1 Intermediæravdelinger -trussel eller mulighet for geriatrien? Foredrag GerIT Jo Kåre Herfjord, overlege Storetveit sykehjem, Bergen kommune

2 Dagens agenda Hva er intermediær behandling? –ulike typer intermediære tjenester –definisjoner, kjennetegn –potensielle fordeler og ulemper Intermediæravdelinger i Norge –Litt om Søbstad helsehus –Mer om Storetveit sykehjem Diskusjon

3 Hva er intermediær behandling? Betegnelse som brukes på ulike typer behandlingstiltak Tjenester organisert i samhandling mellom primær- og spesialisthelsetjenesten Nivået på tjenesten skal ligge over det som vanligvis omfattes av primærhelsetjenesten Tjenesten skal være et alternativ til behandling som ellers bare er tilgjengelig på sykehus Satsningsområde i England siden ca 2001

4 Primærhelsetjeneste Spesialisthelsetjeneste

5 Primærhelsetjeneste Spesialisthelsetjeneste Kan sykehus- innleggelse unngås eller utsettes? Kan utskrivelse fra sykehus skje raskere eller være bedre kvalitetssikret?

6 Spesialisthelsetjeneste ”Step down”- tjenester ”Step up”- tjenester

7 Vurderingsenheter før innleggelse Tilbud om rask / akutt spesialistbehandling uten innleggelse ”Rapid response team”

8 ”Step down”- tjenester Tilrettelagte utskrivelser med tverrfaglig oppfølging (early supported discharge) Sykehustjenester i nærmiljøet (community care hospital) Sykehustjenester hjemme (hospital at home) Daghospital Lokale slagenheter Spesialiserte sykehjemsavdelinger Sykepleierledede sengeposter Rehabiliteringsenheter

9 Hva mener man egentlig når man snakker om intermediær behandling? Et klargjørende spørsmål : Hva er forskjellen mellom disse to? ”Intermediate care” ”Transitional care”

10 ? Primærhelsetjeneste Spesialisthelsetjeneste

11 Primærhelsetjeneste Intermediate care Spesialisthelsetjeneste

12 Primærhelsetjeneste Intermediate care Transitional care Spesialisthelsetjeneste

13 Intermediate care = behandling Transitional care = oppbevaring

14 Kjennetegn Klart formål Tidsbegrenset Tverrfaglig Tidlig rehabilitering Samhandling Kjennetegn Mellomstasjon for å avlaste akuttavdelinger Buffer i påvente av sykehjem el.likn Intermediate care = behandling Transitional care = oppbevaring

15 Kjennetegn for gode intermediære behandlingstilbud Klar målgruppe –mot personer som ellers risikerer unødig forlenget sykehusopphold, akutt innleggelse eller langtids pleie Klar målsetning –bred helhetsvurdering, individuell tilpasset behandling, fremme størst mulig grad av uavhengighet Tverrfaglig arbeidsmetode –systematisert samarbeid mellom faggrupper, felles retningslinjer, felles dokumentasjon Tidsbegrenset –tidsramme ofte i området 2-6 uker Samhandling mellom institusjoner

16 Fordeler med intermediær behandling Medisinske –ta seg av sammensatte problemstillinger, helhetsvurdering –unngå lange passiviserende sykehusopphold –fokus på optimalisering av hjemmesituasjon Organisatoriske –øke kapasitet og turnover i helsetjenestene –helsetilbud nærmere hjemmet –LEON Økonomiske –likeverdig tilbud til lavere kostnad

17 Innvendinger mot intermediærtjenester Politisk populært, men dårlig dokumentert –”Keiserens nye klær”? –forsøk på å løse på korridorproblemet Diskriminering av eldre pasienter? –lavere behandlingsnivå / mindre ressurser basert på alder Kan bygge på misoppfatninger om eldre pasienter –mange innleggelser av eldre er unødvendig? –eldre trenger mindre avansert behandling? Unnskyldning for å la være å satse på sykehusgeriatri –det som angis som fordeler med intermediæravdelinger ligner mistenkelig på ”vanlig” god geriatrisk behandling

18 Intermediær behandling i Norge Lang tradisjon med sykestuer –kan få sin renessanse? Forsterkede sykehjemsavdelinger –Søbstad 2001 (Trondheim) –Storetveit 2005 (Bergen) –mange kommuner følger etter Stortingsmelding om samhandling –kommer til sommeren? –helsekommuner, spesialistsentre –satsning på primærhelsetjenesten

19 Hvorfor skal geriatere interessere seg for intermediæravdelinger? Opprettelse av intermediæravdelinger er ”in” for tiden Det er i hovedsak eldre pasienter som er brukere av intermediære tjenester Ny arena med behov for geriatrisk kompetanse Oppbygging av intermediæravdelinger kan bli en erstatning for eller konkurrent til satsning på sykehusgeriatri

