Lars Krogvold Barnepleierkurs, 2010 Barn og kreft Lars Krogvold Barnepleierkurs, 2010 Lars Krogvold, Storefjell 2010

Kreft hos barn strider mot naturen…. Smerte, lidelse og død Forbindes oftest med høy alder Spesielt urettferdig når barn rammes Lars Krogvold, Storefjell 2010

Kreft hos barn er en maraton Kreftbehandling er: Lang Smertefull, med bivirkninger og komplikasjoner Hospitaliserende Rammer hele familien, også søsken Involverer mange personer Sentral og regionsykehus Leger, sykepleiere, barnepleiere, sosionomer, lærere, fysioterapeuter, psykologer, musikkterapeut Primærhelsetjenesten Familie, venner, skole Lars Krogvold, Storefjell 2010

Lars Krogvold, Storefjell 2010 Hva er kreft?? Normale celler nydannes etter kroppens behov Blodceller Hudceller Etc Hele tiden skjer det endringer i cellenes genetiske materiale, mutasjoner, de aller fleste helt uten betydning Men av og til overlever den muterte celle, og den fortsetter å dele seg, uavhengig av kroppens behov Lars Krogvold, Storefjell 2010

Lars Krogvold, Storefjell 2010 Hva gir kreft? Stort sett tilfeldighetenes spill... Gener: Down syndrom-barn har økt risiko for leukemi, men redusert risiko for solide kreftsvulster Trisomi 21 må dermed både beskytte og øke Funnet en rekke gener som øker sjansen: Onkogener, Wilms tumor (nyre) Eller reduserer sjansen: Tumor-supressor-gener, retinoblastom Lars Krogvold, Storefjell 2010

Lars Krogvold, Storefjell 2010 Miljøfaktorer De viktigste miljøfaktorer er: Stråling Miljøgifter infeksjoner Lars Krogvold, Storefjell 2010

Lars Krogvold, Storefjell 2010 Stråling Radioaktiv stråling gir økt kreftrisiko: Hos barn født i 1945-65 økte insidensen av kreft med 50% dersom mødrene hadde tatt røntgen av magen under svangerskapet NB gjelder IKKE ultralyd!! Tsjernobyl 1986 Økt sjanse for kreft i skjoldbruskkjertel Mer akutt leukemi hos gutter som var fra 0 til 20 år i 1986, og som ble utsatt for de høyeste dosene Ikke-ioniserende stråling, soling: Malignt melanom Lars Krogvold, Storefjell 2010

Lars Krogvold, Storefjell 2010 Infeksjoner Virus kan gi kreft: Epstein-Barr-virus og lymfom Humant papillomavirus og livmorhalskreft Hepatitt B og C og leverkreft For de fleste barnkreftformer er det ingen kjent sammenheng med virusinfeksjoner Lars Krogvold, Storefjell 2010

Generelt om behandling Tre hovedbehandlingsformer: Kirurgi Stråling Cellegift (cytostatika) Ved de fleste kreftformer er det nødvendig med en kombinasjon I tillegg en omfattende støttebehandling Ernæring, væske, kvalme, smerte, blodoverføringer, antibiotika Lars Krogvold, Storefjell 2010

Lars Krogvold, Storefjell 2010 Epidemiologi Barnekreft er sjelden- < 1% av all kreft Forekomst: 122/1 000 000 barn årlig Kumulativ risk – 1 av 564 utvikler kreft innen 15 års alder Ca. 130 nye tilfeller årlig (< 15 år) Hyppigst før 5-års alder Overlevelse samlet ca 75% Lars Krogvold, Storefjell 2010

Lars Krogvold, Storefjell 2010 Hvilke sykdommer? 1/3 Leukemi 1/3 Svulster i CNS 1/3 Andre svulster Lars Krogvold, Storefjell 2010

Lars Krogvold, Storefjell 2010

Lars Krogvold, Storefjell 2010 Leukemi 35-40 nye tilfeller hvert år Deles inn i kronisk og akutt, lymfatisk og myelogen Akutt lymfatisk leukemi (ALL) 80-85% Akutt myelogen leukemi (AML) 10-15% Kronisk myelogen leukemi <5% Ved leukemi er det en umoden celle i beinmargen som blir ondartet, og deler seg ukontrollert Lars Krogvold, Storefjell 2010

