Hvordan bruke kunnskap om hjernens utvikling i behandlingen av eldre Fjernundervisning i alderspsykiatri PsykIT 6 mai 2003 Hvordan bruke kunnskap om hjernens utvikling i behandlingen av eldre Nevropsykolog Anne Lill Ørbeck Blakstad Sykehus

Evolusjonsteori og fylogenetiske perspektiver Evolusjonsteori bygger på Darwins teori om artenes utvikling. Hovedessensen i denne er at trekk (fysiske og adferdsmessige) har blitt utviklet fordi de har hatt overlevelsesverdi- altså at de individer som hadde trekket overlevet og formerte seg, mens de som manglet det døde, og deres gener overlevde ikke. Levende vesener har utviklet seg gjennom millioner av år og har gitt opphav til ulike arter i samspill med miljøet. Selv om den felles stamfar til sjimpanser og mennesker ikke er funnet, antar man at de to artene skilte lag for om lag 5-7 millioner år siden. Analyser av aminosyrekjeder viser slektskap mellom arter. Den fylogenetiske utviklingen er denne; artenes utvikling og differensiering gjennom uminnelige tider Den ontogenetiske utviklingen er individs utvikling fra unnfangelse til død

Hjernens utviklingsmessige stadier og deler 1. Reptilhjernen utviklet seg for ca 300 millioner år siden og styrer instinkter og prosesser som sikrer overlevelse, pust, sult, tørst, sex, hygiene, dominans og aggresjon. 2. Det limbiske system(paleo-mammalian brain), som er felles for alle pattedyr, omfatter det limbiske system og strukturer som er involvert i regulering av endokrine funksjoner og følelser. 3. Cortex (neomammalian brain) felles for høyerestående pattedyr, består av hjernebarken og er sete for den bevisste tenkning og handling. 4. Lateralisering utviklet seg sist i menneskehetens utvikling. Denne innebærer at hjernehalvdelene er spesialiserte i styring og kontroll med spesifikke funksjoner, hvorav språkfunksjonen er den mest kjente.

Funksjoner Reptilhjernen styrer altså instinkter og enkle funksjoner som innebærer ren her og nå opplevelse og bare enkle emosjoner knyttet til behovene for overlevelse. Den emosjonelle hjernen med det limbiske system styrer sosiale behov, lek, omsorg og kontroll over det indre miljø i kroppen. All læring skjer her ved assosiasjoner (læring ved betinging). Det innebærer at følelser lett generaliseres til liknende stimuli og gir opphav til f eks generalisert angst. I denne delen av hjernen finnes også en av de viktigste strukturer for hukommelse; Hippocampus. Emosjoner er avgjørende for motivasjon og valg av respons (som riktignok gjøres av den bevisste delen av hjernen). Det er ikke slik at mennesket styres av fornuft alene, snarere tvert imot. Dersom den emosjonelle delen av hjernen ikke fungerer, blir mennesket like intelligent som en datamaskin.

Cortex: Kognisjon, bevissthet, forståelse og selvbevissthet Den bevisste tenkning, kognisjon, er den mest sofistikerte, men også den mest sårbare delen av hjernen. Denne delen av hjernen koordinerer fortid,nåtid og fremtid i sine funksjoner som er: 1. Bevissthet og forståelse (tolkning og meningsdannelse). 2. Valg av respons på grunnlag av informasjon fra resten av hjernen, både reptilhjernen og den emosjonelle. 3 Hemning av primitive impulser 4. Dempe stress gjennom forståelse

Kognisjon-mening 1. Å gi mening til informasjon og opplevelse er svært viktig. Mennesket har et overordnet behov for å forstå verden i meningsfulle termer, og dersom det ikke skjer, vil det skape stress og psykopatologi. Mye psykopatologi kan sees på som et resultat av at denne funksjonen ikke fungerer, f eks usikkerhet rundt andres motiver som gir opphav til paranoide vrangforestillinger. Behovet (motivasjonen) for meningsfullhet kan blant annet også sees ved ulike organiske eller demenstilstander hvor pasienten ikke skjønner eller husker, men danner seg likevel forestillinger som gir mening -konfabulasjoner. Oftest har disse fenomenene sitt organiske grunnlag i høyre frontallapp.

