Tilfeldig påviste lesjoner i lever HØSTMØTET 2014 AINA NÆRØ KRISTENSEN OVERLEGE VED SEKSJON FOR GASTRO- OG ONKOLOGISK RADIOLOGI, HUS

Hva er et insidentalom? «…findings that are unrelated to the clinical indication for the imaging examination performed.»(1) Altså: Noe vi finner mens vi egentlig leter etter noe annet

Kjenne til retningslinjer for hva slags tilfeldig påviste lesjoner som man ikke trenger å følge opp, hvilke lesjoner som bør kontrolleres og hvilke som bør utredes nærmere. Ikke nærmere beskrivelse av de enkelte lesjoner

HVORFOR ER DET VIKTIG Å VITE NOE OM DETTE? Forekomst av benigne leverlesjoner ved autopsi: 52% Metastaser i lever hos 24-26 % av pasienter som dør av kreft. Benigne lesjoner kan også kreve kirurgisk intervensjon Med økt bruk av CT og bedre bilder oppdages flere små lesjoner. VIKTIG Å SKILLE MELLOM LESJONER SOM HAR BETYDNING FOR PASIENTEN OG LESJONER SOM IKKE HAR BETYDNING! Ressursbruk Pasienthensyn

Retningslinjer Managing Incidental Findings on Abdominal CT: White Paper of American College of Radiology Incidental Findings Commitee Utgitt i 2010. Inndelt etter hvilket organ funnet er i. For hvert aktuelle organ utarbeidet et flytskjema:

Copyright © 2010 American College of Radiology Terms and Conditions Fig 3 Flowchart for incidental liver mass detected on CT. Journal of the American College of Radiology 2010 7, 754-773DOI: (10.1016/j.jacr.2010.06.013) Copyright © 2010 American College of Radiology Terms and Conditions

Karakterisering av leverlesjoner: STØRRELSE: under 5mm, 5-15mm, over 15 mm BENIGNE TREKK: Typisk hemangiom: nodulær, ikke-sammenhengende oppladning i periferien, økende opplading gjennom seriene der man har fler-faseopptak Skarp avgrenset, homogent lavattenuerende forandring (opptil ca 20 HU). Mangler kontrastlading. Kan være uregelmessig avgrensning (såfremt skarp)

Karakterisering forts: SUSPEKTE TREKK: Dårlig definert avgrensning Økt tetthet (over 20 HU), opplading Heterogenisitet Vekst

Karakterisering, forts: LESJONER MED KRAFTIG, RASK KONTRASTLADING ( FLASH FILLING) Små lesjoner hos pasienter med lav eller middels risiko: hemangiomer, FNH, flowartefakter. Diff diagnoser adenom, AVM, regenerasjonsknuter Å skille mellom FNH /adenom spesielt viktig om lesjonene er store og subkapsulære Hypervaskulære metastaser: nevroendokrine, nyrecancer, melanom m fl

Karakterisering, eksempler: Benigne trekk: skarpt avgrensete, lavtette lesjoner i hø lapp (cyster) Rask og homogen kontrastlading:2,2 cm stor lesjon, senere vurdert med MR som FNH

Karakterisering, eksempler, forts: Benigne trekk: Nodulær, perifer kontrastlading (hemangiom) Suspekte trekk: uregelmessig avgrenset, høyere tetthet (metastase hos pas med nyoppdaget ca ovarii)

Risiko for at lesjonen har betydning avhenger også av pasienten: LAV RISIKO: Under 40 år. Ikke kjent malignitet, ikke kjent leversvikt eller unormale leverprøver, ikke kjent risiko for maligne levertumores eller symptomer relatert til lever MIDDELS RISIKO: over 40 år, ellers som over HØY RISIKO: Kjent cancerdiagnose med disposisjon for spredning til lever. Cirrhose og/eller andre risikofaktorer relatert til lever, inkludert kronisk aktiv hepatitt, skleroserende cholangitt, primær biliær cirrhose, hemokromatose, hemosiderose, leversvikt, langvarig bruk av p-piller eller anabole steroider

EKSEMPEL, BRUK AV FLYTSKJEMA: Ca recti, staging, ikke tidligere bilder Lesjon 5-6 mm Vanskelig å måle tetthet

EKSEMPEL, BRUK AV FLYTSKJEMA Ellers frisk, 45 år. Undersøkelse pga abdominalsmerter. Hypodens, velavgrenset lesjon, måles til 3,1 cm. Tetthet 40 HU

Samme pasient, bilder fra 2006: Uendret størrelse i 8 år.

