Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering Hvordan kan individuell plan og koordinator støtte opp om individtilpasset rehabilitering? Hei og takk for sist  Marit Helen Leirheim Systemkoordinator Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering, Askøy kommune 2017.05.9.

Å KOORDINERE BETYR: «å få til å virke sammen» Det innebærer å se tjenester i sammenheng for å oppnå helhet og sammenheng i tilbudet. Samhandle, samarbeide, slik at tjenestetilbud blir helhetlig En koordinator skal få tjenestene til å virke sammen – samarbeide, samhandling mellom nivåer og innen et nivå. Fastlegen har ansvar for det medisinskfaglige koordineringen. Helseforetak for koordinering innen for sin etat. Koordinator i kommunen skal sørge for fremdrift i arbeidet og bidra til at de ulike etater samarbeider ved for eks å innkalle til et møte der det blir felles forståelse for behov for hjelpebehov og hva bruker selv har ressurser til å gjøre evt hva som må læres for at de skal mestre. For å få dette til er det som oftest lurt å ha en plan for arbeidet – der av individuell plan – Den som mottar tjenestene skal være i sentrum og da kan det være lurt å stille spørsmål som: «Hva er viktig for deg nå? – Hva må vi gjøre noe med først? – og etterpå?» – ønsker – drømmer og håp blir gjerne overordnede mål som deretter blir delt opp i konkrete delmål – mål som er mulig å nå – deretter kommer aktivitetene som må gjøres/utføres for å nå målet. Det kan være mange aktiviteter som skal utføres for at et mål skal nås. Tidsavgrensede planlagte prosesser der det står hvem som har ansvar for de ulike aktivitetene. MHL

Koordinering på flere nivå Spesialisthelsetjenesten, kommunen, fastlege med pasient, bruker i sentrum

Individuell plan en metode og et verktøy for samhandling og samarbeid, et samtaleverktøy Relasjonsbygging Planeier i sentrum Kartlegging Hva klarer planeier/pasient/bruker/tjenestemottaker/personen selv? Hva er hjelpebehovet? Bli enig om mål og aktiviteter som skal føre frem til måloppnåelse Evaluering / revurdering En koordinator skal få tjenestene til å virke sammen – samarbeide, samhandling mellom nivåer og innen et nivå. Fastlegen har ansvar for det medisinskfaglige koordineringen. Helseforetak for koordinering innen for sin etat. Koordinator i kommunen skal sørge for fremdrift i arbeidet og bidra til at de ulike etater samarbeider ved for eks å innkalle til et møte der det blir felles forståelse for behov for hjelpebehov og hva bruker selv har ressurser til å gjøre evt hva som må læres for at de skal mestre. For å få dette til er det som oftest lurt å ha en plan for arbeidet – der av individuell plan – Den som mottar tjenestene skal være i sentrum og da kan det være lurt å stille spørsmål som: «Hva er viktig for deg nå? – Hva må vi gjøre noe med først? – og etterpå?» – ønsker – drømmer og håp blir gjerne overordnede mål som deretter blir delt opp i konkrete delmål – mål som er mulig å nå – deretter kommer aktivitetene som må gjøres/utføres for å nå målet. Det kan være mange aktiviteter som skal utføres for at et mål skal nås. Tidsavgrensede planlagte prosesser der det står hvem som har ansvar for de ulike aktivitetene.

Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering /KE KE skal være kontaktpunkt for henvendelser om behov, mulig behov, for ReHab og ha oversikt over tjenestetilbudet Fastlege eller andre tjenesteytere kan formidle henvendelsen til KE dersom du ønsker eller personen kan kontakte KE selv KE oppretter koordinator og har det overordnede ansvar for IP og ansvar for opplæring og veiledning til koordinator Koordinator har ansvar for nødvendig oppfølging, sikre samordning og fremdrift i arbeidet til tjenestemottaker For å få til arbeidet med individtilpasset tilbud innen rehabilitering er det viktig å ha et godt fungerende koordinerende enhet i kommuner og helseforetak som jobber med rutiner og prosedyrer for arbeidet og får disse ut til ledere og andre tjenesteutøvere. Ledelsen i kommunene må anerkjenne enhenten og gi de den myndighet som er nødvendig for at de skal kunne utøve de sentrale oppgavene som er lagt til enheten fra Helsedirektoratet. Veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator er viktig her

Om jeg vil lykkes med å føre et menneske mot et bestemt mål, må jeg først finne det der det er og begynne nettopp der. Den som ikke kan det lurer seg selv når han tror han kan hjelpe andre. 3 Dikt: ”Til ettertanke”, ”Gå i motbakke”, ”Ikkje dytt”.