20 Studier fra Søbstad Søbstad Helsehus, Trondheim

21 Helge Garåsen 2007, Søbstad 142 akutt syke pas. ≥60 år innlagt St.Olav 72 Søbstad sykehjem70 St.Olav Reinnleggelser 2 mnd: 19% Uavhengig etter 6 mnd: 25% - etter 12 mnd: 29% Mortalitet etter 12 mnd: 18% Sykehjem etter 12 mnd: 54% Reinnleggelser 2 mnd: 36% Uavhengig etter 6 mnd: 10% - etter 12 mnd: 19% Mortalitet etter 12 mnd: 31% Sykehjem etter 12 mnd: 67% Garåsen H. BMC Public health 2007;7:68

22 Garåsen H. Scandinavian Journal of Public Health 2008;35: Overlevelse 12 mnd etter opphold på Søbstad vs. St.Olav

23 Konklusjoner fra Søbstad Behandling i intermediær enhet på sykehjem ga –lavere mortalitet –færre reinnleggelser –mindre behov for sykehjem og –øket sjanse for å være selvhjulpen Behandling i intermediæravdelingen kostet mindre enn behandling i ordinært sykehus –lavere behandlingsutgifter i intermediæravdelingen og –færre reinnleggelser i sykehus –det var ikke signifikante forskjeller i bruken av kommunale omsorgstjenester Garåsen H. Scandinavian Journal of Public Health 2008;35: Garåsen H. BMC Public health 2007;7:68 Garåsen H. Tidsskr Nor Legeforen 2008; 128:283-5

24 Behandlingsavdelingen på Storetveit Etablert i 2005 Sykehjemspost som overtar akuttinnlagte gamle fra sykehusene etter 2 døgn Elementer av en akutt geriatrisk post Storetveit sykehjem, Bergen

25 Hva er Storetveit? Forsterket sykehjemsavdeling med 19 senger Samarbeid mellom Bergen kommune, Haraldsplass og Haukeland Bemannet med 2 leger hvorav 1 geriater Sykepleiere dekker alle vakter Fysioterapi Inhalasjonsutstyr, intravenøs behandling, oksygen, blærescanner, EKG… God tilgang til lab.- og rtg. tjenester på sykehuset Fokus på tidlig mobilisering, tverrfaglig vurdering og ernæring

26 Behandlingstilbudet Godt nok ”vanlig” medisinsk behandlingstilbud Geriatrisk innfallsvinkel: –Sammensatt sykdomsbilde –Medikamenter –Fysisk og kognitiv funksjon –Hjemmesituasjon –Ernæring –Tidlig mobilisering

27 Pasientene – noen nøkkeltall 75% kvinner, 25% menn Gjennomsnittsalder 84 år Har 5 aktive diagnoser ( = komorbiditet) Bruker 7 medikamenter ( = polyfarmasi) Redusert hukommelse 40-50% Trenger en del hjelp (Barthel ADL-skår 70/100) Liggetid dager 70-80% kommer seg hjem Til nå behandlet > 1200 pasienter

28 (Tall fra 2008)

29 (Tall fra 2008)

30 (Tall fra 2008)

31 (Tall fra 2008)

32 Noen utfordringer for en intermediær enhet – erfaringer fra Storetveit Hvor høyt skal man legge listen for det medisinske tilbudet? Finnes det en klar målsetning, og er alle parter lojale mot målsetningen? Tidsaspektet Kulturforskjeller mellom partene Systemer for kommunikasjon / samarbeid? Er kommandolinjer og ansvarsområder avklart? Forventninger fra pasient / pårørende

33 Ulike forventninger til Storetveit Være en akutt sykehjemsplass, buffer/avlastning for travle sykehusavdelinger? Gode på indremedisinske problemstillinger? Utrede og behandle demens og akutt forvirring? Ta oss av rus og psykiatri? Spesialavdeling for rehabilitering? Rydde opp i vanskelige hjemmeforhold? Gi pasientene god tid til å komme seg? Sende pasientene raskt hjem?

34 Spesialisthelsetjeneste Primærhelsetjeneste Utfordring: kulturforskjeller

35 Utfordring: kulturforskjeller Kommunen: Formaliserte beslutningsprosesser Skriftlig kommunikasjon og dokumentasjon Ventetid på avgjørelser og iverksetting av tiltak Forventer at pasientens tilstand er stabil eller endres langsomt Mange små enheter spredt på ulike steder Innretter seg etter sykehusets avgjørelser Respekt for sykehuset? Den svake part?

36 Utfordring: kulturforskjeller Sykehuset: Mindre formaliserte beslutningsprosesser Muntlig kommunikasjon, mindre dokumentasjon Raskere avgjørelser og tiltak Forventer at pasientens tilstand endrer seg raskt En stor organisasjon samlet på ett sted Vant til å definere prioritet, hastegrad, alvorlighet Mindre respekt for kommunen? Den sterke part?

37 God, forsvarlig og riktig behandling Diagnostikk og behandling - passe mye Trygghet for å få nødvendig hjelp Trygghet for å ikke bli overlatt til seg selv Mange er: Skuffet over hjemmetjenestene Utålmodige med trege beslutningsprosesser og ventetid Engstelige for å være alene Hvilke ønsker har pasient / pårørende?

