Infeksjonsposten, Barneklinikken OUS Ullevål Ebolavirus 22.10.14 Ingvild Heier Overlege Infeksjonsposten, Barneklinikken OUS Ullevål
Virologi Filovirus – betyr trådformet Marburgvirus - 1967 Forårsaker filovirus hemorragisk feber (FHF) Marburgvirus - 1967 Ebolavirus - 1976 5 arter: Zaïre ebolavirus Sudan ebolavirus Bundibugyo ebolavirus Reston ebolavirus Tai Forest ebolavirus
Virologi Virus er uselvstendige «organismer» RNA som arvestoff, ikke DNA 7 gener Infiserer celler og bruker deres maskineri til produksjon av nye virus
Hvorfor så skummelt? Mange fler dør av malaria Høy dødelighet Nokså smittsomt Ingen etablert effektiv behandling Ingen vaksine
Biosecurity levels WHO Risk Group 1 (no or low individual and community risk). A microorganism that is unlikely to cause human disease or animal disease Ikke-patogene E. coli WHO Risk Group 2 (moderate individual risk, low community risk). A pathogen that can cause human or animal disease but is unlikely to be a serious hazard to laboratory workers, the community, livestock or the environment. Laboratory exposures may cause serious infection, but effective treatment and preventative measures are available and the risk of spread of infection is limited. Influensa, C. difficile, enteropatogener, meslinger, mumps, hepatittvirus, MRSA, VRE WHO Risk Group 3 (high individual risk, low community risk). A pathogen that usually causes serious human or animal disease but does not ordinarily spread from one infected individual to another. Effective treatment and preventive measures are available. SARS, TBC, F. tularensis, R. ricktettsia, Y. pestis, Rabies, gul feber WHO Risk Group 4 (high individual and community risk). A pathogen that usually causes serious human or animal disease and that can be readily transmitted from one individual to another, directly or indirectly. Effective treatment and preventive measures are not usually available. Virale hemorragisk feber, kopper
Tidligere utbrudd
Første tilfeller desember 2013, offisielt utbrudd i mars 2014 Country Total Cases Laboratory-Confirmed Cases Total Deaths Guinea 1519 1217 862 Liberia 4249* * 2484* Sierra Leone 3410 2977 1200 Total 9178* 4194* 4546* I Nigeria har de stoppet utbruddet – ingen nye tilfeller siste 42 dager
Hvor gjemmer viruset seg mellom utbruddene? Zoonose – reservoir i arter som finnes i endemiske områder, flaggermus og gnagere Disse er bærere av viruset og blir ikke syke Aper og mennesker blir syke Usikkert hvorfor utbrudd dukker opp – faktorer som øker smittsomheten fra vertene?
Patogenese – hvordan viruset forårsaker sykdom i kroppen Vanskelige studier, mangel på dyremodeller, gir ikke sykdom hos gnagere Smitteveier: slimhinner sår i huden parenteralt Infeksiøse viruspartikler har blitt funnet i hud og alle kroppsvæsker
Patogenese Monocytter, makrofager og dendrittiske celler infiseres primært og sprer viruset i kroppen Lymfeknuter – massedød av lymfocytter Lever – nekrose og svikt i produksjon av koagulasjonsfaktorer Binyrer: nekrose og svikt i produksjon av hormoner Endotelceller Flere proteiner involvert i å unngå immunresponser – anti- interferonaktivitet
Klinikk Inkubasjonstid 2-21 dager (vanligst 4-10) – avhengig av smittevei Pasienten er ikke smitteførende i inkubasjonstiden Raskt innsettende feber, frostanfall, sykdomsfølelse, myalgier
Symptomer Generelle: redusert almentilstand, sengeliggende GI: anorexi, kvalme, oppkast, diare, Respiratorisk: dyspne, hoste, nesesekresjon Vaskulære: røde øyne, blodtrykksfall, ødemer Nevrologiske: hodepine, forvirring, koma Hemorragier: petekkier, ekkymoser, slimhinneblødninger, blødning fra innstikksteder, viscerale blødninger Maculopapuløst utslett med flassing Pankreatitt Multiorgansvikt
Hemorragier - blødninger Kun hos ca 50 % Petekkier, ekkymoser, slimhinneblødninger og vedvarende blødninger fra innstikksteder Massive blodtap er uvanlig, primært fra GI-blødninger, sjelden livstruende per se Trombocytopeni, DIC (Disseminert intravaskulær koagulasjon, sees ved sepsis og andre alvorlige infeksjoner)
Labverdier Leukopeni, lymfopeni og etterhvert nøytrofili ,venstreforskyvning med atypiske lymfocytter Trombocytopeni ASAT, ALAT ↑ Proteinuri DIC parametre ↑ Sekundære bakterielle infeksjoner vanlig – kan gi stigning av hvite
Forløp De fleste med fatal infeksjon dør innen 6-11 dager Overlevende produserer IgM og IgG responser assosiert med tidlig kraftig respons med IL-1β, IL-6 og TNF-α Rekonvalesenstiden er lang og er assosiert med sekveler som myelitt, hepatitt, psykose og uveitt (betennelse i øyet) samt flassing og håravfall Virus kan finnes i kroppsvæsker (sæd, morsmelk, øyekammer) i inntil 80 dager etter at man er frisk
