Osteoporose i et Folkehelseperspektiv FSR-seminar Lillehammer 27.11.14 May-Britt Stenbro Sykepleier/Osteoporosekoordinator Drammen sykehus

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    Har man hatt et brudd og er over 50 år anbefales det å ta en beintetthetsmåling.  Foto: Erik Edland, TV2 Benskjørhet er blitt folkesykdom blant norske kvinner Alt for få brudd-pasienter over 50 år blir tilbudt utredning og behandling for beinskjørhet. Benskjørhet er blitt folkesykdom blant norske kvinner Alt for få brudd-pasienter over 50 år blir tilbudt utredning og behandling for beinskjørhet. http://www.tv2.no/2014/08/25/underholdning/osteoporose/nettprat/5940437 http://www.tv2.no/2014/08/25/underholdning/osteoporose/nettprat/5940437

Hvorfor fokus på osteoporose? Norge har verdens høyeste forekomst av osteoporostiske brudd Det behandles ca.10.000 hoftebrudd i Norge hvert år Ca.15.000 håndleddsbrudd Et ukjent antall kompresjonsfracturer Nedgang i hoftebrudd de senere år, men likevel økende antall brudd, pga økende levealder

Eldretsunami Lavenergibrudd hos eldre antas å bli en stor helseøkonomisk utfordring i fremtiden. Stadig høyere levealder i befolkningen og den forventede eldrebølgen, har fremtvunget flere land i verden til å løfte blikket og tenke forebyggende fremfor reparerende. I år 2060 vil antall personer over 80 år være 635 000 mot 213 000 i dag(22). Når vi vet at risikoen for lårhalsbrudd er størst etter 70 år, og hvilke konsekvenser dette medfører, ser man den enorme verdien det er å forebygge slike brudd. Idéelt sett burde man fokusere på å 2 forebygge det første bruddet. En måtte da avdekke osteoporose før den gav symptomer (brudd). I så fall måtte en screene en stor andel av befolkningen, hvilket vil være langt mer ressurskrevende. I kampanjen ”Capture the Fracture” har man valgt å fokusere på de som allerede har hatt et brudd, da en systematisk screening av denne pasientgruppen vil med begrenset ressursbruk kunne identifisere og behandle flere høyrisikopasienter. Hvis helsenorge skal møte denne eldrebølgen, må bruddforekomsten bla reduseres!! Man antar at det er den aldrende befolkningen og bruddene som vil knekke helsevesenet i Asia.

Hip fractures world wide

Hva er osteoporose? Redusert beinmasse Svakere mikrostruktur av beinvevet Medfører økt risiko for brudd Den stille sykdommen, ingen smerter før man brekker

Osteoblaster og osteoclaster bygger og graver! I denne prosessen er det hovedsakelig 2 typer celler som står for: Osteoblastene : ”Graverene” graver ut små huller , så kommer Osteoblastene : ”murerene” og tetter hullene igjen. På den måten fornyes skjelettet kontinuerlig. Vi kan på mange måter sammenligne det med oppussing: Vi river ned litt av det gamle, så erstatter vi med noe fresht og moderne. Skjelettet er under konstant oppussing 7

Peak bone mass Vi oppnår maksimal benmasse i 20-års alderen Fysisk aktivitet er nødvendig for å oppnå dette, særlig i puberteten (da er effekten på skjelettet dobbelt så stor) Ernæring i barne- og ungdomsårene Innskudd i ”benbanken”, kjønnsforskjell

Helsesøster en viktig medspiller Stor mangel på helsesøstre - Dette betyr at barn og ungdom ikke får den helseoppfølgingen de har krav på, sier leder av Landsgruppen av helsesøstre NSF.

Hvorfor er osteoporose viktig for sykepleiere som jobber med revmatologi De inflammatoriske revmatologiske sykdommene gir økt risiko for osteoporose Cortison gir økt risiko; steroidindusert osteoporose, GK kan føre til steroid myopati og reduksjon av kjønnshormoner, som igjen kan føre til beintap Cortison påvirker også calsiumbalansen, gir mindre absorpsjon og økt utskilling av calsium. OBS bentap opp til 20% første 6 mnd med cortisonbehandling Skal man starte osteoporose-profylakse når man starter med steroider? Når og med hva? Ingen klare retningslinjer i Norge. En fractur gir ytterligere funksjonsnedsettelse hos denne pasientgruppen Osteoimmunologi, et nytt forskningsfelt (samspillet mellom immunsystemet og skjelettet)

Bli osteoporoseekspert!