Lars Krogvold, Storefjell 2010 Diagram over hematopoiesen – utviklingen fra den hematopoietiske stamcelle i benmargen til modne blodceller Lars Krogvold, Storefjell 2010

Lars Krogvold, Storefjell 2010 Akutt leukemi hos barn ALL 75-80% helbredelse 2 − 2 ½ års behandlingstid SCT (BMT) sjelden indisert AML 50-60% helbredelse Ca. 6 måneders behandlingstid SCT i første remisjon i mange tilfeller KML/CML SCT eneste kurative behandling Lars Krogvold, Storefjell 2010

Lars Krogvold, Storefjell 2010 Alder ved diagnose, ALL Lars Krogvold, Storefjell 2010

Aldersfordeling AML for gutter og jenter NOPHO 1984-99 (n = 454) Lars Krogvold, Storefjell 2010

Lars Krogvold, Storefjell 2010 Symptomer Mangel på de normale beinmargsprodukter: Røde blodceller; Anemi (blodfattig); slapp, blek Hvite blodceller; infeksjonstendens Blodplater; blødningstendens med peteccier, neseblod etc Svingende feber Ledd og skjelettsmerter/hovne ledd Stor lever, milt og lymfeknuter ”Ser syk ut” Lars Krogvold, Storefjell 2010

Hvordan stille diagnosen? Masse blodprøver Beinmargsprøve Spinalpunksjon Rtg thorax, UL abdomen Evt CT/MR caput/medulla Lars Krogvold, Storefjell 2010

Lars Krogvold, Storefjell 2010 Akutt leukemi hos barn Differensialdiagnoser: Infeksjoner, spesielt virusinfeksjoner (EBV, CMV, Parvo B19) Juvenil revmatoid artritt (leddgikt) Alle andre årsaker til anemi hos barn Metastaser fra tumor annet sted Lars Krogvold, Storefjell 2010

Bilde av ulike leukemier sett gjennom mikroskopet Lars Krogvold, Storefjell 2010

Lars Krogvold, Storefjell 2010 KB, PB 1999 Lars Krogvold, Storefjell 2010

Lars Krogvold, Storefjell 2010 KB, BM x 40, 1999 Lars Krogvold, Storefjell 2010

Lars Krogvold, Storefjell 2010 KB, BM x 100, 1999 Lars Krogvold, Storefjell 2010

Lars Krogvold, Storefjell 2010 AML, BM x 100 Lars Krogvold, Storefjell 2010

Lars Krogvold, Storefjell 2010 AML, BM x 100 Lars Krogvold, Storefjell 2010

Lars Krogvold, Storefjell 2010 Behandling leukemi Følger protokoller som er felles i Norden Veldig viktig med presis diagnose, det avgjør hvilken protokoll som skal følges Prinsippet er: Barna inndeles i risikogrupper Høy risiko medfører tøffere behandling Barnets alder, antall hvite ved diagnose, og type leukemicelle avgjør behandlingsintensitet Lars Krogvold, Storefjell 2010

Overlevelse ALL, før og nå? Lars Krogvold, Storefjell 2010

Lars Krogvold, Storefjell 2010 ALL Tradisjonelt inndelt i “risikogrupper” basert på kriterier som er til stede på diagnosetidspunktet Behandlingen tilpasses den aktuelle risikogruppen – mer intens behandling ved høyere risikogruppe Respons på tidlig behandling viktig prognostisk faktor Lars Krogvold, Storefjell 2010

Lars Krogvold, Storefjell 2010 Mål med behandling At flest mulig helbredes ved første gangs behandling, men samtidig unngå overbehandling Standard intensitet Intermediær intensitet Høy intensitet Lars Krogvold, Storefjell 2010

Risikogrupper ved ALL hos barn - kriterier Alder Antall leukocytter på diagnosetidspunktet Organmanifestasjoner: Milt, mediastinum, lymfeknuter, testes, CNS Cytogenetiske forandringer i leukemicellene Kromosomtall: Hypo - hyper Translokasjoner: t(4;11), t(9;22), t(1;19), t(12;21) Genrearrangeringer Immunfenotype Respons på tidlig behandling Lars Krogvold, Storefjell 2010

