Transfusjonsreaksjoner A.Espinosa Overlege Avd. for immunologi og transfusjonsmedisin

Klassifikasjon 2. Infeksiøse 3. Toksiske 4. Hemodynamiske 1. Immunologiske Antistoffer mot erytrocytter Febrile non-hemolytiske reaksjoner PTP (Posttransfusjonspurpura) Allergiske reaksjoner TA-GVHD TRALI (Immunologisk TRALI) 2. Infeksiøse bakterier virus 3. Toksiske Fysiske mekanismer Kjemiske mekanismer 4. Hemodynamiske TRALI (Ikke immunologisk TRALI) TACO 5. Komplikasjoner ved massive transfusjoner Hypotermi Koagulasjonsforstyrrelser

Immunologiske TR Antistoffer mot erytrocytter. Febrile non-hemolytiske reaksjoner. PTP (Posttransfusjonspurpura). Allergiske reaksjoner. TA-GVHD Immunologisk TRALI

Hemolytiske transfusjonsreaksjoner Pasienten har antistoffer rettet mot giverens erytrocytter. Hemolytiske TR kan klassifiseres i: Intravaskulær Hemolyse ( akutt ) Ekstravaskulær Hemolyse ( forsinket)

Intravaskulær hemolyse Hyppigst anti-A, anti-B ( OBS! ved feil blod gitt!) Antistoff (IgM) som aktiverer komplementkaskaden fullt ut Andre sjeldne antistoffer som kan føre til IV-hemolyse i tillegg til ABO antistoffer: Anti-PP1Pk, anti-Vel Ekstravaskulær hemolyse Antistoff som enten ikke kan aktivere komplement eller ikke aktiverer komplementkaskaden fullt ut. - Eksempler: Rh, Kell, Duffy, MNSs, Kidd, Lewis m.fl.

Akutt Intravaskulær Hemolyse Intravaskulær destruksjon av de transfunderte erytrocytter pga komplementaktivering. IgM antistoffer

Akutt Ekstravaskulær Hemolyse Destruksjon av antistoffdekkede erytrocytter i retikuloendotelial systemet (milten og leveren). IgG antistoffer

IV-hemolyse- Patofysiologi Aktivering av Komplement hemolyse, Hb-emi, Hb-uri, BR-emi,  haptog. C3a, C5a, serotonin, histamin, hpt, sjokk Aktivering av Koagulasjonskaskaden små trombi (DIC), generell blødning. Aktivering av Kinin Bradikinin, katekolaminer, lite O2, generell organsvikt.

Patogenese - intravaskulær erytr.destruksjon Ag-as bradykinin-kallikrein-systemet Kinin-syst. ↓ ↑ Komplement syst. → C3a, C5a → mastceller  Histamin ↓ C3b m.fl. Serotonin TCC(C9) ↓ ↓ fagocyttiske celler hemolyse ↓ ↓ cytokiner fritt Hb→NO↑ IL-1, IL-8, TNF-α → Koagulasjon syst.

Akutt intravaskulær hemolyse veldig sjelden hyppigst årsak: ABO-uforlikelighet pga feil blodpose transfundert !! IgM antistoffer Kliniske tegn: Hb-emi, BR-emi, Hb-uri.

Akutt intravaskulær hemolyse Klinikk Uro, angst Ansiktsrødme (”flushing”) Varmefølelse langs blodåren Ryggsmerter Brystsmerter Feber, frysninger Brekninger, diaré Hemoglobinuri Sjokkutvikling Nyresvikt DIC (=disseminert intravaskulær koagulasjon)

HTR- utredning Feil blod transfundert? Blodtypeserologisk utredning: DAT, retyping, antistoffscreening, ev. ID, forlik Hemolyseparametre: Hb, synlig hemolyse?, haptoglobin, bilirubin, LD, hemogobinuri

Akutt intravaskulær hemolyse- Prognose Prognosen er avhengig av: Antistofftiter hos pasienter ( pasientens alder) Mengde blod transfundert Dødelighet ved ABO-uforlikelighet anslås til ca. 10 % (4-40%)

Ekstravaskulær Hemolyse IgG ( Rh, Kell, Duffy, Lewis, og andre antigener). risiko ved hastesituasjoner (katastrofeblod) Symptomer: frysninger, kvalme, brekninger, feber, ikterus.

