Samhandlingsreformens konsekvenser for pleie og omsorgstilbudet FoU-prosjekt nr 134019 Samarbeidsprosjekt mellom IRIS og Nasjonalt senter for distriktsmedisin (NSDM) Prosjektleder: Birgit Abelsen, NSDM Prosjektmedarbeidere: Margrete Gaski (NSDM), Svein Ingve Nødland, Anna Stephansen og Hilmar Rommetvedt (alle IRIS) Frokostmøte, KS Oslo 12.02.2015

Virkemidler i samhandlingsreformen Kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenester (20%) Fjernet fra 1. januar 2015 Kommunal betalingsplikt fra dag én for utskrivningsklare pasienter som blir liggende i sykehus (døgnpris ca 4000 NOK) Kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud skal være på plass fra 1. januar 2016 Obligatoriske tjenesteavtaler mellom kommune og helseforetak

Utskrivningsklar pasient (UP) En pasient er utskrivningsklar når lege på sykehus vurderer at det ikke er behov for ytterligere behandling i spesialisthelsetjenesten. Kommune skal varsles dersom pasienten vurderes å ha behov for et helse- og omsorgstilbud etter utskrivning. Forholdet mellom kommune og helseforetak reguleres av pliktig tjenesteavtale.

Antall opphold for utskrivningsklare pasienter i norske helseforetak Antall opphold for utskrivningsklare pasienter i norske helseforetak. 2010-2014 Kilde: Samhandlingsstatistikk 2013-14 fra Helsedirektoratet. *Data for 2014 er et estimat

Et bakteppe om noe av det vi vet Antall UP liggedøgn i sykehus redusert med ca 60 % fra 2011-2012 (Hagen 2013). I 2014 ble 84 269 UP meldt (+ 89 % fra 2012). 76 % ble tatt imot i kommunen samme dag (Samhandlingsstatistikk 2014). Fra 2010 til 2014 økte antall reinnleggelser, blant de som ble tatt imot av kommunen 0–1 dag etter at de ble meldt, med 5,2 % Samlet nivå i 2014: 19,8 % Svak økning blant gruppen 80 år og eldre (Samhandlingsstatistikk 2014). I 2013 var 271 406 brukere av kommunale pleie- og omsorgstjenester; 84 % hjemmetjenester, 13 % langtidsopphold i institusjon og 3 % korttidsopphold (ssb). Fra 2012 til 2013 var det en liten nedgang (0,04 %) i antall brukere av kommunale pleie- og omsorgstjenester (ssb) Demografiske forhold Sett i lys av 24 % flere UP i samme periode, kan dette tyde på større grad av «resirkulering»?

Hovedproblemstillinger Hvordan påvirker ordningen med kommunal betaling fra dag én for utskrivningsklare pasienter, tjenestetilbudet innenfor pleie- og omsorgsektoren? Hvilke effekter gir raskere mottak? Hvilke tjenester er økt/redusert? Prioriteres utskrivningsklare pasienter fremfor eldre med behov for økte tjenester?

Utfordringer Å isolere og identifisere reformeffekter Mange parallelle prosesser pågår og virker samtidig Å skille mellom overgangseffekter og varige effekter

Metodisk opplegg DEL 1: Analyse basert på en sammenstilling av 10 indikatorer om pleie- og omsorgssektoren (KOSTRA) Gi en oversikt over utviklingen i sektoren fra 2009 til 2013 2012! Grunnlag for valg av 12 case-kommunene DEL 2: 130 kvalitative intervju i 12 case-kommuner 6 store (> 20 000 innbyggere) 6 små (< 5 000 innbyggere) Indikatorene tegner det store utviklingsbildet, mens intervjumaterialet bidrar med utdyping og nyansering. NB! Kvalitative data - ikke representativitet Funn fra DEL 1 og DEL 2 veves sammen i et drøftingskapittel danske erfaringer trekkes inn

DEL 1: De 10 utvalgte indikatorene Andel beboere i institusjon (syke- og aldershjem) 80 år og eldre Andel korttidsplasser i institusjon Andel plasser i institusjon til re-/habilitering Mottakere av hjemmetjenester pr 100 personer 80 år og eldre Årsverk i brukerrettede tjenester pr mottaker Antall legetimer pr uke pr beboer i sykehjem Andel sykepleierårsverk i institusjon av brukerrettede årsverk Andel sykepleierårsverk i hjemmetjenesten av brukerrettede årsverk Medisinske kostnader i institusjon pr beboer 80 år og eldre Medisinske kostnader i hjemmetjenesten pr bruker 80 år og eldre

