Blir framtidens eldre sykere eller friskere? Foredrag ved konferansen NY TID – NY OMSORG 7 september 2005 Grete Botten og Terje Hagen Institutt for helseledelse og helseøkonomi Universitetet i Oslo

Kommer forlengelsen av alderdommen som ”friske” eller ”syke” år? Hvis forlengelsen av alderdommen kommer som friske år, vil det kunne bety at perioden med nedsatt funksjon vil være som før Samlet vil behovet for hjelp kun være bestemt av endringer i antall gamle Hvis perioden med nedsatt funksjon kommer senere og varer kortere, vil perioden med nedsatt funksjon bli kortere Samlet vil behovet for hjelp kunne redusere i forhold til antall gamle Hvis forlengelsen av alderdommen skyldes at de som har nedsatt funksjonsevne lever lengre vil andelen med nedsatt funksjonsevne øke Samlet vil behovet for hjelp bli større enn det antall gamle skulle tilsi

Internasjonale spørsmål Er det bedring i aldersspesifikk funksjonsevne? (Er det endringer i eldres aldersspesifikk sykelighet?) Skjer det en ”compression” eller ”expansion” av sykelighet slik at perioden med ”sykdom” før død er kortere i en eldre befolkning eller blir perioden med ”sykdom” lengre i en aldrende befolkning?

Oppsummering av kunnskapen (1,2) Store intervjuundersøkelser fra USA, Europa og Japan indikerer forbedring i ADL fra midten av 1980-tallet og framover, særlig IADL, minst blant de aller eldste, inklusivt en større OECD-studie, omfang av bedring varierer noe Mindre kunnskap om kognitiv funksjon/demens Men ikke helt entydig, vanskelig studiefelt design (kohortestudier er få) definisjon av funksjonsevne vanskelig utvalg/selektive frafall gir store problemer, særlig for demens En fersk grundig studie fra Sverige (Thorslund et al) finner noe forverring i helse og funksjon fra 1992-2002 (77-98 år) En kohortestudie fra Finland viser forbedring (kohorter fra 1904, 1909,1914) En studie fra Østerrike (Doblhammer) viser forbedring i generell helse 1978-1998

Doblhammer og Kytir, Soc Sci Med 2001, 52, 385-391 (Østerrike)

Pitkala et al. J Am Geriatr Soc 2001, 49, 596-600 (Finland)

Oppsummering av kunnskapen (3) Flere studier (USA, Sverige) tyder på at perioden med ”sykdom” før død er kortere for kohorter som lever lenger enn de som lever kortere, men noen hevder at endringene nå er flatet av Dette kan ha konsekvenser for ressursbehov, slik det særlig har vært analysert i USA Forklaringen til dette kan være mange og er ikke avklart, men mange tror på en effekt av ernæring, fysisk aktivitet etc

Funksjonsforbedring blant gamle i Norge Datagrunnlag Helseundersøkelser og levekårsundersøkelser fra SSB (Tverrsnittsstudier) Tall fra sykehjem Nedsatt funksjon definert som å ikke greie en eller flere av tre ADL/IADL- aktiviteter antall som bor i sykehjem (aldershjem) Analyserte to grupper Alle over 67 år Alle over 80 år

Funksjonsmålet Forutsatt at alle i sykehjem/aldershjem har nedsatt funksjonsevne For hjemmeboende lagd en variabel: greier alle de tre gjøremål eller ingen, vel vitende om at denne kan påvirkes av andre forhold enn selve funksjonsnedsettelsen Obs– kan ikke si noe om nivå (”behovsnivå” og intet om demens)

ADL: Personlig hygiene Av- og påkledning Spising Stå opp og legge seg 1980 1983 1985 1987 1991 1995 1998 2002 ADL: Personlig hygiene X Av- og påkledning Spising Stå opp og legge seg Bading Gå på toalettet IADL: Matlaging Dagligvarekjøp Personlig økonomi Bruke telefon Lett husarbeid Vask og rengjøring

Andel (%) med (I)ADL-svikt 1985 1987 1991 1995 1998 2002 67-79 28,1 26,7 25,3 23,9 23,2 18,2 80+ 58,1 60 57,6 55,0 48,8 52,8 67+ 35,5 34,6 33,9 33,0 29,0 28,7