Kognisjon-valg av respons 2. Valg av respons, f eks lage seg små programmer for å nå et mål (kle på seg ) innebærer en komplisert prosess med forståelse, valg av mål og midler for å utføre handlingen som bringer en til målet. Underveis vil en kan hende også måtte endre strategi hvis det viser seg at handlingen ikke fører fram. Dette er frontale funksjoner som er komplekse og som krever god integrasjon mellom ulike deler av hjernen. Og nettopp disse funksjonene er derfor de som oftest viser avvik ved degenerative sykdomsprosesser. Med alderen blir fleksibiliteten mindre, responsene tar lengre tid å utføre og behovet for god arbeidshukommelse (huske hva man holder på med og hvilket mål man hadde) øker. Freuds teori om det ubevisste er omtrent den eneste delen av hans teori som vi i dag kan finne støtte for i moderne hjerneforskning. Mye av det som styrer oss er på et ubevisst plan, og det utnyttes blant annet av reklameindustrien

3. Hemning av primitive impulser. De dypereliggende deler av hjernen inneholder programmer for utførelse av enkle responser som er knyttet til overlevelse. Men noen av disse impulsene er ikke lenger nødvendige og undertrykkes ved normal hjerneutvikling. Men ved enkelte tilstander, f eks Tourette Syndrom og Klyver-Bucy syndrom kommer disse fylogenetisk sett eldre responser til syne fordi hjernebarken ikke klarer å hemme dem. Frontale demenser er et annet eksempel på tilstander hvor cortex ikke lenger klarer å hemme impulser. 4. Stress-reduksjon(angst,uro) Den bevisste delen av hjernen er også viktig når det gjelder å dempe stress, og det skjer gjennom å tillegge mening. Når cortex ikke klarer å skape mening og forståelse, blir resultatet kaos, psykose eller utagering. Psykopatologi hos eldre kan forstås innenfor denne rammen, dette omtales senere.

Hjernens utvikling Utvikling av hjernen i fylogenetisk perspektiv har skjedd nedenfra og oppover Hjernens utvikling på fosterstadiet likner den fylogenetiske utviklingen Det samme utviklingsforløp skjer i ontogenetisk utvikling; de dypereliggende deler modnes først. Dette innebærer at de områder som modnes senest, er de fremre deler av hjernen (frontal-lappene). Her skjer modningen helt opp i tyveårene. Hjernens lagdeling reflekterer derfor menneskets utvikling som art

Lagdelingens funksjoner De ulike lag styrer ulike funksjoner. Det er forbindelser mellom de ulike delene. Disse forbindelsene er baner som danner kretser som går opp og ned i bestemte hjernestrukturer. Kommunikasjonen mellom de ulike delene av hjernen er avhengig av disse forbindelsene, og de kan bli hemmet av ulike årsaker. All alvorlig psykopatologi innebærer svikt i disse kretsene. Subkortikale demenser som Parkinson’s sykdom og Huntingtons’ chorea har f eks sin primære patologi i de lavereliggende deler av hjernen, men patologien kommer til uttrykk ved at forbindelsene til cortex affiseres.

Plastisitet/sårbarhet ovenfra og ned Når hjernen utsettes for ikke-optimale forhold (giftstoffer feks) eller av andre årsaker får lettere dysfunksjoner, rammer dette alltid de funksjoner som er utviklet senest. Lese og skrivevansker er et eksempel på dette. De ’gamle’ funksjoner som evne til å gjenkjenne mennesker og tolke ansiktsuttrykk er langt mer resistente mot skade. Men i et individuelt livsløp er hjernen utsatt for ulike påvirkninger avhengig av alder. Vaskulære skader er som kjent langt vanligere ved høyere alder og sårbarheten for alle potensielt skadelige tilstander øker med alder, f eks hypertensjon, bivirkninger av medisiner og langvarig stress (depresjon-cortisol) Hjernens evne til plastisitet, tilpasning Det innebærer f eks Plastisitet/sårbarhet ovenfra og ned Patologi: når systemene ikke kommuniserer

Evolusjonsteoriens syn på psykopatologi Psykiatriske symptomer er overdrevne, tidvis uhensiktsmessige forsøk på adaptive reponser. Individuell sårbarhet på grunn av genetiske eller andre faktorer gjør at individets evne til å tilfredsstille sine behov ( tilpasse seg miljøets krav) er svekket, og derfor oppstår lettere psykopatologi hos disse personene. Svært ofte har symptomene sosial opprinnelse, dvs er assosiert med forholdet til andre mennesker. EKSEMPLER:

Evolusjonsteoriens syn forts Angst (angosto=trang) er en normal følelse som skal sikre individets overlevelse ved å signalisere fare. Å reagere for mye på fare er uhensiktsmessig fordi det hemmer individets utfoldelse (lammer aktivitet), men for lite angst er også uhensiktsmessig. Personer som ikke føler frykt ( psykopater blant annet) lærer for eksempel ikke av negative erfaringer og straff. Angst kan utvikles hos sårbare individer eller som følge av spesielle erfaringer. Disse erfaringene er oftest knyttet til trussel om lemlestelse eller død, f eks PTSD eller livstruende hendelser som hjerteinfarkt, alvorlige astma-anfall, hjerte/lungeoperasjoner mm. I det hele tatt kan en se at angst svært ofte assosieres med kroppsfunksjoner som pust. Angstanfall (panikk) starter ofte med en overfokusert oppmerksomhet mot kroppen og er avhengig av at de perifere baner er intakte.