Patogenese - ekstravaskulær erytr.destruksjon Ag-as → fagocytose ↓ milt Komplementsyst. ↓ Cytokiner C3b, C3dg Fritt Hb ↓ ↓ fagocytose bilirubin↑ lever

Akutt hemolytisk reaksjon Behandling og utreding STOPP TRANSFUSJONEN !! i.v. væsketilførsel Symptomatisk behandling av sjokk, DIC, nyresvikt. Sjekk om feil blodpose transfundert !! I det tilfelle, Sjekk om feil blod er gitt til en annen pasient !! Ta prøve til bakteriologisk dyrkning ( for å utelukke sepsis). Andre blodprøver ( Haptoglobin, LD, ….) Ta prøve til blodtypeserologisk utredning: Blodtyping av pasienten og blodposen. Forlik før og etter transfusjon. DAT før og etter tx. Antistoffscreening før og etter tx.

Forsinket hemolytisk reaksjon Behandling og utredning nedsatt haptoglobin i serum () pas. blodtype og forlikelighetsprøver bekrefte hemolyse (Hb-emi, Hb-uri,  BR) DAT og antistoffscreening. Vanligvis ikke nødvendig med spesifikk behandling.

Febrile transfusjonsreaksjoner (FNHTR) - Symptomer Feber ≥ 38o C eller temperaturstigning ≥1o C Stort sett pga. HLA antistoffer Svangerskap Blodtransfusjon Frysninger Hodepine, kvalme/oppkast, dyspné. Raskt etter påbegynt transfusjon (innen 4 t etter avsluttet transfusjon?) Kort varighet (maks 8 t?). Sjelden alvorlige. Krever sjelden behandling.

Febrile non-hemolytiske transfusjonsreaksjoner (FNHTR) Insidens Hyppigst meldte transfusjonsreaksjon: 1:1.700 (TROLL, Norge 2005). Hyppigere ved fullblod og før leukocyttfiltrering. Årsak - Leukocyttantistoff (hovedsakelig HLA-antistoff) hos mottaker (multipare, multitransfunderte). - Passivt overførte cytokiner og andre pyrogener fra leukocytter/ trombocytter ( vanlig årsak).

FNHTR- Diagnostikk - Klinikk - Utelukke andre årsaker !! - Evt. påvisning av HLA- antistoff, leukocyttspesifikke antistoff.

Allergiske transfusjonsreaksjoner 1-3% av alle de transfunderte pasienter. stort sett, ufarlige. kløe, utslett, urticaria, evt. feber. IgE-mediert. behandling: antihistaminer profylakse: antihistaminer evt. vaskede blodprodukter.

Anafylaktiske reaksjoner Insidens Poolet plasma reduserer risikoen. Anafylaktiske reaksjoner er sjelden (1:20.000?) Årsak - Mottakeren har Anti-IgA i plasma. - Anti-IgA kan gi alvorlig anafylaktisk reaksjon. - Anti-IgA kan også være komplementbindende IgG.

Anafylaktiske reaksjoner Symptomer Ofte urticaria, kløe Ev. anafylaksi: ”Flushing”, pustebesvær, brystsmerter, hypotensjon, bevissthetstap Behandling Stopp transfusjonen. Antiallergisk medikasjon: Antihistamin, ev. steroider. Adrenalin ved anafyaksi. Diagnostikk Påvise IgA-mangel og anti-IgA.

Anafylaktiske reaksjoner Profylakse Premedikasjon ( antihistaminika) Ved alvorlige eller gjentatte tilfeller  vaskede cellulære blodprodukter. Anti-IgA: Ev. plasma fra givere med IgA-mangel. Nøye overvåkning under transfusjon.