EKSEMPEL, BRUK AV FLYTSKJEMA Ca coli, staging, ikke tidligere bilder Lesjon 10 mm, tetthet 24Hu Ytterligere 3 små hypodense lesjoner hvor man ikke kunne måle tetthet

SAMME PASIENT, KONTROLL ETTER 8 UKER: Vekst av lesjonen, tolket som metastase. De øvrige lesjonene også med tydelig vekst.

Små lesjoner kan være vanskelige å karakterisere… «Too small to characterize»- uttrykk i engelsk litteratur: TSTC «for liten for nærmere karakterisering», uspesifikk, «som pga størrelse ikke kan vurderes nærmere» og tilsvarende uttrykk i våre beskrivelser. Gjelder lesjoner under 1,5 (1,0) cm, altså ve og midtre kolonne i flytskjema, hvor man ikke kan påvise sikre benigne eller maligne trekk Ved CT (+k) funnet TSTC hos 17 % av alle undersøkte. (2) Tall fra eldre undersøkelse

Hva med tstc hos pasient med kjent cancer? Forekomst av benigne lesjoner som hos friske kontroller Det store flertallet av TSTC er benigne, også hos cancerpasienter! (2,3) Økende sannsynlighet med med antall påviste lesjoner? (2) Jones 1992: 1500 pasienter hvorav 45% ikke hadde kjent cancer Alle TSTC i gruppen uten kjent ca var benigne Med 1 lesjon: 5% maligne Med 2-4 lesjoner 19% maligne

Tstc hos pasienter med kjent cancer, forts: Sannsynlighet for at en lesjon er en metastase avhenger av hva slags cancer pasienten har: Schwartz 1999: 3000 pas med cancer. 378 pas (12,7%) hadde en eller flere lesjoner som ikke kunne karakteriseres nærmere. Disse ble fulgt videre. 12% av disse lesjonene viste seg å være metastaser. Prosentandel varierte med type cancer Lymfom 4% Colorectalcancer 14% Mammacancer 22% Er vi bedre å differensiere nå`?

oPPSUMMERING -Flytskjema kan være til god hjelp -Spor opp tidligere bilder der dette finnes, ikke bare det siste ( spesielt ved hypervaskulære lesjoner som kan «misses» i bilder med litt sen fase) -vurder grunnsykdom -vurder hvilken konsekvens evt videre vurdering har (eller ikke har)

Tips! app (gratis): «incidental abdominal ct finding» er basert på flytskjemaet fra acr

Referanser: Managing Incidental Findings on Abdominal CT: White Paper of the ACR Incidental Findings Committee J Am Coll Radiol. 2010 Oct;7(10):754-73. doi: 10.1016/j.jacr.2010.06.013 Jones EC, Chezmar JL, Nelson RC, Bernardino ME. The frequency and significance of small (less than or equal to 15 mm) hepatic lesions detected by CT. AJR 1992; 158:535-539 L. H. Schwartz, E. J. Gandras, S. M. Colangelo, M. C. Ercolani, and D. M. Panicek, “Prevalence and importance of small hepatic lesions found at CT in patients with cancer,” Radiology, vol. 210, no. 1, pp. 71–74, 1999 Denis Ehrl, Katharina Rothaug, Peter Herzog, Bernhard Hofer, and Horst-Günter Rau, ““Incidentaloma” of the Liver: Management of a Diagnostic and Therapeutic Dilemma,” HPB Surgery, vol. 2012, Article ID 891787, 14 pages, 2012. doi:10.1155/2012/891787 Gore RM, Thakrar KH, Wenzke DR, Newmark GM, Mehta UK, Berlin JW. That liver lesion on MDCT in the oncology patient: is it important? Cancer Imaging 2012;12(2):373–384. [