Digitalisintox hos eldre Innlegg til GerIt V/ Monica Ødegård, overlege, medisinsk avdeling, Kristiansund sykehus Kasuistikker og kliniske poenger

Sverre (89) innlagt med nærsynkope Oktober 2010 Bor i omsorgsbolig, har hj.spl. x3, rullator ute. Tidl. sykdommer: Permanent atrieflimmer Katarakt Makuladegenerasjon Prostatahyperplasi Aktuelt: Gikk en liten tur i byen da han følte seg ”tung i hodet” og uvel, holdt på å besvime. Fikk hjelp av forbipasserende.

Sverre (89) Oktober 2010 Ved innkomst våken, delvis desorientert. BT 147/85, P 64 ureg., afebril. Svak bilyd over hjertet. Pulm./abdomen u.a. Slanke underex. Lett asymmetrisk munnvik. Høyre pupille lysstiv (ikke nytt funn). Ustø gange. Ortostatisk BT: 114/56 – 93/56 – 97/58. Lab.: Kreatinin 100, eGFR 61, normale elektrolytter. Ellers normal lab.status. EKG: Atrieflimmer, ellers normalt. Rtg. thorax: Hyperinflaterte lunger, ellers normalt. CT caput: Kronisk iskemiske forandringer.

Sverre (89) Oktober 2010 Medikamentliste: Digitoxin 0,05 mg x1 Verakard 120 mg x2 Imovane 7,5 mg vesp Nobligan 50 mg x2 Toilax 10 mg to dager i uka Omnic 0,4 mg x1 Proscar 5 mg x1. Utskrevet med hoveddiagnose ortostatisme, seponert Omnic. ”Videre oppfølging hos fastlegen”.

Sverre (89), funnet på gulvet hjemme Januar 2011 Ble nå funnet på gulvet etter et fall, hadde kastet opp flere ganger, har slått seg i hodet og i høyre hofte. Hadde hatt diaré noen dager tidligere. BT 190/113, P 101 ureg., tp. 38,9. Desorientert. Virker dehydrert. Tynn. Ikke funnet infeksjonsfokus. S-digitoksin ved innkomst var 30 nmol/l (terapeutisk område er 8-16 nmol/l). Utskrevet uten Digitoxin, og med økt hj.spl.

Sverre (89), økende skrøpelig Februar 2011  april 2011 Februar 2011 ny innleggelse: TIA med parese i høyre bein. Falt og slo hofta på avdelingen. Nedsatt matlyst i lengre tid, svært mager. Klager over svimmelhet. Allment mer svekket, pleietrengende. April 2011 innlagt pga. pneumoni. Dehydrert. Deliriøs. Pasienten døde etter noen dager.

Jorunn (92), innlagt pga. nedsatt allmenntilstand Enslig. Bor i omsorgsleilighet. Hj.spl. for medikamentutdeling. Har ellers vært selvhjulpen inntil nylig. Tidl. sykdommer: Angina pectoris. Kompresjonsfraktur. Operert cancer coli, residivfri. Har fått diagnosen hjertesvikt pga. anstrengelsesdyspnø, hjertebank og lett forhøyet pro-BNP.

Jorunn (92) Har siste to måneder følt seg økende slapp, trett og svimmel. Dårlig matlyst og vekttap. Fikk nylig utskrevet resept på næringsdrikker. Obstipert. Med.liste: Albyl-E 75 mg x1 Burinex 1 mg x1 Digoxin 0,25 mg x1 Tolvon 10 mg vesp TrioBe 1 tbl x1 Zoloft 25 mg x1 Imovane 7,5 mg vesp Vival 5 mg inntil x2 Laktulose

Jorunn (92) Ved innkomst er hun slapp, virker dehydrert. BT 175/73, P 80 reg., afebril. Bilyd over hjertet. EKG: Sinusrytme, ST-senkninger i II, III, AVF og V3-V6. S-digoksin var 2,8 like før innleggelsen – 3,3 ved innkomst. Kreatinin 100 (eGFR 45). Ekkokardiografi viste lett hypokinesi apikalt i nedre vegg. Ellers velbevart kontraktilitet, mulig liten pulmonalstenose. Dvs ikke ordinær hjertesvikt. Hun ble skrevet ut uten Digoxin og Burinex.

Kirsten (85) Bor i egen bolig, har hj.spl. Tidl. sykdommer: Permanent atrieflimmer, hypertensjon, moderat til alvorlig aortastenose (0,7 – 0,8 cm2), urinsyregikt, KLL uten behandlingsindikasjon. Ble vurdert på geriatrisk poliklinikk juli Hadde da vært ustø, svimmel, og plaget med munntørrhet, kvalme, dårlig matlyst, vekttap kg. Brukte Lanoxin 0,125 mg daglig. Ble allment bedre etter økt væskeinntak.

Kirsten (85) Innlagt i april og juni 2013 pga Marevanrelatert neseblødning. Innlagt i august 2013 pga brystsmerter, NSTEMI. Kreatinin 65. Oktober 2013 innlagt pga nedsatt allmenntilstand, vekttap, kvalme, nyresvikt (kreatinin 189). S-digoksin 1,9. Seponert digoksin, ble bedre. Gjenoppstartet digoksin etter noen uker.