Andel med ADL-svikt over tid i ulike aldersgrupper

Institusjonsplasser i sykehjem 1991 1995 1998 2002 80+ 33188 30858 31462 31422 67+ 43202 40943 40887 39921

Antall plasser i sykehjem

Prognoser i antall eldre (%) med nedsatt funksjon framover Prognoser i antall eldre (%) med nedsatt funksjon framover 67 år og eldre (tall i hele tusen) 1998 2000 2010 2020 2030 Befolkningen 621 617 609 778 941 Konstant 221 219 217 277 335 35,6 35,6 35,6 35,6 35,6 Lineær 221 221 187 200 195 35,6 35,8 30,7 25,7 20,7 Eksponensiell 221 221 193 216 230 35,6 35,8 31,7 27,8 24,4

Fortolkning Data fra Norge støtter internasjonale tverrsnittsstudier som rapporterer bedring i eldres funksjonsevne (ADL/IADL) Muligens er det blant yngre eldre det fortsatt er forbedring Uklart om det er ytterlig forbedringspotensiale Begrensninger og feilkilder: Omsorgsboligene og selektivt frafall (stort blant 80+ i 2002) Ikke kognitiv funksjon/demens Selvrapportering av funksjonsevne, men relativt konkrete spørsmål Kan ikke si noe om ”Compression or Expansion” av syklighet ut fra dette

Hva forklarer denne endringen Tre hovedhypoteser En kohorteeffekt tilsier at de som ble gamle på slutten av 1990-tallet har hatt et liv som i mindre grad fører til funksjonssvikt i alderdommen vil kunne gi både mindre sykdom og bedre funksjonsevne En forebyggingseffekt som gir mindre sykdom med funksjonstap blant de nye grupper eldre vil først og fremst gi mindre sykdom Bedre behandling og rehabilitering gjør at sykdom ikke får så store konsekvenser for funksjonsevne, selv om flere reddes ved livreddende behandling vil gi bedre funksjon blant de med sykdom

Hvilke av disse forhold som har størst forklaringskraft, vil kunne ha betydning for hvor ressurser bør settes inn for å oppnå ytterlig forbedring - videre levekårsforbedring - økt satsing på forebygging - ytterlig satsing på behandling og rehabilitering forutsatt at det som har hatt effekt hittil vil kunne ha effekt videre framover

Å se på utviklingen blant de syke kan føre oss noe nærmere svaret på hvorfor forbedringen har skjedd Dersom funksjonsevne blant syke er bedret, tyder det først og fremst på en behandlings- og/eller rehabiliteringseffekt I tillegg kan det selvsagt være en forebyggingseffekt og en kohorteeffekt Dersom det er færre kronisk syke, tyder det på forebyggings- eller kohorteeffekter, selv om det er langt fra entydig

I analysen av funksjonsevne blant de syke vil vi ha svar på følgende spørsmål Er funksjonsevnen forbedret blant personer med ulike sykdommer Er lett og mer alvorlig funksjonsevne forbedret like mye Hvor mye er funksjonsevnen forbedret når vi kontrollerer for en rekke forhold som kan ha påvirket den

Opplegg Datagrunnlag (fra SSB) Helseundersøkelsene 1985 og 1995 (med eget eldreutvalg) Utvidet levekårsundersøkelse 1998 1995 og 1998 slått sammen og kalt 1996 Funksjonsevne To ADL og to IADL brukt som grunnlag Brukt dikotomt (har alle ferdigheter eller svikt på minst en) Brukt additivt (verdi 0-4 ut fra antall ferdigheter som ikke mestres)

Andel som oppgir sin helse som god eller dårlig i helse og levekårsundersøkelser 1985-2002 (%) 1985 1995 2002 67-80 år Meget god/god Middels Dårlig/meget dårlig 61 21 18 68 22 10 80+ 55 25 20 23 67+ 56 29 14 58 19 65 13