Posttransfusjonspurpura (PTP) Alvorlig trombocytopeni (< 10x109/L) 1-2 uker etter en transfusjon Skyldes at mottaker har antistoff mot transfunderte trombocytter. HPA-1a (-) individer tidligere eksponert mot HPA-1a (+) antigener som kvinner som har vært gravide og tidligere transfunderte individer . Pas. antistoffer (anti-HPA 1a) ødelegger de transf. trombocytter og også pas. egne trombocytter. Behandling med plasmautskiftning/steroider HPA 1a- (neg) tromb.

Posttransfusjonspurpura (PTP) Symptomer Dramatisk fall i trombocyttall ca.2-14 dager etter transfusjon. Blødninger (hud, nese, tarm, urinveier). Mortalitet 5-10 %. Behandling Høydose IVIG Transfusjon av HPA- forlikelige (oftest HPA-1a negative) trombocyttkonsentrat. Vanlige trombocyttkonsentrat kontraindisert !! Kan ofte reversere tilstanden i løpet av få døgn. Plasmautskiftning.

TA-GVHD- Transfusjonsassosiert transplantat-mot-vert-reaksjon Insidens Sjelden Sannsynligvis underdiagnostisert (svært syke pasienter). Årsak Skyldes at immunkompetente lymfocytter fra giveren angriper mottakerens vev.

TA-GVHD Predisponerte pasienter: Pasienter med nedsatt immunforsvar : - Umodent immunsystem: Fostre/premature - Immundefekter - Immunosuppressiv behandling: Leukemi/lymfom, transplanterte Pasienter som mottar blod fra HLA-forlikelige giver eller fra nære slektninger).

TA-GVHD

TA-GVHD Symptomer Utslett, feber, kvalme/oppkast, Diagnostikk diaré, hepatitt, lymfadenopati, pancytopeni. 4-30 dager etter transfusjon av leukocyttholdig blodprodukt. 90 % mortalitet hvis generalisert form. Diagnostikk Hudbiopsi (karakteristisk histologi). Påvisning av giver-DNA i lymfocytter hos mottaker.

TA-GVHD Behandling Immunosuppressiv medikasjon Profylakse Bestråling av blodprodukter til utsatte pasienter

TRALI Insidens Symptomer Sannsynligvis betydelig underdiagnostisert. 1:5.000 – 1:100.000 transfusjoner. Symptomer Feber, frysninger, tørrhoste, dyspné, cyanose, hypo- eller hypertensjon innen 6 t etter påbegynt transfusjon. Vanskelig å skille klinisk fra akutt lungesvikt pga. volumoverbelastning. Mortalitet 6-10 %. 80 % blir friske innen 3 døgn.

TRALI – årsak/ patogenese Forekommer etter transfusjon av plasmaholdige produkter, trolig med unntak av plasma poolet fra mange givere. Leukocyttantistoff hos giver (hyppigst): HLA-as, granulocyttantistoff, andre Leukocyttantistoff hos mottaker Ikke påvisbart antistoff: Bioaktive lipider som gir degranulering av nøytrofile granulocytter? Komplementaktivering vevskade  karlekkasje  lungeødem.

TRALI Diagnostikk Klinikk Tenk på muligheten!! Røntgen: Karakteristiske røntgenforandringer: Bilaterale lungeinfiltrater, særlig perihilært og basalt, uten forstørret hjerte eller karstuvning. Påvisning av leukocyttantistoff hos giver og/ eller mottaker Behandling Behandle respirasjonssvikten Plasmaferese? Corticosteroider?

TRALI - Profylakse Utelukke givere med kjente leukocyttantistoff? Benytte poolet plasma? Utelukke plasmaenheter fra multipare kvinner? Vasking av erytrocyttkonsentrat?