Kirsten (85) Januar 2014 innlagt i dårlig forfatning: Dyspnø, ødemer, allmenn funksjonssvikt, falltendens, forvirring. BT 92/49, P 65 atrieflimmer. Pleuravæske. Begynnende acidose. Erysipelas. Na 130, K 6,1, kreatinin 470. S-digoksin 2,0. Ekkokardiografi viste økende kombinert klaffefeil. Pga prerenal nyresvikt startet med væske, pressor, kaliumsenkende behandling, antibiotika. Hadde trolig nyresvikt pga dårlig mat- og væskeinntak. Utskrevet til sykehjem etter 9 dager. - Kunne vi gjort noe annerledes?

Digitalisglykosider ………………

Virkningsmekanisme digoksin Øker kontraktiliteten i myokard Modulerer nevrohumoral aktivering Senker ledningshastigheten gjennom AV-knuten via økt vagustonus (sentral og perifer effekt) Hemmer ATP-ase avhengig Na/K-pumpe, øker intracellulær Na- konsentrasjon  reduserer aktiviteten i Na/Ca-pumpe som normalt pumper Ca ut av cellen Kan ha symptomatisk effekt ved hjertesvikt med systolisk dysfunksjon, men gir ikke økt overlevelse Høye serumnivåer assosiert med økt dødelighet Klinisk toksiske effekter er ikke uvanlig (4-5% ?) Nesten alle typer arytmier kan sees ved overdosering

Kinetikk ved terapeutisk bruk. DigoksinDigitoksin Biotilgjengelighet 60 – 80 %> 90 % Distribusjonsvolum 5 liter/kg0,5 liter/kg Halveringstid 1,5 – 2 d Lenger v/ nyresvikt 4 – 9 døgn (+++) Proteinbinding 25 %97 % Utskillelse 80% via nyrene (uomdannet) Metaboliseres i lever

Toksisitet Akutt toksisitet hos «ikke-brukere» Variabel toksisk dose. Kvalme, brekninger, diaré, magesmerter, dårlig matlyst. Hodepine, svimmelhet, forvirring. Synsforstyrrelser. Bradyarytmier, AV-blokk, ulike supraventrikulære og ventrikulære arytmier. Hyperkalemi (pga. redistribusjon), hyponatremi.

Toksisitet Akutt toksisitet hos «brukere» Stor fare for alvorlig forgiftning Pga. underliggende hjertesykdom Pga. underliggende medikamentkonsentrasjon Individuell risikovurdering Kontroll av serumkonsentrasjon minst 6 timer etter inntak Komorbiditet: Nyresvikt, hypokalemi, dehydrering øker faren for alvorlige toksiske effekter

Toksisitet Forgiftning ved terapeutisk bruk: Hyppigst forekommende – brått eller gradvis. Doseøkning, interaksjoner (f.eks. med amiodaron, erytromycin, klaritromycin, atorvastatin), forsinket utskillelse (nyrefunksjon), økt følsomhet (hypokalemi, pågående myokardiskemi, akutt hypoksi, hypotyreose). Mage-tarmreaksjoner, CNS-effekter (tretthet, svakhet, forvirring/delirium), synsforstyrrelser (ikke bare gul- grønt fargesyn), arytmier, hypokalemi (obs.)

Dosering av digoksin ved nyresvikt GFR (ml/min.) 30 – 60 (moderat svikt) 15 – 30 (alvorlig svikt) < 15 (terminal svikt) Dose 0,125 mg/dag 0,0625 mg/dag eller annenhver dag

Behov for måling av serumkonsentrasjon Digitoksin: 8 – 16 nmol/l, anbefalt laveste del av området for eldre skrøpelige pasienter. Digoksin 0,6 – 1,3 nmol/l. Bør måles en uke etter oppstart, og etter ytterligere to ukers bruk Måles like før neste dose Obs. underliggende sykdom – pasienten kan få toksiske reaksjoner selv ved ”terapeutisk” nivå. Ved kronisk overdosering nås ny distribusjonslikevekt ca. 6 timer etter siste inntak, ved akutte forgiftninger trolig senere.

Behandling/overvåkning ved alvorlig digitalisintox Ventrikkeltømming etter vanlige retningslinjer Medisinsk kull i gjentatt dosering v/ fungerende tarmmotorikk Kontinuerlig EKG-overvåkning Kontroll og korreksjon av elektrolytter Evt. symptomatisk behandling Atropin, magnesium, lidokain, evt. PM Behandling med spesifikt antistoff

Spesifikt antidot (Digifab) Indikasjon ved Alvorlige arytmier Hyperkalemi Progredierende CNS-symptomer hos småbarn Hemodynamisk ustabilitet Nylig inntak med stor risiko for alvorlig forgiftning Risikopasienter med tegn på sirkulasjonspåvirkning Risiko: Anafylaksi, forverring av underliggende hjertesykdom) Obs. rebound 40 mg i.v. binder 0,5 mg dig(it)oksin Standarddose 6 mg/kg på 15 – 30 min. v/ akutt intox.. 3 mg/kg v/kronisk intox. Evt. gjentatt dose etter 30 minutter.

Utregning av mengde digitalisglykosid i kroppen Digitalisglykosid (mg) = S-kons x (0,77 x10¯ ³) x VD x kroppsvekt(kg) VD er 0,5 l/kg for digitoksin, og 5 l/kg for digoksin.

Kilder Legemiddelverket RELIS Up To Date Helsebiblioteket.no: Forgiftninger. Giftinformasjonen på nett for helsepersonell. Tlf Pasienter ved egen avdeling