Ledelse av pasient- og brukersikkerhet

Presentasjon om: "Ledelse av pasient- og brukersikkerhet"— Utskrift av presentasjonen:

1 Ledelse av pasient- og brukersikkerhet
Takk for at jeg fikk komme! Jeg heter Caroline Austdal og jobber som prosjektleder i pasientsikkerhetsprogrammet. Det er veldig spennende å høre om alle læringsnettverkene for ledelse som arrangeres i regi av utviklingssentrene! Jeg tror jeg kan si at Norge er et av de landene som har kommet lengst med pasientsikkerhetsarbeidet i primærhelsetjenesten og det arbeidet har utviklingssentrene vært en svært viktig bidragsyter i. Før jeg går i gang vil jeg bare bli litt bedre kjent med dere: Hvor mange er ledere for en større virksomhet? Hvor mange er mellomledere for en avdeling for eksempel? Hvor mange er det som ikke er leder, men er med som deltaker i et forbedringsteam? Kjenner dere til programmet? Hvor mange har jobbet med en av de innsatsområdene som programmet har? Ledelse av pasient- og brukersikkerhet Jeg skal snakke litt om ledelse av pasientsikkerhet og de viktigste rådene vi har til deg som leder. Deretter vil jeg si litt om de praktiske verktøyene dere skal gjennomføre i løpet av dette læringsnettverket. Alt jeg snakker om i dag vil dere finne igjen på nettsidene våre, pasientsikkkerhetsprogrammet.no Men først, la oss løfte blikket litt! Foto: Stig Marlon Weston

2 AGENDA Generelt om pasientsikkerhets-programmet
Hva er ledelse av pasientsikkerhet? Kjerneområder Jeg skal snakke litt generelt om pasientsikkerhetsprogrammet og deretter om ledelse av pasientsikkerhet og de viktigste rådene vi har til deg som leder. Alt jeg snakker om i dag vil dere finne igjen på nettsidene våre, pasientsikkkerhetsprogrammet.no Men først, la oss løfte blikket litt! Foto: Stig Marlon Weston

3 Hver dag redder ansatte i den norske helse- og omsorgstjenesten liv.
Redder liv

4 Foto: Finn Oluf Nyquist

5 Risiko Samtidig er helsetjenesten kompleks og risikofylt,
der sjansen for rutinesvikt og menneskelig svikt forekommer. Risiko

6

7 System Dette skyldes sjeldent dårlige evner eller
svak dømmekraft hos medarbeidere i helsetjenesten, men mangler i de systemene de arbeider i. System Foto: Stig Marlon Weston

8 Foto: Rebecca Ravneberg

9 Pasienten I midten av denne komplekse tjenesten finner vi pasienten….
Foto: Stig Marlon Weston

10 brukeren….. Brukeren Foto: Stig Marlon Weston

11 I trygge hender? Er han eller hun i trygge hender…..døgnet rundt?
Og hva skal til for at dei er det? Pasientsikkerhetsprogrammet sin visjon er at Pasienter, brukere og pårørende får og opplever at Norge har verdens tryggeste helse- og omsorgstjenester. I trygge hender? Foto: Stig Marlon Weston

12 Dette er Ola Normann- i møte med helse- og omsorgstjenesten skal han alltid være i trygge hender.
I alle ledd, i alle kommuner, i alle helseforetak. han skal ikke få trykksår…. han skal ikke få urinveisinfeksjon….. han skal ikke dette på baderoms gulvet eller få utdelt feil medisiner….han skal få god mat og pleie…. Og han skal møtes med respekt og verdighet. ‘’ MÅLET Foto: Stig Marlon Weston

13 Verdens tryggeste helse- og omsorgstjeneste
Reduksjon i pasientskader Bygge varige strukturer for pasientsikkerhet Forbedre pasientsikkerhetskulturen Sammen jobber vi altså mot det som er programmets visjon. Reduksjon av pasientskader som primærmålet, samtidig skal vi bidra til at vi får varige strukturer for pasientsikkerhet og styrke det vi kaller en god pasientsikkerhetskultur. For å oppnå målsetningen leder programmet en nasjonal innsats med konkrete forbedringstiltak på utvalgte innsatsområder i alle deler av helsetjenesten.