Prognostiske faktorer ALL Gode Alder 1-10 år Leukocytter <10 Pre B – ALL God respons Dårligere Alder <1år, >10 år Leukocytter >50 T – celle ALL CNS/testis affeksjon Kromosomavvik Dårlig / sen respons Lars Krogvold, Storefjell 2010

NOPHO 2008 – Standard/Intermediær risk Lars Krogvold, Storefjell 2010

Lars Krogvold, Storefjell 2010 NOPHO 2008 – Høy risk Lars Krogvold, Storefjell 2010

Lars Krogvold, Storefjell 2010 Def remisjon: Kan ikke lenger påvise tegn til kreftsykdom Remisjon ved leukemi Mindre enn 5% leukemiske celler (blaster) i benmargen Lars Krogvold, Storefjell 2010

Behandling av akutt leukemi Cytostatika Støttebehandling Infeksjonsbehandling Væskebehandling Transfusjoner Ernæring Omsorg/ivaretagelse av hele familien Hjelp til mestring Lars Krogvold, Storefjell 2010

Behandling av akutt leukemi Før start av cellegift-behandlingen: Pasienten må være i god væskebalanse med etablert diurese Eventuell infeksjon må være under kontroll Om ikke risiko for utvikling av: Hyperleukocytose/leukostase Tumorlysesyndrom Lars Krogvold, Storefjell 2010

Behandlingsprisipper - ALL Induksjonsfase Mål: Remisjons- og regenerasjonsmarg innen dag 29 Konsolideringsfase ”Sikringskur” Vedlikeholdsfase Total behandlingstid 2 - 2,5 år Lars Krogvold, Storefjell 2010

Lars Krogvold, Storefjell 2010 AML Begynner å avtegne seg forskjeller i risikokriterier der også I NOPHO AML 2004 protokollen er enkelte risikofaktorer (spesielle kromosomforandringer) tatt med som kriterium ved valg av forskjellige behandlingsalternativer Respons på behandlingen – remisjon eller ikke remisjon – viktigste prognostiske faktor Lars Krogvold, Storefjell 2010

Oppbygging av AML-protokoll Få kurer av meget høy intensitet beregnet på rask eliminasjon av kreftcellene Stamcelletransplantasjon i første remisjon med beslektet eller ubeslektet donor, unntatt ved: Remisjon etter første kur og/eller ”Gunstig” benmargskaryotype (t(8;21) og et par andre spesifiserte kromosom-forandringer) Lars Krogvold, Storefjell 2010

FLAG+/-DaunoX (2001/01) + SCT NOPHO-AML 2004 behandlingsoversikt (marker forløp og datoer) så snart giver funnet, senest før siste kur SCT CR men høy-risk cytogenetikk HA1M Evaluering (benmarg dag 15) AM når gran. > 1,0 og trc > 80 Ingen giver CR HA2E HA1M HA3 R GO Blaster < 5% AIET Blaster > 5% Evaluering (benmarg dag 15) så snart giver funnet, senest før siste kur SCT CR > 15 % blaster etter kur 1 Ingen standard-risk cytogenetikk HA1M AM umiddelbart Standard-risk cytogenetikk Ingen giver HA2E HA1M HA3 R GO < 15 % blaster etter kur 1 Høy-risk cytogenetikk Ingen høy-risk cytogenetikk FLAG + SCT Partiell respons NR/progresjon FLAG+/-DaunoX (2001/01) + SCT Lars Krogvold, Storefjell 2010

Hva med benmargstransplantasjon? Kalles nå stamcelletransplantasjon, fordi man kan finne cellene i både perifert blod og benmarg Deles i: Autolog; bruker pas. egne celler Allogen; donor er genetisk forskjellig fra mottaker Lars Krogvold, Storefjell 2010

Lars Krogvold, Storefjell 2010 Prinsipp Pasientens egen benmarg blir slått ut med sterke doser cytostatika Deretter tilføres pasienten de nye stamcellene som en blodtransfusjon Indikasjoner: Ved mangel på egen marg: aplastisk anemi, immunsvikt For å gi store doser cytostatika: leukemi Lars Krogvold, Storefjell 2010

Lars Krogvold, Storefjell 2010 Problemer Avstøtning, skjer dersom pasientens egne benmargsceller ikke er fulstendig utslokket Graft-vs-host-reaksjon, at de nye stamcellene reagerer på kroppen Mest mulig lik giver minker dette problemet Kan være positivt også… Infeksjoner Tilbakefall Lars Krogvold, Storefjell 2010