Definisjon: Habilitering og rehabilitering (ReHab) er tidsavgrensede, planlagte prosesser med klare mål og virkemidler, hvor flere aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand til pasientens og brukerens egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet. Ved å bruke nettverktøyet SamPro til å føre /samarbeide om pasintens/tjenestemottakerens mål og hvilke tiltak som skal gjennomføres for å nå mål vil forskrift om IP og koordinator bfli fulgt og vi vil kunne få tidsavgrensede, planlagte prosesser med klare mål og virkemidler, hvor flere aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand til pasientens og brukerens (tjenestemottakerens) egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet.

… Best mulig funksjons- og mestringsevne,… Tjenesteytere Tjenestemottaker Planlegge prosessen Sette klare mål Igangsette virkemidler Samarbeide Sørge for nødvendig bistand til tjenestemottakers egen innsats Deltagelse i prosessen Egen innsats Læring og mestring Forståelse Motivasjon Ressurser til å gjennomføre aktivitet(er) Hva er nå situasjonen og hva er ønsket situasjon i de ulike livsområdene: - Hjem – Dagaktiviteter (skole, arbeid etc) – Helse - Fritid (interesser og behov) – Sosial tilhørighet og fungering – Økonomi. …tidsavgrensede planlagte prosesser…

Hva er viktig for deg? Hva er viktig å få gjort noe med først? I samarbeid med Koordinator (og øvrige deltakere) finner der ut hva som må gjøres først og etter på. Felles forståelse Ressurser Hjelpebehov Tverrfaglig, -etatligsamarbeid .. personen med hjelpebehov i sentrum…

Hvem kan hjelpe? Hva kan du greie selv? Fastlege Spesialisthelsetjenesten? Fysioterapeut? Ergoterapeut? Psykisk helse? Andre? (frivillighetssentralen) Hva kan du greie selv? Læring og mestrings senter? Familie - Venner - Kollega kan være viktige støttespillere Frisklivssentralen kan være et alternativ? Frisklivssentralar i kommunane. Kartlegging og analyse av førebyggande og helsefremjande arbeid og tilbod (ssb.no) Sammen med Koordinator finner dere ut hvem som skal være med i din plan

Frisklivssentral er: Førebyggende helseteneste som skal tilby: Kunnskap og hjelp til å endre levevaner og mestre sykdom og helseplagar og skal nå dei i befolkninga med samansette og langvarige helseplagar og dem som ikke finner seg til rette på tradisjonelle treningssenter motvirke sosiale helseforskjeller i kommunene Alle kommuner skal ha frisklivssentral eller tilknytning til en

Frisklivssentralen i AK tilbyr: Helsesamtale Kognitiv terapi Gruppetrening to ganger i uken Deltakelse på livsmestringskurs Nytt i 2017 Rehabiliteringsprogram for deg som har hatt kreft Henvisning fra lege kreves etter første samtale. Frisklivssentralen er i utvikling

Koordinerende enhet i kommunen får melding om behov, og mulig behov, for koordinerte tjenester Koordinerende enhet, Systemkoordinator, skaffer Koordinator til pasienten og … Koordinator i helseforetaket melder til Koordinerende enhet / KE i kommunen

KE v/systemkoordinator, oppretter koordinator. Koordinator oppretter IP KE/Systemkoordinator oppretter Koordinator som oppretter individuell plan/IP i nettverktøyet SamPro og som sørger for nødvendig oppfølging av tjenestemottaker, sikrer samordning av tjenestetilbudet og fremdrift i arbeidet med IP. +++ IKT-verktøy er en nødvendighet for å få til samhandling på en god og effektiv måte

Samarbeid /samhandling Pasient / Tjenestemottaker Koordinator Pasient / Tjenestemottaker i sentrum. Helseforetak / spesialisthelsetjenesten samarbeider med kommunen og evt pårørende om å finne tiltak som fører frem til måloppnåelse. Virke sammen til helhetlige tjenester der tjenestemottaker er i sentrum. Spørsmål som: Hva er viktigst for deg nå? skal stilles til pasienten (og pårørende ).

Frisklilivssentralen Øvrige deltakere i habilitering, rehabiliteringsarbeidet blir koblet til/fra alt etter behov for tjenester Frisklilivssentralen Sykehus/ ReHab Fastlege Familie Fysioterapeut Varsling settes på der det er viktig at deltakerne får melding når det skjer endringer i planen og når det er melding som gjelder dem. Sett på varsling slik at deltakerne får beskjed via SMS eller e-post når det skjer endringer i planen eller når de har fått ny melding osv

Det umulige kan bli mulig, det tar bare litt lenger tid. Tjenesteytere og koordinator hjelper deg til å finne svarene på spørsmål du har og kan gi deg nyttig informasjon og hjelpe deg til å nå dine mål.

Takk for meg! Marit Helen Leirheim Askøy kommune Lykke til med det videre arbeidet.