DEL 2: Type informanter og antall Overordnet ledelse (rådmann, kommunalsjef for helse eller tilsvarende) 24 Tildelingsenhet, samhandlingskoordinatorer eller tilsvarende 7 Ledere for sykehjem 13 Ledere for hjemmetjenester 15 Sykepleiere og andre fagarbeidere ansatt i sykehjem 30 Sykepleiere og andre fagarbeidere ansatt i hjemmetjenesten 17 Sykehjemsleger 10 Brukerrepresentanter (medlemmer av eldreråd e.l.) 14 Antall informanter totalt 130 !

(Ansatt i hjemmetjenesten, stor kommune) Utfordringen med utskrivningsklare pasienter er i seg selv ikke ny, men den oppleves i større grad å være et faktisk og praktisk problem for kommunene etter innføringen av samhandlingsreformen. «Det er noen ganger vanskelig å vite hvor pasienten skal være når de er for syke til å være hjemme. Før ville de vært i korridoren på sykehuset.» (Ansatt i hjemmetjenesten, stor kommune)

Hovedfunn: Sykere pasienter og mer kortvarige tjenester Pasienter som sykehusene melder utskrivningsklare er ofte sykere enn før samhandlingsreformen. De forlater sykehuset med mer alvorlige, mer behandlingskrevende og/eller mer komplekse sykdomstilstander. Det foregår et visst skifte i kommunehelsetjenestens karakter, i retning av mer behandling og pleie av kort varighet og av mer spesialisert karakter. Det er vekst i andelen korttidsplasser og andelen plasser til habilitering/ rehabilitering, men den skjer i hovedsak på bekostning av langtidsplasser. Reell kapasitetsøkning på institusjonsplasser forekommer i liten grad.

Økt tempo, men i stor grad kjente pasienter Tempoet ble skrudd opp umiddelbart 1.1.2012, og mange hakk opp. Alle har vært svært opptatt av å unngå «bøter» En opp-stresset relasjon til sykehusene i den første tiden med samhandlingsreform synes å ha roet seg. Elektroniske meldinger letter arbeidet betraktelig Men fortsatt mangelfulle funksjonsbeskrivelser, manglende epikriser, medisiner og utstyr Majoriteten av utskrivningene gjelder eldre pasienter som pleie- og omsorgssektoren kjenner fra før fordi de er eksisterende brukere Større utfordringer nå når helt nye brukere meldes utskrivningsklar spesielt hvis pasienten skal rett hjem og behandlingen er tidsbegrenset

Samling av korttidsplasser og mer målrettede korttidsopphold Korttidsplasser som tidligere var spredt på ulike sykehjem, samles på ett sted Økning i sykepleier- og legeressursene knyttet til disse plassene Økt status Gjerne supplert med økte fysio- og/eller ergoterapeutressurser Mer teknisk utstyr Økt døgnpris? Økt press på korttidsplasser gjør at man jobber mer fokusert med å profesjonalisere innholdet i oppholdene og gjøre dem mere målrettet og kortere Dreining mot prioritering av enkeltdiagnoser – mindre helhet

Kork på institusjonsplasser Opplevd mangel på institusjonsplasser er en utfordring – spesielt i de store kommunene, men også i flere små Gjelder rehabiliterings-, korttids- og langtidsplasser Mangelen på langtidsplasser knyttes ikke til samhandlingsreformen Erkjennelse på tjenestenivået om at det ikke finnes ressurser i hjemmetjenesten til å kompensere Mangel på korttids- og rehabiliteringsplasser ses delvis som en effekt av reformen I mangel av korttidsplasser blir enkeltrom gjort om til dobbeltrom Pasienter som vurderes å ha behov for korttids-/rehabiliteringsopphold, blir sendt rett hjem til et medisinsk sett dårligere tilbud Mindre mulighet for avlastningsopphold Rammer hjemmeboende demente og deres pårørende Gir reformen det stikk motsatte av ønsket effekt?