Lars Krogvold, Storefjell 2010 Hjernesvulster 30-35 barn i Norge får dette hvert år Alle aldre Hjernesvulst er en sammensatt gruppe Godartet/ondartet Men også lokalisasjon, er den mulig å operere? Lars Krogvold, Storefjell 2010

Hva er spesielt med svulster i CNS? Betydelig innvekst i annet vev, selv om de er histologisk benigne. Heterogene, mix. type og diffrensiering Metastasering via CSF Vekst, fra langsomt til raskt Lokalisering - betyr mye Lars Krogvold, Storefjell 2010

Lars Krogvold, Storefjell 2010 Symptomer Trykksymptomer-små barn: Økt hodeomkrets Spent fontanelle Sutursprikning Solnedgangsblikk brekninger Trykksymptomer-store barn: Morgenhodepine Brekninger Nedsatt bevissthet Lars Krogvold, Storefjell 2010

Lars Krogvold, Storefjell 2010 Symptomer II Kramper, fokale Ataksi, ustøhet Pareser Dobbeltsyn, nystagmus, svelgeproblemer personlighetsforandringer Lars Krogvold, Storefjell 2010

Lars Krogvold, Storefjell 2010 Behandling Godartede svulster: Kirurgi, så radikalt som mulig Evt stråling Ondartede Kirurgi Stråling cytostatika Lars Krogvold, Storefjell 2010

Behandlingsprinsipper svulster i CNS Kirurgi – Viktigst – vevsdiagnose, redusere tumorvolum (trykkproblematikk), om mulig helbrede Strålebehandling - Kurativ/palliativ, alder > 4 (5) år Cytostatika - Flere typer svulster er veldig motstandsdyktige (f.eks. ependymom) Lars Krogvold, Storefjell 2010

Lars Krogvold, Storefjell 2010 Prognose Avhenger av tumor: Godarted tumor som er operabel har nær 100% overlevelse Ondarted tumor som ikke er operabel kan ha svært dårlig overlevelse Sekveler og skader etter behandling: Mer vanlig enn etter leukemi-behandling, pga operasjoner og stråling mot hjernen Lars Krogvold, Storefjell 2010

Solide svulster utenfor CNS Malignt lymfom (10 %) Andre svulster: Neuroblastom Nephroblastom (Wilms tumor) Bløtdelssarcomer Bensarcomer Germinalcellesvulster Retinoblastom Lars Krogvold, Storefjell 2010

Lars Krogvold, Storefjell 2010

Generelt om behandling De vanlige prinsipper Cellegift Kirurgi Stråling Prognose helt avhengig av type, lokalisasjon og spredning Lars Krogvold, Storefjell 2010

Lars Krogvold, Storefjell 2010 Lymfomer Svulst som kommer fra hvite blodceller lokalisert i et organ: Lymfeknute Milt Lever Etc Finnes mange undergrupper og inndelinger 10 % av barnekreft Lars Krogvold, Storefjell 2010

Lars Krogvold, Storefjell 2010 Bakgrunn 60% av alle lymfomer er Non-Hodgkin 3 % av all barnekreft < 5 år 8 - 9% for barn mellom 5-19 40% av alle lymfomer er Hodgkin Jenter – 325 st NHL = 2 % = 6.5 st Hodgkin = 3 % = 9.75 st Gutter – 390 st NHL = 8 % = 31.2 st Hodgkin = 5 % = 19.5 st Lars Krogvold, Storefjell 2010

Lars Krogvold, Storefjell 2010 Epidemiologi NHL har en topp mellom 7 – 10 års alder Uvanlig før 2 års alder Gutter > Jenter, ffa ved Burkitt, ratio er 3:1 Noe økt risiko for NHl ved: Kongenitte immundefekter – Wiskott-Aldrich, Ataxia-telangectasia AIDS De som får immunosuppressiv behandling etter f.eks etter organtransplantasjon Lars Krogvold, Storefjell 2010