Hvordan brekker vi? Si litt om de mest vanlige bruddene 13

Osteoporosebruddene 300 000 pas med ryggbrudd i Norge Kanskje så mange som 50% av kvinner etter overgangsalderen kan risikere å få et kompresjonsbrudd i ryggen. 14

Osteosyntesemateriale

Prognose hoftebrudd Variabel, avhengig av type fractur pg pasientens helsetilstand og alder Viktige prediktorer for utfall: alder, mobilitet før skaden og postoperativ mental funksjon Mortalitet: etter 1 måned er dødeligheten etter lårhalsbrudd ca 5-10%. Etter 1 år opptil 30% Morbiditet(sykelighet): mer enn 10% av de som overlever lårhalsbrudd vil være ute av stand til å vende tilbake til sin bolig Nye brudd vanlig….

En riktig god gipslaske?

Bentetthetsmåling Det beregnes en gjennomsnittlig bentetthet i det bestemte området (BMD) BMD= Bone Mineral Density. T-score er et mål på hvor mye benmassen avviker fra gjennomsnitts BMD hos unge, friske 30-åringer. Verdier mellom -1 og -2.5 brukes betegnelsen osteopeni og ved verdier under -2.5 osteoporose.

Riktig måling er viktig.

? ?

Sykdommer som kan gi osteoporose Hormonforstyrrelser Høyt Stoffskifte For lite Østrogen/testosteron For mye kortison (Cushing) Betennelsessykdommer Revmatisme Kronisk betennelse i tarm Sarkoidose Nyresykdom Kronisk lungesykdom (KOLS, Astma) MS

Tema Tema: Anorexia nervosa eller spise-forstyrrelse – en trussel for et sterkt skjelett!

Medisiner som øker bentap Kortison, tabletter mer enn 3 mnd. varighet Thyroxin (i høy dose) Aromatasehemmere (bryst og prostatakreft) Noen epilepsimedisiner(mest de ”gamle” typene) P-sprøyter, Depo-Provera

Tenke forebyggende

Samfunnsøkonomi Gevinsten er stor ved å forebygge I dag er det flere liggedøgn ved sykehus grunnet osteoporose enn prostatakreft Det er flere som dør som følge av osteoportiske brudd enn hjerteinfarkt i Norge

Ikke-medikamentelle tiltak Dette er trusa si!

Trenger vi vitamin K-tilskudd?

Fallforebygging Du kan selv gjøre mye for å unngå å falle! De fleste fall skjer i hjemmet. Husk at postkassen i dette tilfelle også er i hjemmet! Jeg skulle jo bare… Unngå å snuble fordi du ikke ser godt nok Ha brillene lett tilgjengelig God belysning – utenfor huset – inngangsdøren Når vi blir eldre trenger vi økt lysstyrke

Frie gangbaner Teppekanter Hastverk er lastverk Unngå å gli – ute og inne Nå er det snart broddetid igjen! Det er smart å bruke brodder og staver samtidig Bruk gjerne sekk når du handler

Objekt nær kroppen når løfter!

Har du hatt et sammenfallsbrudd i ryggen – skal du ikke bære mer enn 3-5 kg!

Behandlingslinje hjerteinfarkt Medikamenter i akuttfasen Diagnostikk av hjerteinfarkt Behandling av infarktet -Stenting av kransblodårer -eller kun medisiner -akutt by-pass - Informasjon om livsstilstiltak (kost, mosjon, røyk) -Medisiner for å forebygge nytt infarkt Før utreise:

Behandlingslinje lavenergibrudd -diagnostikk Brudd Bruddbehandling -operasjon -gips -behov for ytterligere utredning? Behandling? -ta stilling til osteoporse Før utreise:

Behandlingsalogritme basert på erfaringer innhentet fra nyere kliniske studier: Lavenergi-brudd T-score <-3,5, en eller flere SQ3 fracturer, alder <50 eller steroidindusert osteoporose Overveie PTH 2 år T-score </= -2,5 Spesifikk behandling Livsstils mod. Ca + vit D. Ny fractur på spesifikk behandling PTH 2 år T-score -2,5 til -1,5 T-score> -1,5 Livsstils mod. Ca + vit D Multiple SQ3 brudd. Hoftebrudd Overvei spesifikk behandling

