Sigbjørn Berentsen overlege dr. med.

Presentasjon om: "Sigbjørn Berentsen overlege dr. med."— Utskrift av presentasjonen:

1 Immun trombocytopeni (ITP) Trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP) og beslektede tilstander
Sigbjørn Berentsen overlege dr. med. Seksjon for forskning og innovasjon, Haugesund sjukehus Grunnkurs i hematologi, Bergen

2 Trombocytt-partikkelkonsentrasjonen (TPK)
bestemmes av forholdet mellom produksjon og forbruk

3 Årsaker til trombocytopeni
1. Tilstander med redusert produksjon 2. Tilstander med økt forbruk

4 Megakaryopoiese (trombopoiese)
Trombopoietin (TPO)

5 Trombocyttforbruk Celledød / fysiologisk eliminering Aggregering
Koagulasjon / trombose Aktivering av koagulasjonssystemet ved – infeksjon inflammasjon Immunologisk eliminering Milt Resten av det retikuloendoteliale system Blødning

6 ITP

7 ITP Betegnelser Idiopatisk trombocytopenisk purpura (ITP)
Autoimmun trombocytopeni Immun trombocytopeni (ITP) Andre immunologisk betingete trombocytopenier Alloimmun neonatal trombocytopeni Posttransfusjonspurpura Forekomst (ITP) Insidens: 2,5-3/100000/år Hyppigste autoimmune cytopeni

8 Patogenese Primær (hos et flertall av voksne)
Sekundær eller assosiert: Postviral (80% av barn, 20% av voksne) Assosiert med annen immundysfunksjon: SLE, KLL, NHL, w-AIHA (Evans’ syndrom), antifosfolipidsyndrom, etc. etc. B-cellesykdom Påvisbart plateantistoff hos 50% (mer?) T-cellesystemet også affisert

9 Praktisk diagnostikk (1)
1. Har pasienten virkelig trombocytopeni? Utelukke pseudotrombocytopeni om nødv. 2. Sykehistorie, inkludert – medikamentanamnese spesifisert alkoholanamnese 3. Klinisk undersøkelse og blodprøver Ved anamnestiske spor eller patologiske funn: Tenk på medikamenter, beinmargssykdom, systemsykdom, leversykdom, alkohol, osv. Negativ anamnese + normal klinikk/blodprøver: ITP er overveiende sannsynlig

10 Praktisk diagnostikk (2)
Enkel klinisk vurdering fullført Utfør beinmargsaspirasjon viss indisert Rikelig megakaryocytter i en ellers normal marg: Passer med forbruks- trombocytopeni, ofte ITP

11 Videre utredning dersom konkret klinisk indikasjon
Seponeringsforsøk (medikamenter) Direkte trombocyttantistoff Beinmargsbiopsi Væskestrømscytometri av beinmargsaspirat Spesifikk utredning ved eventuelle mistenkte sykdommer

12 Behandling av ITP (1) Er behandling indisert? Blødning TPK < 30
Dødsfall av behandling for ITP forekommer hyppigere enn dødsfall av ITP Steroidbivirkninger

13 Behandling av ITP (2) Prednisolon 100 mg daglig med nedtrapping.
Helst seponering innen 3-4 måneder Ved manglende steroideffekt initialt: Høydose i.v. immunglobulin (Octagam, Kiovig) 0,4 g/kg x 1 i 5 dager (evt. 1 g/kg x 1 i 2 dager) Annenlinjebehandling ved mislykket nedtrapping: splenektomi rituximab [TPO-agonist (romiplostim, eltrombopag)]

14 Behandling av ITP (3) Tredjelinjebehandling:
Rituximab (dersom ikke valgt i andre linje) eller TPO-agonist (romiplostim, eltrombopag) Fjerdelinjebehandling: TPO-agonist (dersom ikke prøvd allerede) Danazol, azatioprin, ciklosporin, tallrike andre… Anti-D immunglobulin (Rh positiv pasient)

15 Hvordan kan TPO-agonister ha effekt ved en forbrukstrombocytopeni?
Påvirker en likevekt Komplisert patogenese Hos mange er det også et element av hemmet produksjon Plateantistoff angriper også megakaryocytter  ineffektiv trombopoiese

16 Platetransfusjon ved ITP
Sjelden indisert Aldri ved lavt platetall som eneste indikasjon Indisert som førstehjelp ved alvorlig blødning – forventet effekt i 1-4 timer

17 Trombocytopeni ved mikroangiopatiske
hemolytiske anemier (MAHA)

18 Mikroangiopatiske hemolytiske anemier (MAHA)
Trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP) Hemolytisk-uremisk syndrom (HUS) Typisk (Shigellatoksin-produserende E coli, STEC) Atypisk (aHUS, hereditær komplementdefekt) ”Hemolysis, elevated liver enzymes and low platelets”-syndrom (HELLP-syndrom) MAHA ved cancerinfiltrasjon i beinmargen

19 TTP

20 TTP ”Moschowitz’ syndrom”, 1925
Akutt sykdom med mikroangiopatisk hemolyse, petekkier, feber, nevrologiske utfall og nyresvikt Over 90% mortalitet før virksom behandling ble funnet

21 TTP, klassisk pentade/triade
Mikroangiopatisk hemolyse Trombocytopeni Feber Nevrologiske utfall Nyresvikt Diagnose: Klinisk-hematologiske funn og ADAMTS-13-bestemmelse Hyppig, men ikke obligat

22 Perifert blodutstryk ved TTP
Anisocytose Poikilocytose Schiztocytose

23 TTP: Patogenese ADAMTS-13-mangel eller -defekt Metalloproteinase
”A disintegrin-like and metalloproteinase with thrombospontin type I motif” Nedbrytningen av ”unusually large” vWF-polymerer blir hemmet Høyt nivå av ”unusually large” vWF-polymerer  økt plateaggregasjon  mikroangiopati og trombocytopeni

24 TTP: Behandling Plasmaferese Førstelinjebehandling
Remisjonsrate og overlevelse > 90% ”Førstehjelp” dersom plasmaferese ikke kan starte straks: Infusjon av ferskfrosset plasma, 8-10 enheter/døgn Start plasmaferese snarest mulig etterpå Ta prøve til ADAMTS-13 før behandlingsstart, men ikke vent på svar Hovedpoeng: Tenk på tilstanden Behandling må starte raskt

25 Benign svangerskapstrombocytopeni
Differensialdiagnose til ITP og TTP hos gravide og til HELLP-syndrom Forekommer mye hyppigere enn ITP/TTP/HELLP 6-12% av gravide Særlig siste trimester Tilfeldig funn hos klinisk frisk gravid kvinne Bare lett trombocytopeni Typisk platetall: Er ikke en sykdom. Ingen behandling