14 Programmets organisering
Styringsgruppe Sekretariat Fagråd Arbeidsgruppe for brukermedvirkning Ekspertgrupper Regionale og lokale programledere Knutepunkt i Utviklingssentrene for sykehjem og hjemmetjeneste Jeg er en del av en liten gjeng i sekretariatet som jobber nasjonalt for å koordinere og styrke innsatsen i norsk helse og omsorgstjeneste. Men pasientsikkerhetsprogrammet består av så mye mer enn det. Vi ledes av en styringsgruppe bestående av dei største aktørene i norsk helsetjeneste. Det vil si administrerende direktører for helse sør øst, vest, nord, midt, folkehelsa, legeforeningen, ks, osv osv. Vi har også et fagråd bestående av ulik fagekspertise som bistår oss med utvelgelse av blant annet innsatsområder. Vi har en arebeidsgruppe for brukermedvirkning og en oppnevnt ekspertgruppe for hvert enkelt innsatsområde. Sekreteriatet fasiliterer arbeidet ut fra helsedirektoratet og det videreføres ut lokalt av blant annet regionale og lokale programledere i spesialisthelsetj. Og usht i kommunen.

15 Målrettet innsats Her er innsatsområdene vi jobber med. Dette er områder som er valgt ut på bakgrunn av bestemte kriterier, At områdene skal ha stort potensial for forbedring i Norge At det finnes tiltak som er dokumentert effektive At det finnes gode data og metoder for evaluering av tiltakene At innsatsområdene skal ha støtte i norske fagmiljøer Disse områdene er gjennomgått av et fagråd og eksperter fra fagmiljøet i de enkelte innsatsområdene. Dette stemmer også overens med erfaringer fra andre land. De markerte områdene, er de som er mest relevant for kommune.

16 Pasient og brukersikre kommuner
I tillegg til mye anna spennende i pasientsikkerhetsprogrammet har vi startet opp et konsept som heter pasient og brukersikker kommune. De består av: Tønsberg Karmøy Lier Vestvågøy Smøla Arbeidet i de fire nye pilotkommunene startet opp i november 2016 og skal pågå ut 2018 Pasient- og brukersikker kommune er et konsept skal sikre systematisk og vedvarende arbeid med pasient- og brukersikkerhet på alle nivå i kommunal helse- og omsorgstjeneste, fra kommuneledelsen til de som jobber tett på pasienter og brukere hver dag. Jeg tenkte at det kan være spennende å se en kjapp film om dette, for å vise hva det handler om: Snurr film. Tønsberg, Karmøy, Lier, Vestvågøy, Smøla

17 Closing the gap Et kjerne element av pasientsikkerhetsarbeid er at vi ønsker å lukke gapet mellom det vi vet vi burde gjøre og det vi gjør. Vi har mye kompetanse og vilje til å forebygge skader, likevel skjer det. Tenk på dine egne erfaringer. La oss ta noen eksempel: Trykksår og fall i insititusjon kan forebygges, men vi pasienter opplever det likevel. Pasientsikkerhets- og forbedringsarbeid handler om å lukke dette gapet. Få på plass tiltak og systemer som gjør at vi kan unngå denne typen skade. Sikre at den beste behandlingen er den som pasient og bruker til en hver tid får.

18 + Forbedringskunnskap -fagkunnskap Forbedringskunnskap
Tradisjonell forbedring av helsetjenesten Forbedringskunnskap -system -variasjon -psykologi -erfaringslæring Kontinuerlig forbedring av helsetjenesten Profesjonskunnskap -fagkunnskap -ferdigheter -verdier + Skal vi ha en virksomhet, der vi jobber systematisk med kvalitet og pasientsikkerhet – trenger vi å supplere vår profesjonskunnskap med en annen type kunnskap – forbedringskunnskapen. Det meste av den gode pasientbehandlingen er resultat av erfaringskunnskap, faglig grunnlag, og de verdier som preger profesjonenes kultur Forbedringskunnskap er et supplement som kan bidra til å forstå og analysere systemer, samhandling og prosesser. Systemkunnskap gjør det enklere å innarbeide kunnskapsbasert praksis, forstå variasjon og forbedre hele pasientforløpet. Kontinuerlig forbedring oppnås ved å kombinere profesjonell kunnskap og forbedringskunnskap. Dette er måten vi jobber med i alle områdene av pasientsikkerhetsprogrammet og dette skal Wenche gå litt nærmere inn på etterpå. 1Deming, W. Edwards (1993). "4". The New Economics for Industry, Government, and Education. 2Batalden og Stoltz (1993): A framework for the continual improvement of health care. Jt Comm J Qual Improv. Oct;19(10):

