Pasientsikkerhet og læringsnettverk

Legekunstens far Hippocrates 470 BC “Primum non nocere” først av alt - ikke skade

Når ting går galt NB: Må ikke publiseres. Det er også helt fint å bytte bildene fra med andre hendelser!!!! Vær varsom med denne. Bilde fra S. Westad, presentasjon, Forbedringssamling 2.-3- mars

Forebygge pasientskader Pasientsikkerhet: Vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser Kort sagt: Forebygge pasientskader

Pasientsikkerhet «…vern mot unødig skade som følge av helse- og omsorgstjenestens ytelser eller mangel på ytelser» Kort sagt: Forebygge pasientskader

Pasientskader 14 % av sykehuspasienter blir påført skade 8 % av oppholdene medførte skade som ga forlenget sykehus-opphold eller alvorlige konsekvenser Hyppigste skader: Urinveisinfeksjoner, legemiddelbruk, nedre luftveisinfeksjoner, postoperative infeksjoner og andre komplikasjoner knyttet til kirurgi Vårt mandat knytter seg til et ønske om å redusere unødvendige hendelser og pasientskader. Det vi et i dag, gjennom målinger utført med metoden “Global Trigger Tool” er at ….Dette er da tall fra 2014. De hyppigste skadene er Hva som er de hyppigste skadene korrelerer med de funnene vi fant allerede da pasientsikkerhetsprogrammet ble etablert (som kampanje) og er derfor gangspunktet for valg av områder som programmet har rette særlig oppmerksomhet mot.

Pasientskader Antall pasientopphold med minst én pasientskade, målt ved Global Trigger Tool

I trygge hender 24/7 «Pasienter, brukere og pårørende får og opplever at Norge har verdens tryggeste helse- og omsorgstjenester» Reduksjon i pasientskader Bygge varige strukturer for pasientsikkerhet Forbedre pasientsikkerhetskulturen

I trygge hender 24/7 Et nasjonalt program for økt pasientsikkerhet 25 % reduksjon i pasientskader Minst 75 prosent av landets kommuner skal jobbe med minst ett innsatsområde Bygge varige strukturer for pasientsikkerhet Forbedre pasientsikkerhetskulturen Pasientsikkerhet handler om å forebygge unødvendige pasientskader. Hvert år skades omkring 13 prosent av pasienter på norske sykehus. Noen tilsvarende oversikt finnes ikke for den kommunale helse- og omsorgstjenesten i dag. Internasjonale og norske studier indikerer imidlertid at pasientskader også er utbredt i primærhelsetjenesten. Ikke alle pasientskader er mulig å unngå. Internasjonalt antas det at omtrent halvparten av skadene som oppstår i helsetjenesten kan forebygges. Konkrete tiltak kan forhindre at mange av skadene inntreffer.

Brukerinvolvering forbedringsarbeid Pasientsikkerhetsprogrammet skal oppnå varige strukturer og forbedringer. Derfor skal programmet legge til rette for at det bygges og videreutvikles lokal kompetanse i pasientsikkerhet og forbedringsarbeid. Programmet skal også bistå ledere og lokale forbedringsteam i sine forbedringsprosjekter. «Pasienter, brukere og pårørende får og opplever at Norge har verdens tryggeste helsetjenester»

Organisering «Helsetjenestens program» Styringsgruppe Sekretariat plassert i Helsedirektoratet Fagråd Arbeidsgruppe for brukermedvirkning Ekspertgrupper per innsatsområde Regionale programledere Lokale programledere i spesialisthelsetjenesten Knutepunkt i utviklingssentrene for sykehjem og hjemmetjenester i kommunal helse og omsorgstjenesten

Innsatsområder

Hvordan? Enkle og konkrete forebyggende tiltak på områder som er spesielt utsatt for skade Tiltakspakker med noen få, prioriterte tiltak som er vi vet er effektive Tiltakene er, i den grad det er mulig, kunnskapsbaserte med kjent effekt

Lokale forbedringsteam! NB: Viktig å ikke publisere bilder. Tilhører aviser m.m.

Stor innsats - gode resultater! 200!! NB: Viktig å ikke publisere bilder. Tilhører aviser m.m.

Stor innsats - gode resultater! NB: Viktig å ikke publisere bilder. Tilhører aviser m.m.

Alle 20 team pilot Sekretariatet Ledelsen på det enkelte helseforetak/kommune

Hva lærer/får deltakerne på LN? Tiltakspakkene Målinger Forbedringsmetodikk Veiledning Erfaringsutveksling Tid til å jobbe i team

Gangen i læringsnettverket Denne kan med fordel byttes ut med noe som ser litt bedre ut  Tatt den som et eksempel i et LN jeg presenterte dette og brukte da den de hadde, for at tilhørerne skulle kjenne den igjen. Vi har noen gamle versjoner, men de ser heller ikke så fine ut.

Prosjektperioden for læringsnettverket Telefonmøte 3 Samling 1 Telefonmøte 1 Telefonmøte 2 Statusrapport Sluttrapport Arbeid for deltakende team før, under og etter læringsnettverket Gangen i læringsnettverket Tidlig oppdagelse av forverret tilstand Veiledning Veiledning Start testing og måling Forts. testing og måling Samling 2 Samling 3 tidslinje 8.-9. feb 19.april Kl 12-14 Frist: 11.mai 24.mai 23.aug Kl 12-14 Frist: 12.okt 19.okt 12.des Kl 12-14

Bunntekst