Diagnose Uspesifikt bilde i starten – reiseanamnese avgjørende! Differensialdiagnoser: malaria, tyfoid feber, shigellose, meningokokksepsis, pest, leptospirose, anthrax, tyfus, gul feber, fulminant hepatitt Serologi: overlevere har høye nivåer av IgM og IgG men disse finnes sjelden i fatale tilfeller Direkte påvisning av virus i blod eller andre kroppsvæsker: testing på antigen (ELISA) eller PCR Viktig med lab-sikkerhet - Prøvemateriale kan inaktiveres ved gammabestråling eller varmebehandling
Behandling Symptomatisk – væskebalanse, smertestillende, febernedsettende Obs sjokk, hjerneødem, nyresvikt, koagulasjonsforstyrrelser Bredspektret antibiotika for sekundære bakterielle infeksjoner Dialyse ECMO
Antistoffer Antistoffer = immunglobuliner Lages av B-celler i benmarg, lymfeknuter, og milt Binder overflaten til virus og bakterier Nøytraliserer mikroben og alarmerer resten av immunsystemet Zmapp – genteknologisk fremstilt, få doser tilgjengelige Plasma direkte fra pasienter som har blitt friske
Antivirale medikamenter
Vaksiner Levende, svekket virus eller partikler fra virus injiseres i mennesker for å stimulere en spesifikk immunrespons, både fra B-celler (antistoffer) og T-celler Tar vanligvis mange år å utvikle Først uttesting på friske kontroller for å se at det er trygt Deretter uttesting for å se at den faktisk virker – kan være vanskelig å avgjøre…
Smittevern Dråpesmitte Beskytte hud og slimhinner Ingen holdepunkter for luftsmitte – foreløpig… Særlig oppkast og avføring inneholder mye virus Lokalt problemer med verneutstyr, PPE – personal protection equipment Må brukes riktig! Begravelsesritualer assosiert med smittefare
Smittevern Overlevelse utenfor kroppen I sollys kan Ebolavirus overleve utenfor kroppen i noen timer (90 % inaktivering skjer i løpet av 20 – 100 minutter). I mørke kan viruset overleve i noen dager (90 % inaktivering på 36 timer og 99,99 % inaktivering på 6 dager ved romtemperatur). Viruset overlever frysing Varme Oppvarming til 60 grader i 1 time er dokumentert å inaktivere Ebolavirus i serum. Det er ikke publisert studier av maskinell varmedesinfeksjon av utstyr, men vanlig varmedesinfeksjon i en validert vaskedekontaminator ved 85 oC i minst 3,5 minutter eller 90 oC i minst ett minutt (Ao 600) anses tilstekkelig for å inaktivere Ebolavirus. Siden Ebolavirus ikke skal slippes ut i avløp, og forskylling i vaskedekontaminatorer skjer før varmedesinfeksjon, må avløpsvannet samles opp for varmedesinfeksjon. Alternativt må utstyr desinfiseres kjemisk før det vaskes i vaskedekontaminator. Kjemisk desinfeksjon Ebolavirus er et membrankledd virus, og membrankledde virus er vanligvis følsomme for de vanlige desinfeksjonsmidlene som benyttes til teknisk desinfeksjon. Pereddiksyre, hypokloritt, fenoler, formaldehyd, og andre midler har effekt. Vanlige desinfeksjonsmidler som Perasafe, Virkon og Kloramin kan brukes. Det er også følsomt for sprit, men som vanlig kan sprit bare benyttes til desinfeksjon av flater og gjenstander som ikke er synlig tilsølt. Sprit kan også brukes til hånddesinfeksjon når hendene ikke er synlig tilsølte.
Eksponering Smitterisiko - Ingen kjent kontakt med mistenkte eller bekreftede syke med EVD Meget lav - Tilfeldig kontakt med oppegående, febril EVD-pasient (eksempel: sittet i nærheten på venterom eller under offentlig transport, resepsjonist-arbeid) - Nær kontakt med en febril, oppegående EVD-pasient (eksempel: medisinsk undersøkelse, måle temperatur og blodtrykk) som ikke kaster opp, hoster, har blødninger eller diare - Direkte, ubeskyttet kontakt med flaggermus eller aper (primater) i berørte områder Lav* - Direkte kontakt uten tilstrekkelig/adekvat beskyttelsesutstyr (inkludert øyebeskyttelse) med person med EVD som kaster opp, hoster, har blødninger eller diare - Nålestikk, hud- eller slimhinne-eksponering med blod, kroppsvæsker, vev eller prøvemateriale fra EVD-pasienter - Deltakelse i begravelsesriter eller annen direkte kontakt med avdød i berørte områder, uten tilstrekkelig beskyttelsesutstyr Høy
Personlig beskyttelsesutstyr ved kontakt med/undersøkelse av asymptomatiske personer: Personlig beskyttelsesutstyr er ikke nødvendig ut over ved direkte kontakt med kroppsvæsker. Personlig beskyttelsesutstyr ved kontakt med/undersøkelse av symptomatiske personer: Personlig beskyttelsesutstyr mot kontakt- og dråpesmitte skal benyttes (gjelder også ved rengjøring og håndtering av tekstiler og avfall) Fuktbestandig smittefrakk med lange ermer og mansjett Hansker (lateks- eller nitrilhansker) Åndedrettsvern av klasse FFP3, ev. kirurgisk munnbind om åndedrettsvern ikke er tilgjengelig Øyebeskyttelse (visir eller briller) Hårbeskyttelse (dekkende operasjonshette/-lue)