Transfusjonsoverførte infeksjoner Bakterier Virus Parasitter

Bakteriell kontaminasjon Symptomer Akutt sepsis, ev. med hemolyse. Særlig endotoksiner fra bakterier. Obs trombocytt-transfusjoner. Profylakse Sterile prosedyrer ved tapping. Produktframstilling i lukkede systemer. Bakteriell overvåkning av trombocyttkonsentrat. Inspiser for swirling og hemolyse ved utlevering. Gi blodet straks det er hentet fra blodskapet. Transfusjonen bør avsluttes innen 4(-6) timer.

Sepsis veldig alvorlig bakteriell infeksjon feber, brekninger, sjokk dyrkning av restblod fra blodposen OBS! Klinikken kan ligne på hemolytisk transf. reaksjon! Denne bør utelukkes dersom pasienten har vært transfundert!

Sepsis 2. årsak til transfusjonsrelatert dødsfall. feber, brekninger, sjokk dyrkning av restblod fra blodposen (denne skal oppbevares i 24 timer i kjøleskapet etter en transfusjon). Kan ligne på hemolytisk transf. reaksjon! Kilder: bakterier hos blodgiver, dårlig desinfisering av stikkstedet, produksjon, oppbevaring. Blodposer som har vært lenger enn 15 min. utafor kjøleskapet skal transfunderes innen 6 timer eller kasseres. OBS! høyere risiko ved tromb. transfusjoner.

Virustester av blodgivere Ved hver blodtapping: HIV 1,2 (Ag + Ab) HBsAg Anti-HCV Parvovirus B19 og HAV* ( plasma) Ved første tapping: Anti-HBcore, i tillegg til de vanlige tester

Virussmitte ved transfusjon: I plasma: HBV HCV HAV Non-A,B,C virus Parvovirus-B19 HIV-1 HIV-2 Cellulære blodprodukter: CMV EBV HTLV-I HTLV-II HIV-1 HIV-2

Toksiske transfusjonsreaksjoner Fysiske mekanismer: Blodvarmer Pumper Tining Kjemiske mekanismer: hyperkalemi hypokalemi hypokalsemi hemosiderose

Kaliumforstyrrelser Hyperkalemi: Ved lagring av erytrocytter lekker kalium ut i oppbevaringsvæsken. Langtidslagret blod til nyfødte kan gi hyperkalemi. Profylakse: Bruk blod < 5 dager eller vasket blod til nyfødte. Små volum (10-20 mL/kg) synes trygt hvis langsom infusjon. Hypokalemi: Etter transfusjon tar de transfunderte erytrocyttene opp kalium fra plasma. Obs hypokalemi etter massive transfusjoner.

Transfusjonshemosiderose Jern-overbelastning hos pasienter som får mange blodtransfusjoner over lang tid ( thalassemi, aplastisk anemi,..). Kan gi organsvikt (hjerte, lever, endokrine organer) Profylakse: Desferoxamin (DFO) s.c./i.v.

Hemodynamiske transfusjonsreaksjoner TRALI  Transfusjonsrelatert akutt lungeskade (Transfusion Related Acute Lung Injury). TACO  Overbelastning av kretsløpet. (Transfusion associated circulatory overload).

Transfusion associated circulatory overload (TACO) Små barn og gamle pasienter mest utsatt. Samme forsiktighetsregler som ved øvrig væsketerapi.

Massive transfusjoner Husk koagulopatier pga fortynningseffekt. Arrytmier pga kaldt blod (blodvarmer). Overbelastning av kretsløpet. Hemosiderose.

Hypotermi Kan gi hjertestans ved rask (>50-100 mL/min) infusjon av massive blodvolum med kjøleskapstemperatur. Bidrar til koagulopati ved massive transfusjoner. Bruk blodvarmer ved massive transfusjoner og ved større transfusjoner gjennom sentralvenøst kateter.

Hvor hyppig er transfusjonsreaksjoner? Hemovigilans rapport 2005 (TROLL): 260 rapporter (107 : 100.000 transfusjoner) 13 alvorlige reaksjoner (5,3 : 100.000 transfusjoner) Sannsynligvis mye underrapportering.

Norsk Hemovigilans-TROLL www.hemovigilans.no