Fylkesmøte NSF Sarpsborg

Virtuell avdeling: Visjon: Flere gode år i eget hjem med høy kvalitet på kommunale helsetjenester

Avansert geriatrisk sykepleie Klinisk spesialisering og faglig videreutvikling innen geriatrisk sykepleie fordypet kunnskap innen blant annet sykdomslære, farmakologi, aldringsprosesser systematiske kliniske observasjoner bidrar til å bedre helsetilbudet for eldre pasienter, med primært fokus på de kommunale helsetjenestene.

Studiet gir…… et utdypende teoretisk grunnlag for utøvelse av avansert klinisk sykepleie til syke gamle Videreutvikling i praktiske ferdigheter gjennom 416 timer med varierte og veiledede kliniske studier lærer systematisk kartlegging av sykdommer og symptomer økt kompetanse i å anvende vitenskaplige tilnærminger i fagutøvelse, fagutvikling og forskning for kvalitetsforbedring i klinisk sykepleie

En AGS skal kunne gjennomføre: - systematiske kartlegginger av eldre menneskers helsetilstand, funksjon og egenomsorgsevne - ha kunnskap og ferdigheter i å utrede og iverksette behandling for vanlige helseplager hos eldre. Tanken er å bedre kvaliteten og tilgjengeligheten på helsetjenestetilbudet til de sykeste gamle, spesielt i kommunehelsetjenesten.

Ny rolle som AGS i Eidsberg kommune Oppstart av prosjekt Virtuell avdeling sept-2014 MÅL for VA: Helhetlig overgang sykehus/hjem Systematisk kartlegging og vurdering etter hjemkomst Individuell oppfølgingsplan/sikre brukermedvirkning Opprette rask samhandling med fastlege Klargjøre pas behov for tjenestetilbud/samhandle med hjemmetjenesten i oppfølging av helsetilstand

Pilotprosjektet: Over 65 år Utskrevet fra sykehus eller Helsehus til eget hjem med behov for tjenester Minst 3 aktive diagnoser som bidrar til funksjonssvikt Samtykkekompetent Ikke rus/psykiatri som hovedårsak til innleggelse i sykehus/Helsehus Følgeforskning fra UIO (monitorering og evaluering)

Sømløs og godt koordinert tjeneste Høy faglig kvalitet Trygghet i eget hjem Hjemmesykepleien skal oppleve: Bedre koordinering Økt kvalitet på oppfølging av pasient Kompetanseløft Brukerne skal oppleve:

Fastlegene skal oppleve: Bedret dokumentasjon og kommunikasjon Bedre vurdering av helsetilstand fra hjemmesykepleierne Bredere vurderingsgrunnlag Eidsberg kommune skal oppleve: Hensiktsmessig oppgavefordeling Økt tverrfaglighet Økt faglig kvalitet Bedre ressursutnyttelse

Roller og oppgaver i VA Forvaltnings- kontoret Mottar/etterspør info + bl.pr fra sykehus/helsehus og videreformidler til AGS og hj.spl Hjemme- sykepleien -Første kontakt: MEWS, ernæringsscreening (MNA del I), IPLOS, legemiddel-samstemming -Mottar statusrapporter fra AGS og fysio i ukentlige møter med dem AGS innen 3 døgn-systematisk anamnese og klinisk undersøkelse -ulike kartleggingsverktøy, supplerende us -kontroller av blodprøver/funn -dokumentasjon og tiltaksplan -koordinerer oppfølging og fastlegekontakt -sikrer aktiv brukermedvirkning Fysioterapeut-vurderer og kartlegger alle pasienter -fokus på fallrisiko, treningsopplegg og tiltak Fastleger- Ansvarlig for med.faglig oppfølging og endringer

Erfaringer med AGS-rollen: Avansert geriatrisk sykepleie gjør en forskjell! Systematisk klinisk undersøkelse fra topp til tå  Inspeksjon, perkusjon, auskultasjon og palpasjon som undersøkelsesmetodikk  Vurdere ernæringsstatus/falltendens/kognitiv svikt/nevrologisk status  Vurdere medisinsk behandling-effekt/bivirkning/uheldige medikamentkombinasjoner?  Vurdere blodprøvesvar – behov for oppfølging etter hjemkomst?  EKG – mistanke om nyoppstått atrieflimmer?  Tydeliggjøre behov for eksplisitte observasjoner fra hjemmetjenesten

Sykehus/helsehus -manglende blodprøvesvar og annen medisinsk-faglig informasjon -sjelden definerte behandlingsmål/planer og avtaler for oppfølging Fastleger -svært ulik telefontilgjengelighet -ulik praksis ifht sykebesøk og tilbud om akutt-konsultasjoner -uforutsigbar responstid v/PLO- meldinger Hjemmetjenesten - uavklarte roller/ansvar v/ oppfølging av pasient -Utfordringer med tilrettelegging for god informasjonsflyt i elektronisk pasientjournal Utfordringer i samhandlingen

Kompetanse på -hjemmeboende -kronisk syke -multimorbiditet -geriatri Kompetanse på -hjemmeboende -kronisk syke -multimorbiditet -geriatri Medisinskfaglig ledelse Kompetanse- bygging Medisinskfaglig ledelse Kompetanse- bygging Fastlegene

Takk for meg