19 Forbedringsmodellen – et rammeverk for systematisk forbedringsarbeid
. 1. Hva ønsker vi å oppnå? Mål 2. Når er en endring en forbedring? Målinger 3. Hvilke endringer kan iverksettes for å skape forbedring? Forbedringstiltak/ideer Plan Do Study Act Denne modellen gir dere en retning og veikart for å gjennomføre forbedringsarbeid i egen virksomhet, den er nyttig og viktig for både deg som skal sørge for at forbedringsarbeid skjer systematisk, og den er viktig for deg som skal lede og gjennomføre forbedringsarbeid. Test av ideer i liten skala før implementering Langley ET al. (2009)

20 ? Generelt om pasientsikkerhets-programmet
Hva er ledelse av pasientsikkerhet? Kjerneområder ? Men hva er ledelse av pasientsikkerhet? ER DET NOEN SOM HAR NOEN TANKER OM DETTE? Hva kjennetegner ledelse av pasientsikkerhet?? Det handler om å bygge en kultur, sikre kompetanse og Utvikle gode systemer. Foto: Stig Marlon Weston

21 Kontroll  forbedring Våre råd til deg som leder bygger denne nye Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, § 1. Det er en forutsetning at du som leder er kjent med denne forskriften og veilederen. Den erstatter tidligere internkontrollforskrift og er tydeligere på kravet om systematisk arbeid med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet. Veilederen er praktisk orientert og har mange gode eksempler på hvordan du kan lede en virksomhet med hovedfokus på kvalitet og pasientsikkerhet.

22 Generelt om pasientsikkerhets-programmet
Hva er ledelse av pasientsikkerhet? Kjerneområder Ledere på alle nivå har en nøkkelrolle i å motivere og legge til rette for arbeidet med kvalitet og pasientsikkerhet. Og det er noen kjerneområder som viser seg å være særlig viktig for å levere god kvalitet og trygge tjenester…. Foto: Stig Marlon Weston

