Typiske utfordringer ved bruk av sjekklisten – en interaktiv diskusjon Tonje E Hansen Seksjon for pasientsikkerhet Nordlandssykehuset

Disposisjon 1. Bakgrunn 2. Innføringen av sjekklisten ved Nordlandssykehuset 3. Revisjon Revisjon Har innføringen av sjekklisten ved Nordlandssykehuset hatt noen effekt?

Trygg kirurgi

Bakgrunn

Discipline is Not Just “Being Nice” The closest our professional codes come to articulating the goal [of discipline] is an occasional plea for ‘collegiality.’ What is needed, however, isn’t just that people working together be nice to each other. It is discipline.” - Robert Wachter -

Andelen som mener at samarbeidet er godt Sexton, British Medical Journal, 2000

Andelen som mener at avgjørelsen som ledere tar, ikke skal stilles spørsmål med Sexton, BMJ, 2000

Virker trygg kirurgi sjekklisten? WHO guidelines for Safe Surgery 2009: _eng.pdf _eng.pdf Signifikant reduksjon i morbiditet i norsk randomisert multisenterstudie

Annen dokumentasjon Retrospektiv cohort studie fra Nederland 2012: Postoperativ mortalitet (30 dagers dødelighet) ble redusert etter at Trygg Kirurgi sjekklisten ble tatt i bruk. Mortaliteten hadde sterk sammenheng med rett bruk av sjekklisten (compliance). van Klei WA, Hoff RG, van Aarnhem EE, Simmermacher RK, Regli LP, Kappen TH, et al. Effects of the Introduction of the WHO "Surgical Safety Checklist" on In-Hospital Mortality: A Cohort Study. Ann Surg 2012;255:44-9. Prospektiv case-/control studie (voksne pas, generell kirurgi) fra Nederland 2010: Innføring av en utvidet sjekkliste (SURPASS) førte til nedgang både for komplikasjoner i forbindelse med kirurgi og dødelighet. Haynes AB, Weiser TG, Berry WR, Lipsitz SR, Breizat AH, Dellinger EP, et al. Changes in safety attitude and relationship to decreased postoperative morbidity and mortality following implementation of a checklist-based surgical safety intervention. BMJ Qual Saf 2011;20: Intervensjonsstudie fra USA 2011: Innføring av Trygg Kirurgi sjekklisten førte til signifikant økning i samarbeid (opr.stuen) og heving av pasientsikkerhetskulturen blant ansatte, som igjen korrelerte til bedring i postoperativ sykelighet/dødelighet. de Vries EN, Prins HA, Crolla RM, den Outer AJ, van Andel G, van Helden SH, et al. Effect of a comprehensive surgical safety system on patient outcomes. N Engl J Med 2010;363:

Innføringen av sjekklisten ved Nordlandssykehuset

Sykehuset i Bodø granskes for 16 operasjoner som aldri skulle vært gjennomført. Leger kan miste autorisasjonen Leger fjernet friske organer hos pasienter Strøm-Erichsen: - En helt utrolig og svært alvorlig sak Fem pasienter fikk friske organer fjernet Politiet vil etterforske Nordlandssykehuset Helse Nord innkaller til ekstraordinært styremøte E-poster avslører sykehustoppene Motivet for skandaleoperasjonene ved Nordlandssykehuset var penger og faglig prestisje. Det avslører en hemmelig e-post utveksling som VG har fått innsyn i. Ble feiloperert: Var døden nær Direktøren ved skandalesykehus går av Nordlandssykehuset granskes

Styresak 42/ sept Styret slutter seg til innholdet i arbeidet med pasientsikkerhet og kvalitet slik det er presentert i saksutredningen. 2.Følgende tiltak skal gjennomføres: a. Docmap skal tas i bruk fullt ut som kvalitetssystem i NLSH b. Trygg Kirurgi sjekklisten skal innføres c. Det gjennomføres innledende undersøkelse av ansattes holdninger til pasientsikkerhet d.Det gjennomføres innledende undersøkelse av sykehusdødelighet e.Standardisert sykehus dødelighetsrate og skadefrekvens per 1000 liggedøgn monitoreres f.Det innføres pasientsikkerhetsvisitter g.Det innføres avdelingsvise/seksjonsvise kvalitetsparametre h.Det skal utvikles en pasientsikkerhets score for NLSH i. Det skal brukes tverrfaglige team for gjennomgang av diagnostikk og behandling av kreftpasienter j.Det skal etableres systematisk bruk av komplikasjonsmøter i kjernevirksomheten ved NLSH

Innføring Sjekklisten ble første gang tatt i bruk i oktober 2010 Brukes i dag ved alle opererende enheter i foretaket Nordlandssykehuset har et mål om at sjekklisten skal brukes i 95 % av alle opererende inngrep inkl ø-hjelps inngrep

Nytteverdi utover reduksjon i morbiditet Myndiggjøring av andre helsearbeidere enn legene. Løfter fram enkeltpersonene på operasjonsstua Deltakelse Ansvar

Andel operasjoner med sjekkliste mars 2011 – september 2013, Nordlandssykehuset HF

Siste 20 målepunkter for bruk – median 89 %

For at noe ALDRI skal skje, må noe annet ALLTID gjøres -James Orlikoff-

Revisjon 2012

How NOT to do the surgical checklist

Hvorfor revisjon? Innføringen gikk raskt og relativt enkelt Mye ”ytre fokus” i startet – hva skjer når fokuset reduseres? Hvor bør ev ressurser settes inn? Eierskap til verktøyet Inkludering ”Bottom up” engasjement

Hvilken funksjon har den som gjennomgår sjekklisten?

Sier pasienten selv navn, fødselsdato og type inngrep?

Blir sjekklista lest opp eller tatt ”på husk”?

Legger hele teamet ned annet arbeid mens lista gjennomgås?

Revisjon 2013

Inntrykk før revisjon Sjekklista får større oppmerksomhet fra ALLE profesjoner Blir etterspurt Er blitt en inkludert del av ”prosessen” før og under operasjon Sjekklista har bidratt til unngå uheldige hendelser

Sier pasienten selv navn, fødselsdato og type inngrep?

Blir sjekklista lest opp eller tatt ”på husk”?

Blir lista lest opp?

Legger hele teamet ned annet arbeid mens lista gjennomgås ?

Har innføringen av sjekklisten ved Nordlandssykehuset hatt noen effekt?

Global Trigger Tool Strukturert journalanalyse Undersøkelse av 1680 pasientinnleggelser per år 7 GTT team fordelt på 5 klinikker og 3 lokalisasjoner Resultatene fra GTT presenteres klinikk – og avdelingsvis GTT data kan brukes direkte i forbedringsarbeidet i den enkelte klinikk/avdeling Et Phd – prosjekt ble startet i 2013 og det levert søknad om et til med oppstart 2014

Trend i andel innleggelser med pasientskader ved Nordlandssykehuset

Andelen innleggelser med minst en pasientskade, lokalisasjon

Andelen innleggelser med minst en pasientskade, klinikk

Antall pasientskader per 1000 liggedøgn

Trend i alvorlighetsgraden av pasientskader (E-I)

Prosentvis fordeling av pasientskader etter kategori* *Totalt 341 pasientskader (absolutte tall

Pasientskader fordelt etter kategori* * Totalt 200 pasientskader (absolutte tall)

Takk for meg!