Lars Krogvold, Storefjell 2010 Lokalisasjon Abdomen = 30–45 % Presenteres ofte med en STOR og RASKT voksende abdominal oppfylning, ofte med ascites Mediastinal tumor = 25–35% Typisk ved T-celle tumor Kan opptre med mediastinal kompresjon/VCS syndrom Hode /hals = 10–20 % inklusive Waldeyers ring Superfisielle lymfeknuter 0 5 – 10% Tumor ved ben, hud, thyroidea, orbita, nyrer og epiduralrommet = 5-10% Lars Krogvold, Storefjell 2010

Lars Krogvold, Storefjell 2010 Christopher, 5 ½ år Hanglet i noen uker Siste uke tiltagende tungpusten Undersøkt hos fastlegen, fant sannsynlig astma, startet inhalasjonsbehandling Natt til innleggelsesdagen overnatter han hos foreldrene Tiltagende tungpusten Bestefar hører at han stopper å puste Bestefar starter munn-til-munn, bestemor ringer ambulansen Lars Krogvold, Storefjell 2010

Lars Krogvold, Storefjell 2010 Christopher (2) Resuscitering i ambulansen på vei til sykehuset, kommer seg noe, blir intubert og lagt på respirator i mottakelsen. Fortsatt oppfattet som astmaanfall, men pga økende problemer rtg thorax og CT thorax. Overflyttet RH med luftambulanse. Ved innkomst: Hevelse på halsen. Dårlig respirasjonslyd over ve. lunge. Pipelyder bilat. Normal blodstatus. Lars Krogvold, Storefjell 2010

Christopher, rtg thorax etter intubasjon Lars Krogvold, Storefjell 2010

Lars Krogvold, Storefjell 2010 CT thorax etter intubasjon. Hø hovedbronchus smal, ve. omtrent ikke synlig Lars Krogvold, Storefjell 2010

Lars Krogvold, Storefjell 2010 Christopher (3) Biopsi true-cut: T-celle lymfom Initialt: Steroider: Uventet dårlig effekt Etter oppstart av cytostatika noe bedre effekt, etter hvert helt frie luftveier Forsiktig behandlingsstart, rasburicase Ingen tumorlysesyndrom Behandles etter non-B NHL behandlingsprotokoll stad. III-IV. – men hele tiden noe nølende respons Etter behandling fortsatt rest-tumor, ble operert, ingen viable tumorceller påvisbar Lars Krogvold, Storefjell 2010

Lars Krogvold, Storefjell 2010 Behandling Kjemoterapi – ønske om å minske tumor 4 - 6 runder med kjemoterapi som gir massiv benmargshemning Stråleterapi ved stadium I og II mot opprinnelig tumorvolum 20 Gy (2 Gy x 11) HMAS Brukes ved oppnådd remisjon ved 1.gangs residiv Monoklonale antistoffer Mabtera® (Rituximab – CD20+ celler) Lars Krogvold, Storefjell 2010

Sarkomer, kreft i beinvev Sarkomer utgjør ca 1 % av alle nye krefttilfeller Rundt 10 % av alle krefttilfeller hos barn og unge De benigne svulstene er 100 ganger så vanlige som de maligne Av de benigne svulstene ligger 99% i overflaten 95% er < 5 cm i diameter ved diagnosetidspunktet Lars Krogvold, Storefjell 2010

Diagnostikk av sarkomer Røntgen, MR og CT av involvert organ Tumorstørrelse i 3 plan MR bedre enn CT for avgrensing av tumor – omkringliggende vev Avgrensing av tumor opp mot karr - nerver Røntgen thorax/CT thorax Avgjøre om eventuelle lungemetastaser Technetium-99m Avgjøre om ev. benmetastaser Lars Krogvold, Storefjell 2010

Lars Krogvold, Storefjell 2010 Symptomer Feber, anemi, lekocytose, forhøyet SR, hevelse, intermiterende smerter i 2/3 Vedvarende smerter den siste mnd før diagnosen Patologisk fraktur i 5 % av tilfellene Lars Krogvold, Storefjell 2010

Differensialdiagnoser Bildemessig: Osteomyelitt Histologi: Embryonalt rhabdo-myosarcom, neuroblastom (< 5 år), osteosarcom og Non-Hodgkins lymfom Lars Krogvold, Storefjell 2010

Lars Krogvold, Storefjell 2010 Røntgen funn Diffust avgrensbar osteolyse i diafyse av lange rørknokler, bekken/flate knokler Kortikal erosjon – gjennombrudd ut i bløtvev Periostreaksjon ofte i form av ”løkskall” eller horisontale spikula Bløtdelstumor Lars Krogvold, Storefjell 2010