23 pasient- og brukersikker ledelse
Sett pasientsikkerhet på dagsorden Kjernen i pasient- og brukersikker ledelse Involver bruker og pårørende Få oversikt og etterspør målinger Skap en kultur for åpenhet og transparens Bygg kompetanse Det første du bør gjøre som leder er å KLIKK. SETTE PASIENTSIKKERHET PÅ DAGSORDEN Synliggjør i alle ledd at pasientsikkerhet og kvalitet er viktig for virksomheten. Når du som leder går foran som et godt eksempel, vil dette signalisere dine verdier til hele virksomheten. Eksempler på dette kan være: Presenter en pasientcase på ledermøte Presenter en uønsket hendelse Diskuter status på et forbedringsprosjekt Bruk forbedringstavler osv,.. Det handler også om å LYTTE TIL OG INVOLVERE BRUKER OG PÅRØRENDE Du som leder må vite hvordan pasienter, brukere og pårørende opplever tjenestene. Dei må involveres til å utvikle tjenestene både på system og individnivå, og deres erfaringer og opplevelse innhentes systematisk. De må aktivt trekkes inn, tidlig i prosessen, slik at muligheten til påvirkning blir reell. Vi anbefaler deg som leder av en virksomhet å gå I brukerens fotspor. Som jeg skal fortelle litt mer om etterpå. KLIKK FÅ OVERSIKT OG ETTERSPØR MÅLINGER For å kunne lede en virksomhet eller avdeling og levere faglig forsvarlige tjenester av god kvalitet, må du vite hva du skal oppnå. Dette innebærer at man sammen utvikler overordnede og konkrete mål for arbeidet med pasientsikkerhet som en del av de strategiske målsetningene øverst i virksomheten og ned på alle nivå i tjenesten. Når man kan se klare koblinger mellom kvalitet, resultatstyring og ledelse vil det bli enklere for ansatte å se sammenhengen mellom hvordan arbeidet samlet sett skal bidra til å minimere pasientskader. SKAP EN KULTUR FOR ÅPENHET OG TRANSPARENS Virksomheter som lykkes kjennetegnes av en kultur som fremmer åpenhet, tillit, samarbeid og læring. De ansatte jobber sammen mot felles mål, de blir hørt, har innflytelse, og de setter pasienter og brukere først. Ansatte oppfordres til å melde i fra om svikt og avvik, og lærer systematisk av både det som går bra og av uønskede hendelser. Som leder spiller du en avgjørende rolle i å skape og forme en slik kultur. BYGG KOMPETANSE En viktig oppgave for ledere er å tilrettelegge for at helsepersonell kan utvikle ferdigheter og rutiner som gir brukeren tryggere tjenester. Med profesjonskunnskapen som grunnlag er det også behov for at ledere og medarbeidere opparbeider kunnskap rundt forbedringsarbeid. Forbedringskunnskap er et eget fagområde som må læres. Ved å bygge forbedringskompetanse i hele virksomheten bidrar dette til å sikre en varig struktur i arbeidet med pasientsikkerhet. Ledere på alle nivå bør aktivt oppmuntre, legge til rette for og støtte helsepersonell i forbedringsarbeidet og stimulere til at forbedringstiltak integreres i det daglige arbeid. Og sist men ikke minst: VÆR SYNLIG OG LYTT TIL DINE MEDARBEIDERE Som leder skal du skape resultater gjennom andre. Derfor er det viktig å kjenne dine ansatte og bruke tid i miljøet der de befinner seg. En leder som bryr seg og som er åpen for tilbakemeldinger bygger tillit hos de ansatte. Dette vil igjen føre til et større engasjement og ansvar hos hver enkelt. Du kan for eksempel delta på tavlemøter, pasientsikkerhetsvisitt eller gå i brukerens fotspor. Da vil du få en større forståelse for brukerens opplevelser og pasient- og brukersikkerhetskulturen ved de ulike avdelingene . Vær synlig og lytt til dine medarbeidere

24 Hva er ledelse av pasientsikkerhet?
Kjerneområder Praktiske verktøy Foto: Stig Marlon Weston

25 Pasientsikkerhetsprogrammet har ulike verktøy for ledere
Pasientsikkerhetsprogrammet har ulike verktøy for ledere. Disse verktøya er virkemidler som kan brukes til å oppnå de seks kjerneområdene jeg akkurat nevnte. I løpet av dette læringsnettverket vil det i stor grad handle om å prøve og feile i bruken av disse verktøyene, og at de erfaringene dere gjør vil være av stor betydning. Utveksling av erfaring er en svært viktig del av i disse læringsnettverkssamlingene. Pasientsikkerhetsvisitter I pasientens fotspor Tavlemøter I tillegg til disse tre har vi andre verktøy som Gjennomgang av siste 50 dødsfall, Kartlegging av unødig ressursbruk og styreinvolvering. De er ikke en del av dette læringsnettverket. Supert viktig! Lederverktøyene skaper ingen endring i seg selv, men må etterfølges av forbedringsarbeid. Dette forutsetter kompetanse om forbedring som dere vil få i løpet av dette læringsnettverket.