Evolusjonsteoriens syn forts Depresjon kan utløses av fysisk ubalanse (sykdom) eller ytre hendelser, som regel tap av nære personer eller anseelse, men uansett gir det seg sosiale utslag i selvnedvurderende tenkning og passivitet og med opplevelse av hjelpeløshet. Derfor oppstår lett onde sirkler ved at personen ikke orker eller kan gjøre noe for å komme ut av situasjonen. I fysiologisk forstand er depresjon nettopp ’nedtrykking’ av energiomsetning og assosieres med forhold hvor der er best å være passiv, ikke forbruke energi (vinter blant annet). En antar at depresjon kan være utløsende faktor for enda mer alvorlig psykopatologi som f.eks. schizofreni og demens.

Evolusjonsteoriens syn forts Tvangshandlinger og tvangstanker er knyttet til former for adferd som skal sikre overlevelse; vaske, sjekke, ritualisert adferd og er ofte assosiert med en nærmest magisk tro på overhengende fare. Hamstring er også en form for tvangshandlinger, men denne formen responderer ikke på samme type medisiner. Hamstring er en respons som kan opptre sent i livet ofte som symptom på begynnende psykopatologi. Denne formen for tvang responderer ikke på vanlige medisiner (SSRI). Fobier er alltid rettet mot farlige fenomener ; andre mennesker, insekter, dyr, høyder, åpne plasser og trange rom. Ingen utvikler fobier mot pistoler eller andre, nyere oppfinnelser (biler). Dette anskueliggjør hjernens og menneskehetens utviklings betydning for innholdet i psykopatologien.

Evolusjonsteoriens syn forts Vrangforestillinger er også alltid knyttet til enten fare fra andre mennesker eller forstyrrelse i oppfatningen av andres eller egen identitet - alle har sosiale dimensjoner og virker angstreduserende. Det sosiale aspektet kan en også se ved at vrangforestilinger om å være utsatt for fare fra andre mennesker lett utvikles når en person isoleres, f eks eldre personer som går mye alene. Det kan synes som vi trenger andre mennesker som korrigerende element for våre forestillinger.

Hukommelse som eksempel Hukommelse affiseres oftest ved alle psykopatologiske tilstander og ved demenser, dette er fordi det er en komplisert prosess som krever integrasjon av ulike områder i hjernen. Når man skal gjenkalle en erindring påvirkes denne av gjenkallingen av bevissthetstilstanden i øyeblikket. Derfor kan man også lett huske feil. Eller en kan ha problemer med å få tak i minnet fordi det ikke ble kodet inn på en effektiv måte. Men ofte viser det seg at en kan ha minner som en bevisst ikke klarer å gjenkalle. Det er slike fenomener som at en ikke husker et navn, men gjenkjenner det lett dersom en ser det blant mange andre. Det som er emosjonelt betydningsfullt huskes bedre enn det trivielle, og personer som ikke bevisst husker, vil likevel kunne påvirkes av erfaringer med emosjonell betydning.

Overordnet forståelse og orientering Det at det er de kortikale funksjoner som affiseres ved psykopatologiske tilstander hos eldre gjør at tilnærmingen bør bli rettet mot de prosesser som er funksjonelle. For eksempel kan tidligere ferdigheter som tilsynelatende er tapt, gjenopprettes ved trening og ved at de praktiske forhold rundt legges til rette. Overlærte ferdigheter er blitt automatisert. Blant annet er det vi kaller arbeidshukommelsen (hvor mye materiale kan man ha i hodet samtidig) redusert ved høy alder. Det betyr at personen lett mister oversikten. For eks ser en dette på tester som er komplekse. Da vil personer med kognitiv svikt på organisk grunnlag lett overfokusere på detaljer og går glipp av helheten fordi den virker overveldende. Dette er sannsynligvis også grunnen til urotilstander og forvirring fordi tilværelsen blir uforståelig. For noen er fysisk orientering vanskelig, for andre kan det være andre forhold (tidsopplevelse). Forutsigbarhet og oversikt er derfor viktig.

Implikasjoner Det at den emosjonelle delen av hjernen er mer intakt ved psykopatologiske tilstander hos eldre, betyr også at en kan bruke emosjonene som kanal. Det sies at minnene sitter i kroppen ( ved f eks overgrep), men dette gjelder også i positiv forstand slik at sosial og fysisk kontakt er av meget stor betydning. Dette demper stress og uro blant annet. God omsorg ( fysisk og emosjonelt) er ikke noe nytt, men betydningen av dette aktualiseres gjennom denne forståelesesformen. Det innebærer at man kan ’kommunisere’ med emosjoner og kropp selv når pasienten ikke forstår (er orientert) på et bevisst plan.