38 Akutt behov: Behandling av aktuelle sykdom Hva ønsker pasient / pårørende?

39 Akutt behov: Behandling av aktuelle sykdom Subakutt behov: Gjennomgang av totalbildet Behov for avlastning Hva ønsker pasient / pårørende?

40 Akutt behov: Behandling av aktuelle sykdom Subakutt behov: Gjennomgang av totalbildet Behov for avlastning Kronisk behov: Føle seg trygg, føle seg ivaretatt Hva ønsker pasient / pårørende?

41 Akutt behov: Behandling av aktuelle sykdom Subakutt behov: Gjennomgang av totalbildet Behov for avlastning Kronisk behov: Føle seg trygg, føle seg ivaretatt Hva ønsker pasient / pårørende?

42 Evalueringsprosjektet på Storetveit Randomisert kontrollert studie 400 akuttinnlagte pasienter over 70 år inkludert i perioden aug 2007 – juni randomisert til opphold på Storetveit, resten til vanlig opphold på sykehus Pasientene fylte ut skjema med egenvurdering av livskvalitet og funksjonsnivå IPLOS-registrering utført av hjemmesykepleier like etter opphold og etter 3 mnd. Også kvalitativ og helseøkonomisk delstudie Utført av Agenda med samarbeidspartnere

43 Hva er det man har evaluert? Intervensjon: pasientene overføres til behandlingsavdelingen på Storetveit i stedet for å fortsette vanlig behandlingsforløp på sykehuset. Intervensjonen har (minst) 2 ulike aspekter: Organisatorisk –behandling på en sykehjemspost i kommunal regi Medisinsk –mange elementer er hentet fra akutt geriatri

44 Problemer med evalueringen Mange kokker i organiseringen og gjennomføringen –Bergen kommune –2 sykehus –samarbeid mellom konsulentfirma i Norge og Danmark Stort frafall i studien, mest i kontrollgruppen Manglende utfylling av egenrapport (QALY) For få observasjoner av hjemmesykepleien (IPLOS) Ikke primært designet for å se på mortalitet, reinnleggelser eller bruk av sykehjem For kort observasjonstid?

pasienter inkludert 296 pasienter analysert pasienter IPLOS 1 Sykehus Storetveit pasienter IPLOS Mangelfull datainnsamling - Registrering av funksjonsnivå (IPLOS)

pasienter inkludert 296 pasienter analysert pasienter QALY 2 Sykehus Storetveit pasienter QALY Mangelfull datainnsamling - Registrering av livskvalitet (QUALY) pasienter QALY 1

47 Hovedfunn i evalueringen Pasientene på Storetveit var (signifikant) mer tilfredse Positive trender (ikke signifikante) sett for: –Mindre reinnleggelser –Bedre funksjonsnivå (IPLOS) –Bedre livskvalitet / QALY (egenrapportert) –Mindre behov for langtidsopphold i sykehjem –Mindre bruk av hjemmetjenester Tilbudet på Storetveit ble beregnet til å være litt dyrere enn vanlig behandling på sykehus (over 3 mnd.)

48 1.Tilfreds med kvaliteten på behandlingstilbudet? 2.Tilfreds med informasjonen du har fått? 3.Tilfreds med mottakelsen? 4.Tilfreds med opplevd service? 5.Tilfreds med kontakten med lege / sykepleier? 6.Tilfreds med opplevelsen av sammenheng i pasientforløpet? 7.Følt deg trygg hjemme første dagene etter utskrivning? 8.Ville du foretrekke å være innlagt på samme stedet igjen? 82,6% 61,4% = Sykehus= Storetveit Pasienttilfredshet 78,8% 42,6% 95,7% 80,0% 87,0% 57,1% 81,2% 74,5% 90,8% 67,4% 88,4% 67,9% 78,6% 61,4% 100% ns

49 andel reinnlagt 25,0%32,3% kostnader reinnleggelser = Sykehus= Storetveit kostnader hjemme- tjenester Positive trender (ikke signifikante) andel langtids- opphold 2,5%8,1% dager på sykehjem 10,216,3

50 Erfaringer fra Storetveitstudien Frafallet større enn forventet Pasientpopulasjonen fylte ikke ut skjemaer på eget initiativ slik som forventet Hjemmesykepleien klarte ikke følge opp pasientene slik som forutsatt Observasjonstiden er (for) kort En rekke interessante trender, men det meste mangler statistisk signifikans Etterlater mange spørsmålstegn

51 For å oppsummere… Intermediæravdelinger er ”in” for tiden Hva slags medisinske tjenester man putter inn i slike avdelinger ser ut til å være høyst varierende Vitenskapelig dokumentasjon er foreløpig sparsom –Søbstad har god dokumentasjon –Storetveits dokumentasjon er usikker Utbygging av intermediære tjenester kan gi et bredere og bedre helsetilbud til gamle pasienter Men kan også virke negativt hvis det kommer i stedet for gode sykehustilbud til eldre

52 Takk for oppmerksomheten!