VIRKER BEHANDLING AV RUSAVHENGIGE hew 2009

SANNHETEN ER AT Alt er håpløst – ingenting nytter Ingen er håpløse, alle tiltak hjelper hew 2009

Rusmiddelbruk er en atferd Prøve Bruke/misbruke Avhengig Skal-faktorer Skal ikke-faktorer Forebyggende forhold Disponerende forhold hew 2007

”HEKTA” Prøve Bruke/misbruke Avhengig Skal-faktorer Skal ikke-faktorer Forebyggende forhold Disponerende forhold hew 2007

ALT ER HÅPLØST, INGENTING NYTTER Urealistisk helbredelsesmål (og siden levde de lykkelig til sine dagers ende) Tidsperspektivet - ingen tiltak har livsvarig effekt Total avhold fra alt som suksess-mål Mangelfull erkjennelse av ko-morbiditet og flergenerasjons sosiale vansker Mangelfull verdsetting av bedring innen et kronisitetsperspektiv hew 2009

UREALISTISKE MÅL (Mc Lelland 2002) Helbredelsesmodell (US: Rehabilitatiton model) Kontinuitetsmodell (US: Continuity of care) Andre langvarige sykdommer Sukkersyke Høyt blodtrykk Asthma hew 2009

ALLE TILTAK VIRKER, INGEN PASIENT ER HÅPLØS Seleksjon av pasienter (”de som er motivert” – de som passer) + enkeltkasus Starte behandlingen på et tidspunkt med store vansker (regression to the mean) Kort oppfølgingstid Valg av egnet bedringskriterium eller mål Seleksjon av de som fullfører behandlingen som har fått behandlingen hew 2009

NOEN LÆRDOMMER FRA EPIDEMIOLOGISK FORSKNING OG BASALFORSKNING Høy andel med psykisk vansker Svært høy andel med psykososiale vansker Høy andel med nettverksproblemer Langvarige neurobiologiske reaksjoner Mange med ulike svekkelse Ofte mange behandlingsepisoder, frafall Tilbakefall hører til utviklingen Uten noe å miste, liten motivasjon Uten noe å bryne seg mot. Liten vekst hew 2009

INGEN BEHANDLING HJELPER ALLE - STANDARDBEHANDLING ER DÅRLIG BEHANDLING Alderstilpassing Karrieretilpassing Kjønnstilpassing Stofftype-tilpassing Persontilpassing hew 2009

KILDER TIL KUNNSKAP BRUKERUNDERSØKELSER (klientene, pårørende , oppdragsgivere) KUNNSKAPSSTATUS (kriterier og kvalitetssikring, fagstandarder/peer review) BEHANDLINGSFORSKNING Epidemiologisk forskning Observasjonelle studier: Behandlingsforsøk uten kontrollgrupper, etterundersøkelser, karrierestudier Kontrollerte forsøk, metastudier. Gullstandard (?): Randomiserte kontrollerte studier, cross-over i intention to treat-perspektiv hew 2009

SIRUS Kost-nytte studie – multicenter, prospektiv follow-up med multiple kriterier 17 forskjellig behandlingstiltak 5 typer: (Terap.samfunn, store og små miljøinsti-tusjoner og kollektiver, PUT, barnevernstiltak og metadon) 407 klienter Multiple målinger: CIDI, ASI, MMPI, ressurslog, rusbruksfrekvens, atferdsvariabler Før, etter ett år og etter to år hew 2009

SBU: Statens beredning för medicinsk utvärdering: Behandling av alkohol- och narkotikaproblem Evidensbasert kunnskapssammenstilling Omfattende litteratursøk Vekt på kontrollerte studier – vektet etter kvalitet som effektmål, populasjonsutvalg, ”intention to treat”. Metastudier med formel for vekt på ulike studier Beregning av sikker effekt, sannsynlig effekt, usikker, ingen effekt påvist Undersøkelse: forbygging, psykososial og legemiddelbehandling av alkohol og illegale midler hew 2009

FOREBYGGING AV RISIKOPREGET ALKOHOLKONSUM 500 studier 25 bedømt kvalitativt gode og relevante Resultat: aktiv intervensjon gir signifikant større reduksjon enn kontrollgruppene Fellesmetode: helseundersøkelse med identifikasjon av risikopreget alkoholkonsum (målrettete spørsmål) Informasjon, empatisk rådgivning, oppfølging Mer enn 10 ganger så effektivt som medikamentell forebygging av hjertekarsykdom hos hypertonikere hew 2009

BEHANDLING AV ALKOHOL-AVHENGIGHET: I. Psykososiale metoder 139 randomiserte kontrollerte studier 14 med psykososial behandling mot kontroll Gruppeinndeling: endringsmotivasjon, endring av misbruksatferd bakenforliggende årsaker allmenn støttebehandling Par- og familiebehandling Generell vurdering: God effekt sammenliknet med andre behandlingstiltak i helsevesenet hew 2009

ALKOHOLAVHENGIGHET: Psykososiale metoder (forts) Effekten avhengig av spesifisitet og målrettethet. Allmenn rådgivning og støtte har liten eller ingen effekt. Enkelte viktige elementer: 12-trinnsbehandling sikker effekt som kognitiv atferdsmodifikasjon AA-tilknytting nyttig Strukturert interaksjoner og psykodynamisk ramme tilnærmet like god Familietilnærming nyttig. Svak dokumentasjon av at matching er nyttig. Omfattende sosial svikt krever omfattende tiltak, psykiske vansker må behandles Institusjonsbehandling gir bare bedre resultater hos de vanskeligste hew 2009