Hovedfunn: Høyere terskel for å få tjenester Terskelen for å få sykehjemsplass og hjemmetjenester er blitt høyere. Hva som regnes som behov endrer seg. Reduksjonen i andelen beboere i institusjon og stabiliteten i andel som mottar hjemmetjenester blant de aller eldste, kan indikere at oppbygging av kortsiktig medisinsk behandlings- og oppfølgingstjeneste til de utskrivningsklare har gått ut over det langsiktige tjenestetilbudet til de eldste. Det er ikke direkte økonomiske insentiver i samhandlingsreformen til å drive primærforebyggende helsearbeid blant eldre, og det settes i liten grad inn ressurser for å drive denne typen forebygging.

Høyere terskel for tildeling av tjenester Endring/disiplinering mot grundigere utredninger og vurderinger særlig ved tildeling av hjemmetjenester Økt fokus på rett dimensjonering Autonomi i utførelsen Tidsavgrensning

Hovedfunn: Omstillingen størst for de store, økte kompetanseutfordringer for alle Omstillingsutfordringene i de store kommunene ser ut til å være betydelig større enn i de små. Oppbygging av egne korttidsavdelinger Det har vært et faglig løft i flere kommuner. Arbeidet er mer interessant, men det er usikkert om det faglige nivået er løftet nok til å håndtere variasjonen i behov blant utskrivningsklare pasienter. Hjemmetjenesten?

Økte krav til kompetanse Omgjøring til, og opprettelse av nye, sykepleierstillinger Sykepleierkompetansen må disponeres annerledes Både samles og spres Mye kan gjøres med endret turnus En større utfordring i små kommuner å få sykepleierkompetansen og –ressursene til å strekke til Mange ulike kompetansehevingstiltak er satt i verk Kompetanseoverføring fra sykehus til kommune fungerer godt Særlig sykepleiere opplever en mer faglig spennende tjeneste Større ledelsesutfordringer med å gjøre personell, særlig hjelpepleiere/helsefagarbeidere, ufaglærte og i noen tilfeller eldre sykepleiere, trygg i en ny faglig setting De fleste mener de har god nok kompetanse for oppgavene sykehjemsleger er tvilende både til egen og andres kompetanse

Hovedfunn: Avvik fra tjenesteavtalen er vanlig Det er uklart om samhandlingen mellom kommuner og sykehus om den enkelte pasient har blitt bedre. Helsetjenestens sårflate Rapporteringen av avvik fra tjenesteavtalen om utskrivningsklare pasienter varierer. I flere kommuner fortelles det at de ikke har tid til å rapportere avvik, og at slik rapportering har liten effekt. Avvik handler i hovedsak om: Manglende/mangelfulle epikriser Mangler ved medisiner og hjelpemidler Det at pasientene er sykere enn før, gjør disse manglene potensielt mer alvorlig enn før.

Endringsprosesser som forsterkes av samhandlingsreformen Utviklingen i indikatorene målt ved medianen. Alle kommuner. 2009-2013. Året 2011 er satt lik 100 (referanse år).

Endringsprosesser som forsterkes av samhandlingsreformen Utviklingen i indikatorene målt ved medianen. Alle kommuner. 2009-2013. Året 2011 er satt lik 100 (referanse år). Sykere pasienter

Uklare virkninger av samhandlingsreformen Utviklingen i indikatorene målt ved medianen. Alle kommuner. 2009-2013. Året 2011 er satt lik 100 (referanse år).

Prioriteres utskrivningsklare pasienter fremfor eldre med behov for økte tjenester? Et ubehagelig tema å snakke om «Det går ut over brukere uten tydelige stemmer og uten sterke pårørende, uten «kule» diagnoser, de uten diagnoser men som er dårlige, eller de som har en adferd som gjør at hjelpeapparatet synes det er vanskeligere å hjelpe dem.» (Overordnet leder, stor kommune) Pasientgrupper det pekes på er: Skrøpelige eldre Demente Folk med psykisk sykdom og/eller rusproblematikk Kronisk syke? De som ikke «passer inn» De har kanskje aldri hatt noen særlig prioritet, og samhandlingsreformen synes så langt ikke å ha bidratt til å endre situasjonen.

Takk for oppmerksomheten! birgit.abelsen@uit.no