Håndtering av MRSA Petter Elstrøm Rådgiver Nasjonalt folkehelseinstitutt Avdeling for infeksjonsovervåking

MRSA i verden Globale utfordringer Det er estimert at mellom 2 og 53 millioner mennesker i verden har MRSA I deler av Amerika, Nord-Afrika, Midtøsten, øst-Asia og Europa er MRSA det hyppigst identifiserte antibiotikaresistente patogen. I USA er MRSA nå den hyppigste identifiserte årsaken til hud- og sårinfeksjoner. Nye stammer – såkalte CA-MRSA, har endret det epidemiologiske bildet med omfattende spredning i nye populasjoner – først og fremst barn og voksne utenfor helseinstitusjoner, og med utbrudd i risikogrupper som bostedsløse, innsatte i fengsler, militært personell, menn som har sex med menn m.fl. Enkelte av disse stammene er spesielt spredningsdyktige og dominerer i forekomst. Mange CA-MRSA, inklusiv epidemiske stammer, har virulensfaktorer som gjør de mer patogene. Man ser derfor på alle kontinentene mer alvorlige MRSA-infeksjoner. Alvorlige infeksjon er i stor grad knyttet til PVL-pos. stammer. Disse er først og fremst assosiert med mer uttalte hud- og sårinfeksjoner, men har også forårsaket septisk artritt, bakteriemi, toksisk sjokk syndrom, nekrotiserende faciitt og nekrotiserende pneumoni. Utfordringer i Norge En rekke kjente globalt epidemiske stammer er nå påvist i Norge. Dette er stammer som har skapt store problemer og har endret epidemiologien i andre land i Europa, i Australia og i USA. Den stammen som øker mest på Østlandsområdet i år, er en stamme som har stått for de største utfordringene i USA (USA300 – ST8-IV PVL+). CA-MRSA uttrykt ved at de har stafylokokk kromosom kasett type IV (SCCmecIV), dominerer både utenfor og i sykehus. De tradisjonelle sykehusstammene er i ferd med å forsvinne. I Østlandsområdet er det økende forekomst av PVL-positive stammer utenfor helseinstitusjon. Ingen av utbruddene i sykehjem i Oslo-området har hittil vært forårsaket av PVL-positive stammer, men et utbrudd knyttet til en barselavdeling på sykehus var forårsaket av ST8-IV PVL+. Vi må forvente at høyere forekomst av MRSA i samfunnet gir økt smittepress inn mot helseinstitusjoner og mot utsatte grupper i samfunnet. Dette sammen med en høyere andel PVL-positive stammer vil trolig føre til at vi fremover vil se flere alvorlige infeksjoner forårsaket av MRSA. Grundmann H et al. Emergence and resurgence of meticillin-resistant Staphylococcus aureus as a public-health threat. Lancet. 2006 Sep 2;368(9538):874-85

MRSA i Norden

MRSA i Norden

MRSA i Norge Insidens (no./100000) i 2006 fordelt på kommuner Antall tilfeller hittil i år

MRSA i Norge Antall fordelt på diagnose, 1995 – 31. mai 2007

MRSA i Norge Antall i og utenfor helseinstitusjon

MRSA i Norge Oppdagede utbrudd I Norge er det utbrudd på sykehjem som hittil har dominert. Men ingen varslet hittil i år. At det er få utbrudd oppdaget i andre grupper kan skyldes at det er lettere å oppdage utbrudd på sykehjem fordi man der har en klart definert gruppe som oppholder seg på samme sted over lengre tid. Gjennom genotyping av isolatene – ved å se på PFGE-mønster eller spa-typer sammen med sammenfall i tid og sted – kan vi i større grad kartlegge utbrudd også i sykehus og i samfunnet for øvrig. Vi vil kunne gi bedre oversikt over utbrudd når vi får på plass rutinene for utveksling av data mellom referanselaboratoriet for MRSA og MSIS. Hittil er det i Norge påvist enkelttilfeller med ingen eller tilsynelatende begrenset spredning i rusmiddelmiljø, barnehager, idrettsmiljø, blant adoptivbarn og på asylmottak.

Klinisk bilde ved meldte tilfeller i 2005 og 2006 Bærertilstand 198 271 Sårinf./abscess Urinveisinf. Pneumoni Osteomyelitt Artritt Meningitt Sepsis Annet/ukjent 215 15 3 2 1 26 273 19 9 23 Totalt 460 603 Meldte funn av MRSA i blod og spinalvæske 1995 -2006 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 1 2 5 3 4 7 10

Revisjon av MRSA-veilederen Mål og prinsipper Rutine for overvåking Felles rutiner for helseinstitusjoner Tiltak på sykehus Tiltak på sykehjem Tiltak utenfor helseinstitusjoner Rettigheter

Mål og viktige prinsipper Hovedmål for tiltak mot MRSA MRSA skal ikke etablere seg og bli endemisk ved norske sykehus eller sykehjem Særlig virulente stammer skal ikke bli endemisk i Norge

Mål og viktige prinsipper MRSA skal ikke forsinke nødvendig undersøkelse og behandling Tiltak må ikke gå ut over krav og begrensninger lovverket setter (f.eks. i forhold til bruk av tvang) MRSA skal ikke utenfor helseinstitusjoner forhindre deltagelse i skole, arbeidsliv eller fritidsaktiviteter

