaver som inngår i avstandsoppfølging. I primærhelseteam vil hovedmodellen være at sykepleier får delegert ansvar for ulike oppgaver i oppfølging av pasienter, i samarbeid med fastlegen og andre tjenester ved behov.

Følgeforsking