ALKOHOLAVHENGIGHET: II.Medikamentelle metoder, abstinensbehandling 82 randomiserte kontrollerte studier 13 studier om behandling av delirium tremens Best dokumentert er bruken av benzodiazepiner Ingen sikker dokumentasjon av at noe bz-preparat er bedre enn andre Klometiazol (Heminevrin) er svakere men likeverdig i noen studier. Tillegg av krampeforebyggende middel mangler vitenskaplig støtte (når bz er brukt) hew 2009

ALKOHOLAVHENGIGHET: II.Medikamentelle metoder, alkoholbruken 120 randomiserte kontrollerte studier Acamprosat (Campral) har sikker effekt ved å øke andelen som ikke drikker (signifikant men ikke med stor effektstyrke) Naltrexon (Revia) minsker drikkefrekvensen når medikamentet kombineres med psykososiale metoder Antabus har effekt ved overvåket inntak Antidepressiva har bare effekt ved angst og depresjonstilstander Andre midler er uten effekt hew 2009

NARKOTIKAMISBRUK: I. Psykososiale metoder 112 randomiserte kontrollerte studier Uspesifikk støttebehandling og samarbeid mellom behandler, pasient og nettverk har ingen effekt Effekt av spesifikke metoder er påvist ved heroin bruk – men studiene er gjort på metadonstabiliserte pasienter To hovedtyper av effektive metoder: Atferdsorienterte med vekt på tilbakefallsforebygging Psykoterapeutiske (familie, kognitive, psykodynamisk) hew 2009

NARKOTIKAMISBRUK: fortsett psykososiale metoder Kokain Moderat men sikker effekt ved kognitiv atferdsterapi og forsterkningsbasert behandling Amfetamin Moderat men sikker effekt Cannabis God effekt hew 2009

NARKOTIKAMISBRUK: II.Medikamentelle metoder – Abstinensbehandling vdr heroin 33 randomiserte kontrollerte studier Klonidin (Alfa-adrenerge agonister med antagonisteffekt), metadon og buprenorfin (opioide agonister) er bedre enn placebo. Totalt omtrent likeverdige i gjennomføringskraft, noe ulik profil vdr symptomer og behov for symptomatisk medikasjon Naltrexon kan forkorte abstinensperioden MEN: Ingen metode påvirker langtidsforløpet hew 2009

NARKOTIKAMISBRUK: II.Medikamentell behandling av bruken – langtidsbehandling heroin 70 randomiserte kontrollerte studier 4 studier av vedlikeholdsbehandling med metadon viser minsket heroinbruk og god retensjon i høydosebehandling >60mg/dag Buprenorfin omtrent likeverdig med metadon i adekvate doseringer (en del pro et con) Naltrexon (antagonist) forebygger tilbakefall men har compliance-problemer Antidepressiva virker mot ledsagende depresjon men ikke mot heroinbruken hew 2009

NARKOTIKAMISBRUK: II. Medikamentell behandling ved annet misbruk 40 studier av behandling av kokainavhengighet. Ingen har vist effekt Ingen studier viser effekt ved behandling av amfetaminbruk Ingen studier viser effekt ved behandling av cannabisbruk hew 2009

EN OPPSUMMERING - I Behandlingen omfattes ofte med ufortjent pessimisme – fordommer og urealistiske mål Sammenliknet med langvarige kroniske eller tilbakevendende tilstander er de terapeutiske effektene store og samfunnsgevinstene betydelige ved behandling av rusmiddelvansker Enkle forebyggende innsatser forenlig med vanlige legekonsultasjoner vil ha betydelig effekt på mange med risikokonsum. En motivasjonsfremmende samarbeidsorientert holdning er viktig. hew 2009

FORSØK PÅ EN OPPSUMMERING - II Det anbefales betydelig skepsis i forhold til alle rapporter om ”mirakelkurer” – de finnes ikke Betydelig innslag av sykdommer og sosiale vansker gjør tverrfaglighet viktig og langsiktig samarbeid nødvendig – og tiltaksmulighetene mange Uspesifikk støtte (ta deg sammen, du har det visst vanskelig, generelle rådgivning) gir ingen gevinst – heller ikke å redusere andre vansker hew 2009

EN OPPSUMMERING - III Rusmiddelbruken påvirkes best ved målrettete spesifikke psykososiale metoder som kan være kognitive, kognitivt atferdspreget eller relasjonsorienterte (dynamiske). AA-tilhørighet er nyttig Familieorientering er nyttig Det er vist best resultater ved psykososial behandling av alkoholproblemer og ved tiltak for metadonstabiliserte pasienter. hew 2009

EN OPPSUMMERING - IV Alkoholabstinens behandles sikrest med BZ (en visst støtte for ”kindling-problemer” ved ubehandlete alvorlige abstinenser. Psykososial behandling av alkoholproblemer kan understøttes av acamprosat eller naltrexon. Antabus under supervisjon kan være nyttig. Samtidig depresjon og angst kan behandles med antidepressiva og/eller buspiron hew 2009

FORSØK PÅ EN OPPSUMMERING - V Opiatabstinens behandles med klonidin (+ symptomatiske midler) eller med avtrapping med buprenorfin eller metadon Verdien av langtidsbehandling med metadon eller buprenorfin er sikkert dokumentert ved opioid avhengighet. Naltrexon kan redusere tilbakefall men bruken m å ofte superviseres hew 2009

FORSØK PÅ EN OPPSUMMERING - VI Det er ikke dokumentert at noen behandling er spesielt effektiv ved misbruk av amfetamin, kokain* eller cannabis Disse vurderingen bygger på ”retningslinjene for evidensbasert medisin”. Observasjonelle studier viser at en får betydelig effekt også ved mindre stringente metoder og for blandingsmisbruk Verdien av institusjonsbruk er bare dokumentert for grupper med sammensatte psykososiale vansker og rehabilitieringsbehov hew 2009