Felles for helseinstitusjoner Forslag til nye anbefalinger Fremgangsmåte ved prøvetaking Svelg anbefales som prøvetakingssted Kun ett prøvetakingssett ved screening Rutinemessig undersøkelser Utvidede kriterier for screening Isolering Behov for isolering basert på risikovurdering

Screening og isolering? Risiko for eksponering Sted, situasjon og varighet Risiko for bærerskap Tid og pasientens tilstand Fordeler og ulemper med tiltakene Risiko for spredning og alvorlig infeksjon Avdeling og pasientens tilstand

Screening Risiko for eksponering MRSA-prøve Tidligere vært MRSA-positiv Siste 12 mnd arbeidet i helsetjenesten eller arbeidet/vært innlagt helseinstitusjon i utlandet Siste 12 mnd arbeidet/vært innlagt helseinstitusjon i eller utenfor Norge der det pågikk MRSA-utbrudd på avdelingen eller MRSA er endemisk i institusjonen Siste 12 mnd bodd i samme husstand eller hatt tilsvarende nær kontakt med MRSA-positive Siste 12 mnd oppholdt seg i krigssone, flyktningeleir eller fengsel utenfor Norden og Nederland Siste 12 mnd adoptert fra eller bodd i barnehjem i land utenfor Norden og Nederland

Isolering Risiko for bærerskap Isolering Tidligere MRSA-positiv og ikke sanert < 2 mnd siden eksponering i helsetjenesten utenfor Norden og Nederland < 2 mnd siden eksponering i helseinstitusjon i Norge eller Norden/Nederland der det pågikk utbrudd eller hvor MRSA er endemisk < 2 mnd siden nær kontakt med MRSA-positiv < 2 mnd siden adopsjon fra utlandet Alle som skal ta MRSA-prøve og som har sår, eksem, flassende hudlidelser, utstyr gjennom hud- eller slimhinner eller infeksjonstegn

Isolering Risiko for spredning Isolering sår, eksem, flassende hudlidelser, utstyr gjennom hud- eller slimhinner eller infeksjon i hud eller luftveier Økt sårbarhet hos kontakter Isolering avdelinger med pasienter som har høy risiko for å bli smittet og utvikle alvorlig infeksjon

Kun MRSA-prøve, ikke isolering Unntak fra isolering kan vurderes for pas. som tidligere har vært MRSA-positiv og bekreftet sanert 2-12 mnd siden arbeidet i helsetjenesten eller arbeidet/vært innlagt helseinstitusjon utenfor Norden/Nederland siste12 mnd har arbeidet i helsetjenesten eller arbeidet/vært innlagt helseinstitusjon i Norden/Nederland 2-12 mnd siden arbeidet/vært innlagt helseinstitusjon i eller utenfor Norge der det pågikk MRSA-utbrudd på avdelingen eller MRSA er endemisk i institusjonen 2-12 mnd siden oppholdt seg i krigssone, flyktningeleier, fengsel eller barnehjem utenfor Norden og Nederland 2-12 mnd siden adoptert fra land utenfor Norden og Nederland 2-12 mnd siden nær kontakt med MRSA-pos.

Tiltak på sykehjem

Tiltak på sykehjem Argumenter mot langvarig isolering på sykehjem > 80 % av beboerne har en demenstilstand (Selbaek G et al. Int J Geriatr.Psychiatry, 2006) Isolering kan forverre beboerens helsetilstand Smitteverntiltak er basert på frivillighet Tvangsisolering kan kun gjennomføres under visse forutsetninger, og kun på sykehus

Tiltak på sykehjem Mottak av beboer med MRSA på sykehjem Hvis mulig isolere inntil: man har oversikt og kontroll over situasjonen eller bærerskap er sanert Så raskt som mulig oppheve isoleringen

Tiltak på sykehjem Alternative tiltak til isolering Begrense kontakten med andre beboere og ansatte Enerom og liten enhet/avdeling Fast personale som ikke arbeider andre steder Organisere arbeidet i forhold til risikoen for smitte Risiko-soner / -situasjoner Lavrisiko-soner / -situasjoner

Tiltak på sykehjem Risikosone og risikoprosedyrer Beboerens rom Stell, av- og påkledning, sengereiing Tiltak: Begrenset adgang til rommet Isoleringsprosedyre inne på rommet Rene klær og bandasjer – og håndhygiene, før rommet forlates

Tiltak på sykehjem Lavrisiko-sone Felles oppholdsrom på enheten Begrenset adgang til enheten Hyppig og god håndhygiene – både beboer og ansatte Nøye etterlevelse av standardtiltakene Eget besøksrom Beboer bør ikke oppholde seg i ansattes rom eller på andre avdelinger eller enheter

Tiltak utenfor helseinstitusjon Hovedregel Informasjon og råd om generelle tiltak mot smitte Tilbud om sanering? Oppfølging?

Tiltak utenfor helseinstitusjon Smitteverntiltak overfor enkelte grupper helsepersonell pasienter der innleggelse er planlagt (f.eks. gravide) pårørende og andre som ofte oppholder seg i helseinstitusjon spesielt infeksjonsutsatte ved utbrudd og ved påvisning av epidemiske stammer

Tiltak utenfor helseinstitusjon Smitteverntiltak overfor enkelte grupper Prøvetaking rundt MRSA-tilfelle (hvor omfattende?) Tilbud om sanering (hvor mange forsøk?) Oppfølging (hvor omfattende?) Andre tiltak? Kan alle barn med MRSA gå i barnehage?

www.fhi.no/she/mrsa petter.elstrom@fhi.no