Hvordan unngå strid mellom kommune og helseforetak? Betyr det noe for pasientene og samfunnsøkonomien hvem som står ansvarlig? Rikard Nygård Overlege BUP Søndre Nordstrand. Utvalg for helseøkonomi og helseledelse.

Hvilket tjenestetilbud ønsker samfunnet å tilby? Økte pasientrettigheter uten tilføring av ressurser? Er omfanget av ressurser til psykisk syke totalt sett tilstrekkelig? Trengs sterkere incentiver for samarbeid mellom nivåene?

Utfordringer De sykeste pasientene er svært ressurskrevende. Samarbeid mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Samarbeid mellom kommunale etater. Uklare rettigheter i primærhelsetjenesten. Stort fokus på rettigheter i spesialisthelsetjenesten.

Hvilke tjenester trenger de sykeste pasientene? Primærhelsetjenesten –Fastlege –Psykiatritjeneste –Rus Spesialisthelsetjenesten –Psykiatri –Rus –Somatikk

Primærhelsetjenesten Svært stor variasjon i det psykiske helsetilbudene i kommune. Langt mindre fokus på pasientrettigheter i førstelinjetjenesten. Individuell plan gir lite rettigheter til pasientene.

Spesialisthelsetjenesten Sørge for ansvaret ligger på poliklinikkene. Det har vært en betydelig reduksjon av antall døgnplasser uten at dette har blitt kompensert med økt poliklinisk tilbud. All rapportering tar tid og ressurser fra klinisk arbeid.

Viktige tilbud utenfor helsevesenet Tilrettelagt bolig med bemanning. NAV –Økonomiske støtteordninger –Jobb Tiltak fra barnevern og skole. –Fosterhjem/barnevernsinstitusjon. –Tilrettelagt undervisning.

Incentiver for samarbeid Når man ønsker å overføre arbeid til annet nivå. Når felles innsats kan bedre pasientens prognose. Billigste løsning er å la de sykeste pasientene være på annet nivå lengst mulig.

Underforbruk av somatiske helsetjenester Betydelig overdødelighet. Burde vært satsning på dette på samme måte som for kreft. Underforbruk av somatiske helsetjenester på begge nivå. Ingen incentiver for innkalling/oppfølgning på noen av nivåene.

Pakkeforløp for hvem? Er de sykeste utelatt fra pakker? Vil de med de mest presise diagnosene bli prioritert?

Pakkeløp er svar på? Ønske om bedre og raskere behandling. For stor variasjon i klinisk praksis. Ønske om effektivisering/produktivitetsvekst. Prioritering av lettere psykiske lidelser. Ønske om mer evidensbasert behandling. Ønske om bedre samhandling.

Mulige virkninger av pakkeforløp Økte rettigheter gir økt ressursbruk I Danmark stor økning i henvisninger til poliklinikkene. Uklart hvilken effekt en vil få av pakkeforløp i Norge. Økt standardisering av behandling. Bryter ned omsorg til prosedyrer.

Mulige fordeler med pakkeforløp Blir enklere å estimere nødvendig omfang av helsetjenester. Mindre variasjon av klinisk praksis Utvikling av mer evidensbasert praksis. Kan bli mer fokus på nødvendig kompetanse til de som leverer pakkene.

Pakkeforløp utfordringer Behandling som ikke egner seg for standardisering. Pakkeforløp er begrenset til spesialisthelsetjenesten. Faglige retningslinjer gir pakkeforløp? Autonomi –Pasient autonomi –Faglig autonomi

Finansiering av pakkeforløp Omfordeling av ressurser Danmark, ingen egen finansiering. Det ser ut ikke som pakkene skal ha en egen finansiering i Norge. Pakkeforløpene vil sannsynligvis ikke kostnadsberegnes.

Økonomiske incentiver Med pakkeforløp har man mulighet til å pengene følger pasienten ved at pakken fullfinansieres uavhengig av nivå på tilbyder.

Pakkeforløp for kroniske tilstander. Det bør lages kontinuerlige pakker. Mye av arbeidet som gjøres «passer ikke» i pakker. Kan risikere at pakkeforløp medfører en ytterligere nedprioritering av det som ikke kan «telles».

Nedbygging av sengeplasser Det er en fortsatt nedbygging av sengeplasser som gjør at de sykeste i stadig økende grad skal håndteres poliklinisk. I Danmark fikk pakkeforløp overføring av midler fra andre deler av deler av psykiatrien som sengeposter.

Pakkeforløp versus skreddersøm Autonomien reduseres Systemet har mer kontroll. Dersom pakkene fullfinansieres kan det være kostnadsdrivende Risikoen for at de som ikke passer i pakker får et dårligere tilbud.

Kvalitetsbasert finansiering Kvantitative versus kvalitative mål. Knytte refusjon til kvalitet på behandler. Spesialisttakst/takst for videreutdannelse. I forslaget til ISF for psykiatri er det ikke foreslått at det skal være noen forskjell på de ulike behandlere i refusjonssatser.

Forslag Det bør utvikles pakkeforløp på begge nivåer. Styrkning av rettighetene til psykiatriske pasienter i primærhelsetjenesten. Økt fokus på hvilke kompetanse som trengs på de ulike nivåer. Økonomiske incentiver for styrking av kompetanse.

Forslag Styrking av rettighetene til somatisk oppfølgning for psykiatriske pasienter. Økt fokus på samhandling mellom nivåene og utbygging av ambulante tjenester med spesialister. For de sykeste er det viktig at kommunale tilbud som bolig og tiltak fra barnevern og skole inkluderes i pakkene.

Forslag Ønsker man i større grad fokus på lettere psykiske lidelser kan man utvide ordningen raskere tilbake.

Oppsummering: Det viktige er totale ressurser til psykiatri. Viktig å sikre at de sykeste pasientene blir ivaretatt i pakkeforløpene. Alle reformerer som ikke fullfinansieres betyr at det må tas fra andre pasientgrupper. Stadig større gap mellom ressurser til poliklinikkene og hva de skal levere av tjenester.