I datasettet er sykdom selvrapportert og klassifisert ut fra ICD VIII / IX Nervøse lidelser Diabetes Kreft Hjerteinfarkt Høyt blodtrykk Obstruktive lungesykdommer Muskel-skjelettplager Ved mange sykdommer kommer en person i flere grupper, ikke kontrollert for ko-morbiditet

Prevalens av ulike sykdommer (andel i utvalget), 50 år og eldre, 1985 og 1996

Andel med nedsatt funksjonsevne (dikotom) etter sykdomstype 1985-1996

Grad av funksjonshemming (additiv) etter sykdomstype, 1985-1996

Kontrollvariabler Kjønn Alder (kontinuerlig) Årstall (trend i hele materialet) Utdanning (3-delt) Røyking (ja/nei) Glidning i rapportering (endring i prevalens av sykdom 1985 og 1996) Referansekategori er funksjonsevnen hos friske og de andre syke

Nedsatt funksjonsevne etter sykdom (dikotom), 1985- 1996, odds ratio Kontrollert for kjønn, alder, utdanning, røykevaner, trend og ”diagnostisering”

Grad av funksjonshemming etter sykdom (additiv), 1985- 1996, OLS-estimater Kontrollert for kjønn, alder, utdanning, røykevaner, trend og ”diagnostisering”

Feilkilder Selvrapportering Rapportering av lettere tilfeller av sykdom Tåler mer funksjonstap før rapportering Kontrollert for økning i sykdomsprevalens i modellen Rapportering av funksjonsevne baseres på konkrete ferdigheter Komorbiditet Frafall (selektivt med endring over tid)

Konklusjon om endring fra 1985-1996 (1) Nervøse lidelser rapporteres sjeldnere og muskel-skjelett-plager oftere, de andre sykdommer tilnærmet uendret prevalens i perioden En tydelig forbedring i funksjonsevnen blant syke over 50 år, gjelder alle sykdommer Indikasjon på større forbedring for alvorlig funksjonssvikt enn for lettere

Konklusjon om endring fra 1985-1996 (2) Funksjonsevnen blant personer med hjerteinfarkt har bedret seg mer enn den generelle funksjonsforbedring (trenden) i perioden Den additive indeks som tar hensyn til alvolighet, viser at også personer med kreft, høyt blodtrykk eller obstruktive lungelidelser har fått en bedring av sin funksjonsevne ut over det trenden skulle tilsi Dette betyr at de som har fått disse sykdommer, ser ut til å greie dagliglivet bedre enn tilsvarende pasienter tidligere

Tilbake til Hypotesene Kohorteeffekt; I så fall klart størst betydning for funksjon blant de som blir syke, og aller mest hos de som får hjerteinfarkt Forebyggingseffekt; Færre som blir syke (mange feilkilder) Sett på kun de som er blitt syke, altså luket bort de hvor en eventuell forebygging har hatt effekt, dvs en forebyggingseffekt her skulle bety at de med sykdom greier seg bedre Behandlingseffekt; De som blir syke, fungerer bedre i dagliglivet

Vurdering av resultatene Resultatene kan ses som positive for store pasientgrupper de som arbeider med alvorlig syke pasienter – det nytter de som skal skaffe ressurser til eldreomsorgen Resultatene peker på at budsjett til helsetjenesten og til eldreomsorgen ikke er uavhengig av hverandre En tolkning kan være at hadde ikke så mye penger blitt brukt på alvorlig syke, kunne utgiftene i eldreomsorgen blitt større

Svar på spørsmålet i tittelen Nokså universelle funn at funksjonsevnen ((I)ADL) blant dagens gamle er bedre enn for 20 år siden Vet lite om kognitiv funksjon (demens) Forekomst av sykdom vanskelig å fortolke, bedre behandling og pleie kan øke forekomsten Muligens er effekten på bedring i funksjonsevne nå tatt ut for de eldste, men internasjonalt påviste sosiale forskjeller kan antyde ytterlig (teoretisk) forbedringspotensiale Internasjonale studier tyder på kortere sykeperiode for død, jo lenger forventet levealder er Behov for mer kunnskap, spesielt viktig at spørsmål i store spørreundersøkelser stilles slik at dette tema kan analyseres