De ulike behandlingene Kalk og D-vitamin tilskudd Tabletter førstevalg hvis ikke kontraindikasjoner, Alendronate Subcutane sprøyter x 2 årlig, Prolia Intravenøs behandling x 1 årlig, Aclasta Daglige injeksjoner i 2 år, Forsteo

”Strong Team for Weak Bones” Osteoporosis Unit Drammen hospital, Norway May-Britt Stenbro Registered nurse/Osteoporosis Coordinator

Our Current Osteoporosis Services Catchment area: 280.000 residents Approximately 2.000 patient/year; mainly out-patients Nurse –led unit working closely with consultant rheumatologist. Consultation Collect patient history DXA-SCAN, (hips/spine, other regions). Give advice on diet, exercise, lifestyle etc. Follow up blood tests and/or x-rays as required. Drug information, administration and patient education. Refer to other professions if needed (physiotherapist and occupational therapist) Phone service. Follow-up controls, for individual assessment. Medication , Infusions/Injections I.V. infusions, Zoledronate Starting denosumab Teriparatide, patient education Nevne de ulike fagområdene muntlig:(some in-patientsRheumatology, Orthopedic, Inflammatory Bowel Disease, Nephrology, Cancer)

Dette er ikke unikt for Norge Dette er ikke unikt for Norge. Mange sentra i verden har tatt tak i problemstillingen og utarbeidet rutiner for hvordan man kan fange opp pasienter med lavenergibrudd og drive effektiv sekundærprofylakse(1, 14-19). Disse sentrene viser til svært gode resultater, som har vært kime for en større internasjonal kampanje igangsatt av International Osteoporosis Foundation (IOF) – ”Capture the Fracture”(1). IOF har utarbeidet en modell for å fange opp, diagnostisere og starte behandling av osteoporose (benskjørhet) hos pasienter med lavenergibrudd. Det foreligger en konkret mal for hvordan dette skal implementeres i klinisk drift, basert på evidens basert medisinske studier (1, 20). Gitt at lavenergibrudd kan betraktes som et symptom på osteoporose, bør ethvert lavenergibrudd utløse ”osteoporosealarm”. Ved å avdekke og behandle osteoporose etter det første bruddet, vil man kunne forebygge nye brudd og bryte bruddspiralen. Enkelte studier viser at man kan redusere bruddrate med opptil 38%(16, 18, 21). I den første studien screenet man og behandlet målrettet alle med lavenergibrudd og osteoporose. Etter 5 år så man at antallet hoftebrudd ble redusert med 38% i populasjonen. Ved å ikke respondere ved det første bruddet, mister man muligheten til å forebygge de neste bruddene hos osteoporotiske pasienter.

Capture the fracture - across regions in Norway National research project Study the effect of FLS in Norway End-points Prescription of anti-osteoporotic drugs Amount of fragility fractures Mortality 7 hospitals in Norway – half of the Norwegian population Drammen and Molde among the hospitals Start in April 2015? In addition – I am a national coordinator for a planned reseach prosject called: Capture the fracture across regions in Norway, where we want to study the effect of FLS in Norway The primary end-points are planned to be the prescription of anti-osteoporosis treatment, the amount of fragility fractures before and after FLS and mortality before and after FLS We are 7 hospitals of different sizes located all over the country, covering half of the population in Norway, that have made a research application for the national research council in Norway. And Drammen and Molde hospital are among these 7 hospitals If we get the money for the project, we will start to include patients in April 2015 and the project will last for 5 years, but hopefully FLS will be implemented as a standard in all the hospitals participating in this study and in all hospitals in Norway. Lene Bergendal Solberg MD, PhD