Sarcom i proksimale tibia                             Lars Krogvold, Storefjell 2010

Sarcom i proksimale tibia Lars Krogvold, Storefjell 2010

Lars Krogvold, Storefjell 2010 MR funn Lars Krogvold, Storefjell 2010

Lars Krogvold, Storefjell 2010 Diagnosen kan være vanskelig å stille Samspill kliniker - patolog - røntgen lege 15 – 35% har metastaser til Lunger/Ben/BM ved diagnosen Lars Krogvold, Storefjell 2010

Lars Krogvold, Storefjell 2010

Lars Krogvold, Storefjell 2010

Lars Krogvold, Storefjell 2010 Overlevelse Langtidsoverlevelse 60 – 70 % Om metastaser ved diagnosetidspunktet 20 – 30% Residivfrekvens rundt 50 % Lunger/pleura 70 % Lokalt residiv 20 % Både lokal og fjern 10 % BM Overlevelse etter lokalt residiv 25 % og fjern residiv 10 % Lars Krogvold, Storefjell 2010

Lars Krogvold, Storefjell 2010 Overlevelse NOPHO 2006 rapporten Lars Krogvold, Storefjell 2010

Lars Krogvold, Storefjell 2010 Behandling Preoperative doser med intensiv kjemoterapi Ifosfamid, cyklofosfamid, doxorubicin, vinkristin, actinomycin D og etoposid Kirurgi Postoperativ kjemoterapi Strålebehandling om ikke radikal eller umulig med kirurgi Lars Krogvold, Storefjell 2010

Lars Krogvold, Storefjell 2010 Cytostatika 1 Cellegiftvirkning størst på celler i rask deling: Kreftceller Normale benmargsceller (aplasi - som gir anemi, blødninger og infeksjoner) Virkningstid innen 7 – 10 dgr. Slimhinner (mucositt, kvalme, diare) Håravfall Kjønnceller – opphov til evt infertilitet Lars Krogvold, Storefjell 2010

Lars Krogvold, Storefjell 2010 Cellegift 2 Skal ramme kreftcellen i delingsfasen Cocktail-prinsippet Doseres etter kroppsoverflate Om <10kg etter vekt Lars Krogvold, Storefjell 2010

Cytostatika 3 Prednisolon / dexametason Cellegiftvirkning Prednisolon – pr os i induksjon Dexametason, sen intensivering passerer blod-hjerne-barrieren bedre Bivirkninger - Umettelig appetitt, vektøkning, gastritt - Humørsvingninger!!! Lars Krogvold, Storefjell 2010

Cellegift 4 Kvalmebehandling Veldig viktig!! God væskebehandling Deretter gi FØR de blir kvalme: Ondansetron (Zofran) Metoklopramid (Afipran) Dexametason (Fortecortin) Lars Krogvold, Storefjell 2010

Barn med kreft Mål for behandlingen Overlevelse er ikke nok Barnet skal overleve med Minst mulig behandling Minst mulig bivirkninger Lars Krogvold, Storefjell 2010

Kreftbehandling - Senskader Både kirurgi og stråling gir betydelig risiko for seinskader. Stråling gir større skader jo yngre barna er - skader i alle typer vev, likevel CNS mest dramatisk Lars Krogvold, Storefjell 2010

Lars Krogvold, Storefjell 2010 Senskader - cellegift Hjerte – cardiomyopati Nyrer – Tap av elektrolytter, aminosyrer, glukose i urin Lunger – restriktiv lungesykdom Kjønnskjertler – infertilitet Ny kreftsykdom Hørselstap Psykiske plager Lars Krogvold, Storefjell 2010

Lars Krogvold, Storefjell 2010 Noen andre momenter Smerte og kvalmebehandling Regionsykehus ktr sentralsykehus Nettverk Foreldrene Søsken Lars Krogvold, Storefjell 2010

Behandling av barn med kreft Teamarbeid Barnelege Onkologisk sykepleier Sosinom, BUP Poliklinikk – sengepost Barnehage, skole Tilbud til søsken Lars Krogvold, Storefjell 2010

Takk for oppmerksomheten! Lars Krogvold, Storefjell 2010