Målsettingen er å gi kronisk syke et kvalitativt bedre helsetilbud ved å etablere en systematisk samhandlingskjede mellom primær- og spesialist helsetjenesten.

Forankring og eierskap EU prosjekt i samarbeid med Sintef. Prosjekteier er St.Olavs Hospital. Prosjektet er i tråd med forslåtte tiltak i samhandlingsreformen og meget aktuelt Finansiering fra flere instanser HOD, HMN RHF, NFR, NTNU/ISM EU finansiering Stor egeninnsats fra alle deltakerne Samarbeidspartnere utenom dette er HNR HF, Sintef, NTNU/NSEP

Styringsgruppe 2 StolavHF 1 NMR-HF 1TK 2Kommuner 1HMN 1Brukerrepresentant 1NTNU (observatør) 1Prosjektleder (sekr)| NEXES Prosjektgruppe Prosjektleder Delprosjektleder Forskning Teknologi Sintef/koordinatorer Arbeidsgr. Orkdal Arbeidsgr. Molde Teknologi: HMN. Sintef, TK, STOLAV Forskning, NTNU Konsortium STOLAV TK HMN NTNU SINTEF Prosjektleder Arbeidsgr. Trondheim Samhandlingskjeden

Styringsgruppe Repr. fra eier, deltagende aktører og brukerrepresentanter Prosjektgruppe Prosjektledere og ansvarlige innenfor forskning og teknologi samt lokal prosjektkoordinator Molde Lokal prosjektgruppe Molde Lokal prosjektkoordinator og repr. fra tverrfaglige lokale prosjektgrupper og brukerrepresentant Orkdal sykehus Tverrfaglige grupper Trondheim kommune Øya sykehus Sunndal kommune Tverrfaglige grupper Fræna kommune Tverrfaglig gruppe Molde sykehus Tverrfaglige grupper Surnadal kommune Tverrfaglige grupper Hitra kommune Tverrfaglige grupper Trondheim Orkdal Lokal prosjektgruppe Orkdal Lokal prosjektkoordinator og repr. Fra tverrfaglige lokale prosjektgrupper og brukerrepresentant Orkdal kommune Tverrfaglige grupper

Samhandlingsarenaen Fastlege/legevakt Bolig/hjemmesykepleie Spesialisthelsetjenesten Pasienten i sentrum Sykehjem Annet kom. helsepersonell Forvaltningen ??

Forløp for pasient med tungpust-problematikk (hjerte- og lungepasienter) Mottak og innleggelse Utredning og behandling Utskrivning Prehospital tjeneste 1.Linjetjenester1.Linje tjeneste oppfølging Forløpet detaljert Mål Pasienten skal få skadebegrensende og mestringsstøttende behandling for sin sykdom Pasient og pårørende skal få informasjon for å mestre livssituasjon relatert til sykdom Tjenesteapparatet skal få grunnlag for oppfølgende tjenester

Følgende moment har vist effekt i et behandlingsforløp tidlig mobilisering og utskriving, rehabilitering i vante omgivelser mer effektiv kommunikasjon og kompetanseutveksling mellom tjenestenivåene strukturerte behandlings- og samhandlingskjeder med målrettet opplæring for pasienter og pårørende

Samhandlingsarenaer i prosjektet Forskning Teknologi Arbeidsgrupper KOMMUNE + SYKEHUS + prosjektrepresentanter ReferansegruppeReferansegruppe

Teknologi En IKT- plattform hvor prosjektets samhandlingsaktører får tilgang til felles oppdaterte medisinske opplysninger for å ha riktig grunnlag til videre vurdering av medisinsk tilstand Evt. Sensorteknologi for prøver etc. Datautstyr, tlf etc kjøpes av prosjektet

Protokoll 1:Trening og mestring –Grupper med trening og læringsfokus i kommunene. LMS+ lokale fysioterapeuter –Blanda grupper i fht diagnoser –Teknologiplattform til dialog og informasjonsdeling –Omfatter alle kommunene med unntak av Orkdal

Protokoll 2: Den gamle pasienten Et kommuneforløp som reduserer behovet for nye innleggelser, bedrer pasients mestringsevne, livskvalitet og tilfredshet med tjenestene Tilbud i kommunene kan variere noe, her vil systematisk oppfølging, kartlegging, samarbeid, behandling, omsorg, forebygging, trening, læring og mestring være sentrale elementer Trondheim og Orkdalsmiljøet

Prinsipper i samhandlingen Kommunikasjon mellom nivåene –Kontakt før utreise –Kontaktperson- ressurspersoner er kjent –Kunnskap om pasient er overført Kompetansebehov –Avdekket, plan for gjennomføring er utarbeidet Kvalitet –Partene er forberedt

Hva handler dette om i praksis? Mer systematikk i samhandlingen Utgangspunkt i pasientforløp Tilby prosessveilederkurs Kan vi støtte samhandlingen med IKT? Kompetansedeling/heving fagpersoner Læring og mestringskurs til pasient og pårørende Deler av prosjektet skal det forskes på Deler av prosjektet skal prøve ut ny teknologi Deler av prosjektet skal gi leveranser til Nexes

Hva betyr dette for den enkelte aktør i prosjektet? –Kompetanseheving på begge nivå –Bedre tilgjengelighet av kompetanse og rådføring –Nettverksbygging –Ressurspersoner-kontaktpersoner –Systematisk oppfølging av pasienten –Nasjonalt fokus i forkant av reformen

Hva kan prosjektet tilby? Prosessveilederkurs Økonomisk tilskudd: –Ut fra beskrevne leveranser og avtaler Erfaringer med mulige IKT løsninger som støtter daglig samhandling Forskningen vil gi data og grunnlag for videre tjenesteutvikling

Status og fremdrift Oppstartsmøter 16. og 17. mars Prosessveileder kurs 15.og 16 april Forløp foreligger i løpet av sommeren Pasienter involveres i treningsgruppene før sommeren Pilotering av samhandlingskjeden starter i september. Prosjektet går til medio 2011