Dedikert osteoporosesykepleier Viktige ressurser for prosjektet: 1. Dedikert osteoporosekoordinator, også kalt FLS (Fracture Liaison Service). Dette er den viktigste faktoren for et vellykket prosjekt. Vi ser for oss en av våre mest erfarne osteoporosesykepleiere i 100% stilling som hver dag har avsatt 2 timer til å gjennomgå polikliniske og inneliggende pasientlister for å identifisere pasienter med lavenergibrudd. Hun vurderer i hvert enkelt tilfelle behov for nærmere diagnostikk (måling av benmasse med en DXA scanner) og behandling. Hun vil daglig benytte 2 timer på ortopedisk sengepost for å vurdere og igangsette tiltak overfor inneliggende pasienter. I snitt 2 timer daglig går til elektive DXA målinger og konsultasjoner med prosjektpasienter. Ytterligere 2 timer til registreringer i database, informasjon til pasienter og fastleger og 4 jevnlige møter med prosjektteamet for kontinuerlig evaluering og forbedring av prosjektmodellen. Osteoporosekoordinator kartlegger risikofaktorer, måler benmasse, gir livsstils- og kostholdsveiledning samt formidler reseptforskrivning, informasjon til pasient, hjemmesykepleie og fastlege og tar stilling til videre kontroller. Lege med spesialkompetanse på diagnostikk og behandling av osteoporose i 20% stilling. Veileder og kvalitetssikrer sykepleiers vurdering. Foreskriver medikamentell behandling. Kommuniserer mot fastlege og andre spesialiteter. Multidisiplinær strategigruppe med ortoped, endokrinolog, geriater, nefrolog og revmatolog. Samarbeid rundt spesielle kasus med tanke på komorbiditet og behandling av osteoporose. Ergoterapeut og fysioterapeut med kompetanse innen fallforebygging og osteoporose. Representant for fastlege og primærhelsetjeneste (hjemmesykepleie, kommuneergoterapeut). Utarbeidelse av oversiktlige informasjonsskriv til pasienter, hjemmesykepleie og fastlege om diagnose, videre behandling og oppfølging. Denne informasjonen må være tilpasset den enkelte pasient og ansvarsfordelingen være tydelig. Her vil vi utarbeide flere ulike standardtekster i journalsystemet som vil lette arbeidet og sikre nok informasjon til våre samarbeidspartnere. Vi vil etablere et system for enkelt å komme i kontakt med fallforebyggende team i kommunen. Vi ser for oss melding om inneliggende pasient til fallforebyggende team som kan foreta hjemmebesøk før eller ved hjemkomst for å eliminere fallfeller i hjemmet og tilrettelegge for nødvendige hjelpemidler. Etablere Database for å monitorere effekten av ”Bryt bruddspiralen”. Vi vil benytte programmet Go Treat It®, som er et program utviklet av Diagraphic. Programmet benyttes allerede ved revmatologisk avdeling til registrering og oppfølging av revmatologiske pasienter. Go Treat It® har en egen osteoporosemodul som benyttes flere steder i landet. Modulen kan tilpasses for å innbefatte de data vi mener er viktig å registrere. Vi har vært i kontakt med representant fra Regional Etisk Komité(REK) ved sykehuset og med Personvernombud Hanne Thorstensen ved OUS som begge mener prosjektet faller inn under kategorien Kvalitetsstudier. Prosjektet vil ikke kreve behandling i REK. Vi vil besørge skriftlig samtykke fra pasientene til å lagra data i intern database. En kvalitetsstudie krever videre at prosjektet har støtte i avdelingsledelsen. Avdelingsoverlege Åse Lexberg ved Revmatologisk avdeling og Avdelingsleder Mai Bente Myrvold støtter prosjektet og vi har forventninger om støtte både fra fagdirektør og klinikkdirektør. Det er planlagt et møte med ledelsen primo september. Vi vil da melde dette inn som en kvalitetsstudie og etablere vår database på sykehusets lukkede forskningsserver. Kan vi vise til at vi har fått tildelt prosjektmidler, vil det være lavere terskel for å få klarsignal til prosjektet fra sykehusledelsen. Verktøykasse: 5 Sander B, Elliot-Gibson V, Beaton DE, Bogoch ER, Maetzel A. A coordinator program in post-fracture osteoporosis management improves outcomes and saves costs. The Journal of bone and joint surgery American volume. 2008;90(6):1197-205.

Konklusjon Osteoporose fører til betydelig smerte og funksjonsnedsettelse Norge på verdenstoppenfor brudd Osteoporose kan diagnostiseres Osteoporose kan behandles Pasientene har mulighet for en bedre fremtid Glade for å bli ”tatt på alvor”

Nyttige nettsider (linker) www.nof-norge.org (NOF) www.osteoporosedoktoren.no www.iof.org (international osteoporosis foundation) www.iscd.org (The international society for clinical densitometry. Certification) www.fhi.no www.helsedirektoratet.no www.capture-the-fracture.org www.svos.se (Svenska osteoporossälskapet)