26 Jeg vil nå presentere litt av hovedelementene i I brukerens fotspor
Det er et ledelsesverktøy der øverste leder for en virksomhet fysisk følger en bruker og observerer hans eller hennes møte med virksomheten gjennom en hel dag eller deler av en dag. Sammen med brukeren får lederen mulighet til å se virksomheten fra brukers perspektiv og lytte til deres behov i møte med tjenesten. Vi har erfaringer med dette tiltaket i sykehus, men lite erfaringer fra primærhelsetjenesten. Derfor håper vi at noen velger å teste ut dette tiltaket og bidra med erfaringer inn til oss slik at vi kan forme dette tiltaket enda bedre. Vi i pasientsikkerhetsprogrammet tilbyr ekstra oppfølging og veiledning til de av dere som velger å gjennomføre dette tiltaket. I brukerens fotspor Foto: Stig Marlon Weston

27 Formål Involvere bruker og pårørende i utforming av tjenestene
Sette pasient- og brukersikkerhet på dagsorden Identifisere forbedringsområder Å gå ”i brukerens fotspor” bidrar til å synliggjøre lederens prioriteringer og engasjement i pasientsikkerhet og har flere formål: -> Involverer brukere og pårørende i utforming av tjenestene Sette pasient- og brukersikkerhet på dagsorden Indentifiserer risikoområder hvor det er behov for forbedring og utformer forbedringstiltak i samarbeid med brukere, pårørende og ansatte og systematisk arbeide med konkrete forbedringer

28 Gjennomføring Ved mottak Ved overflytting
Ved utøvelse av rutiner, eks: måltid, medisinutdeling, legemiddelgjennomgang, kliniske prosedyrer Finn ut hvor og når det er mest hensiktsmessig å følge brukeren. Dere vet selv best hvor man kan følge brukeren, men her er noen eksempler: -> Ved mottak av bruker som skal inn legges inn i virksomheten Ved overflytting mellom virksomheter Ved generelle rutiner, for eksempel: Måltider, utdeling av medisiner, legemiddelgjennomgang hvor bruker deltar, trening med fysioterapeut, samtale med lege og andre kliniske prosedyrer. Foto: Stig Marlon Weston

29 Gjennomføring Gjensidig tillit Skriftlig og muntlig informasjon
Samtykke Ansatte informeres- læring og ikke overvåking! Mulig å trekke seg -> Tiltaket forutsetter at det er gjensidig tillit mellom de ulike partene. Brukeren må på forhånd ha fått muntlig og skriftlig informasjon, eksempel på informasjon ligger som vedlegg i kompendiet. Brukeren må være samtykkekompetent. Og ingen andre kan gi samtykke på brukerens vegne. Det kreves IKKE samtykkeerklæring, men vi har laget en mal for dette for de som ønsker å bruke det… Ansatte må kjenne til tiltaket og vite at dette er et tiltak med fokus på læring og forbedring. Ikke overvåking! Foto: Stig Marlon Weston

30 Respekt, interesse, og engasjement?
Pårørende betraktet som en ressurs? Klar og entydig kommunikasjon? Når du er flue på veggen og observerer situasjonen rundt deg, så forsøk å holde fokuset rettet mot brukerens perspektiv. Blir han eller hun møtt med -> Respekt? Blir pårørende betraktet som en ressurs? Er det klar kommunikasjon? Virker forløpet helhetlig? Helhetlig forløp?

31 Oppfølging Oppsummeringssamtale Takk de ansatte
Dele erfaringer med andre Forbedringspunkter Vi anbefaler å ha en oppsummeringssamtale like etter gjennomføring av tiltaket. Be brukeren og pårørende tenke høyt og komme med deres umiddelbare reaksjon på for eksempel:  Hvordan opplevde du denne dagen med meg som observatør?  Hva synes du at vi bør gjøre annerledes her på huset?  Hva er viktig for deg i hverdagen? Det anbefales å ha egen samtale med de som har vært involvert og takke de ansatte for å få «være flue på veggen». Du kan be dem si noe om hvordan de opplevde tiltaket, og om de har forslag til endringer. For at ledelsesverktøyet skal bidra til en bedre tjeneste for brukeren er det viktig å definere noen konkrete tiltak for forbedring av pasientsikkerheten. Det kan være større endringer eller også enkle tiltak som sikring av trapp, innkjøp av utstyr eller lignende. Der det er behov for å forbedre systemer, anbefales det å ta i bruk NÅ SKAL VI GÅ VIDERE OG SNAKKE LITT OM PASIENT OG BRUKERSIKKERHETSVISITT Foto: Stig Marlon Weston

32 Pasient- og brukersikkerhetsvisitt
En pasient- og brukersikkerhetsvisitt går ut på at ansatte som møter brukere i sitt daglige arbeid kan diskutere utfordringer rundt sikkerheten på sin arbeidsplass med øverste ledelse i kommunen eller leder for en større virksomhet. Hensikten med visittene er å avdekke risikoforhold og forbedringsområder ved å lytte til de ansattes tanker og opplevelser knyttet til deres egen arbeidshverdag. En pasient- og brukersikkerhetsvisitt kan utføres overalt hvor brukere mottar helse- og omsorgstjenester. Pasient- og brukersikkerhetsvisitten skal være avtalt på forhånd og de ansatte skal være informert om hensikten. Foto: Stig Marlon Weston

33 Formål Pasient- og brukersikker dagsorden
Kommunikasjon og relasjon med ansatte Identifisere forbedringsområder Dette tiltaket har som formål å -> Øke bevisstheten rundt pasientsikkerhet, og sette dette på dagsorden Bygge opp kommunikasjonskanaler og relasjon mellom øverste ledelse og personale Identifiserer og prioriter områder som kan forbedres, og innføre konkrete tiltak i henhold til dette.

34 Hvem? Leder med nødvendig autoritet,
ressurser og tid til å administrere prosessen på en effektiv måte. Leder med nødvendig autoritet, ressurser og tid til å administrere prosessen på en effektiv måte. Tiltaket skal ikke delegeres ned i linja. Dette skal være på øverste leders nivå. Det kommer litt an på størrelsen til kommunen. For de største kommunene kan dette være best å gjennomføre på virksomhetsnivå, og for mindre kommune kan dette for eksempel gjennomføres av kommunaldirektør, eller helse og omsorgssjef.

35 Fast ledergruppe Øverste leder kommunaldirektør, helse og omsorgssjef, virksomhetsleder Koordinator Sekretær Evt. medisinskfaglig rådgiver Pasient- og brukersikkerhetsvisitten skal ikke være en enkelthendelse, men inngå som fast del av arbeidet i øverste ledelse med å forbedre kvaliteten og pasientsikkerheten. Gruppen som har ansvar for pasient- og brukersikkerhetsvisittene bør bestå av Øverste leder (eks.kommunaldirektør, helse og omsorgssjef, virksomhetsleder) Koordinator/tilrettelegger for pasient- og brukersikkerhetsvisittene En sekretær (kan for eksempel være koordinator/tilrettelegger) Fra tidligere erfaringer anbefales det også å ta med en medisinskfaglig rådgiver som kan støtte øverste leder i fagrelaterte spørsmål. Dette kan for eksempel være kommuneoverlege.

36 Forberedelser Invitasjonsbrev til nærmeste leder på avdelingen
Identifiser samtalegruppen på avdelingen Informere bredt ut om formålet med tiltaket Forberedelser Identifiser samtalegruppen på avdelingen Invitasjonsbrev til nærmeste leder på avdelingen Bli enige om ansvarlig kontaktperson på avdelingen Ansvarlig kontaktperson setter sammen gruppen Informer bredt ut slik at alle kjenner til formålet med tiltaket

37 ? Gjennomføring Når ble en bruker sist skadet på din enhet?
Hvilke elementer i omgivelsene er det som sannsynligvis vil forårsake neste pasientskade? Ville du likt at et medlem av din familie mottok tjenester her? I vedlegget til kompendiet finner dere eksempler på hvilke spørsmål man kan stille under en visitt. Spørsmålene kan se slik ut..

38 Oppfølging Identifiser ca.3 forbedringsområder
Måle fremgang og virkning Identifiser ca 3 områder som skal arbeides videre med. Dette kan være helt konkrete og enkle endringer i utstyr eller lignende. Det kan også være forbedringsprosjekter som gjennomføres over tid.

39 Så til slutt vil jeg bare si, Ikke glem han her
Så til slutt vil jeg bare si, Ikke glem han her. Dette er grunnen til at vi møtes her i dag… for å skape en bedre helsetjeneste for pasienter og brukere. MÅLET Foto: Stig Marlon Weston

40 Og dokke e ikke aleine Bunntekst

41 Takk for meg!