Kunnskapsorganisasjoners feilbarlighet Det som er ”idiotsikkert” er ikke nødvendigvis ”genisikkert” Øker sann-synligheten for og kostnadene forbundet med feil…… Arbeids- oppgavenes kompleksitet og kompleks-het …eller avtar den med økende kunnskap? Kunnskapsintensitet

Bakgrunn for økt fokus på medisinske feil Ikke vilje til å akseptere at det aldri kan utskrives garantier i medisinsk virksomhet Utvidede behandlingsmuligheter Økte behandlingsambisjoner både hos behandlere og pasienter Økt fokus på kvalitetssikring ”Saksøkingssamfunnet” (juristenes paradis) Retorikken rundt og de politisk-administrative mål for helsesektoren er slik at den reduserer toleransen for feil. Dermed øker sannsynligheten for at noe defineres som feil. (Den sosiale konstruksjon av avvik)

Realistisk posisjon i synet på medisinske feil Potensialet for uheldige utfall er innebygd i alle deler av medisinsk praksis ut fra: Ufullkommen teknologi (og design) Ufullkomne kunnskaper (og handlingsvalg) Ufullkomne strukturer/organisasjonsløsninger Medisinsk praksis er basert på skjønn – tolkninger av kunnskap inn i en konkret behandlingssammenheng. Denne prosessen kan ikke bli entydig og feilfri

To hovedtyper av feil Faglig udugelighet Moralske feil Legen som fagperson er pålagt et spesielt faglig og etisk ansvar Klanderverdig Hendelige uhell ”Tilfeldig uflaks” Legen som privatperson (det er menneskelig å feile – alle kan ha en dårlig dag osv. Tilgivelig

Hvordan forholder leger seg til feil? De bekrefter delvis myten om at usikkerhet kan elimineres ved å framstå som ufeilbarlige og allmektige Enkelte leger mangler ydmykhet i forhold til egne begrensninger En del reduserer usikkerhet ved søke seg bort fra allmennpraksis (de blir ”bio-ingeniører”) En stor andel leger erkjenner den faglige og personlige sårbarheten

Hvordan definerer legene feil? Leger har andre definisjoner enn juristene De tar utgangspunkt i at medisinen er usikker De mener at legen ikke bør lastes om intensjonen var god (”sinnelagsetikk”) Mest fokus på problemer forbundet med underbehandling (unnlatelsessynd), mindre på overbehandling Terskelen for å erkjenne feil er for høy Leger innbyrdes utgjør ikke et laug som beskytter hverandre

Konsekvenser av økt fokus på medisinske feil Det er nødvendig å kvalitetssikre medisinsk praksis for å forsvare dens autonomi De som utsettes for reaksjoner tar det mer som ei straff enn en faglig korreksjon Høyere klagefrekvens kan medføre en mer defensiv legepraksis Det er legestanden selv som må bryte med myten om den ufeilbarlige legen Gjennom diskusjoner om vanskelige hendelser kan det utvikles en ny kultur rundt feil som gagner pasienten

Feil-forvaltning i to kontekster Sykehuset Medisinsk behandling Kan ofte dokumenteres (objektivt) i ettertid Tas noen ganger ut av det medisinske system og over i det juridiske Omfattende erstatningsansvar Hovedfokus: Sikkerhet og risiko Universitetet Eksamenssensur Etterprøves/overprøves ved uavhengige bedømmeres skjønn (klagekommisjon) Holdes nesten alltid innenfor akademia Begrensede appell- eller erstatningsmuligheter eksternt (internjustis) Hovedfokus: Rettferdighet

Ann Rudinow Sætnan: Historien om innføring av et system for produksjonsplanlegging i forbindelse med operasjoner (PREOP): Fleksibel teknologi i møte med en organisasjon preget av stillingskrig

Sætnan: Artikkelens oppbygning Forsknings-spørsmål: Hvem sine mål ivaretas i dette innovasjons-framstøtet? Foregriper svar: Ingens mål Hvordan kan vi fortolke denne ”historien om en fiasko”? Teoretiske perspektiver: ”Oversettel- sesteori” (Latour) Arbeids- prosessteori (Braverman) Revurderer de teoretiske fortolkning- ene i lys av det som kom fram i under-søkelsen Presenterer studie basert på intervju-under- søkelse

Kombinert design/dobbelt siktemål Generere hypoteser om et saksforhold Teorier som retter oppmerksomheten i retning bestemte perspektiver og problem-fortolkninger Erfaringsbasert materiale som forteller om sider ved sykehusvirkeligheten Belyse ulike teoriers forklarings- eller fortolkningskraft

Oversettelsesteori/Aktør-nettverksteori Fokus på potensielle entreprenører Åpent perspektiv på hvem som vil være innovatører Fokus på hvordan teknologien transformeres etter hvert som betydningsfulle aktører kobles inn i nettverket Alle involverte er rasjonelle aktører i den forstand at de søker å realisere det de anser som vitale interesser for dem Teknologiimplementering forutsetter aktivisering av et tilstrekkelig omfattende og sterkt nettverk

Hvorfor kan vi forstå at PREOP mislyktes i lys av oversettelsesteorien? Generelle antakelser Prosjektspesifikke hypoteser Innovatørene mislykkes i å bygge nettverk De involvertes subjektive interesser misoppfattes Klarer ikke å frakoble gamle nettverk og koble inn det nye Innbyrdes konflikter mellom de som involveres i nettverket Ingen tok ansvar for å bygge et nettverk for innføring av PREOP PREOP manglet et scenario for aktørenes interesser PREOP stanget i en vegg av etablerte planleggingsrutiner Aktørene som ble involvert i PREOP viste seg å ha uforenlige interesser

Arbeidsprosessteorien (Braverman) Gir grunnlag for bestemte antakelser om konflikttemaer og konfliktlinjer Forstår automatisering som en strategi for å endre de sosiale produksjonsforholdene i kapitaleiernes favør For å øke overskuddet og kontrollen over produksjonsprosessen foregår det en degradering (dekvalifisering) av operatørenes jobbinnhold Arbeidsgivere og kapitaleiere vil påtvinge de ansatte en løsning der arbeidsprosessen frakobles de ansattes autonomi og faglige kvalifikasjoner

Arbeidsprosessteorien anvendt på PREOP Ledelsesstrategiene var ikke effektive nok til fortolke de ansattes kunnskap og omsette disse i prosedyrer/regler Ledelsesstrategiene var ikke effektive (kraftfulle) nok i iverksettingsprosessen Den medisinske stabens motstrategier var for effektive

Hva skjedde i utviklingsfasen? Modellen for iverksetting var basert på en fortløpende dialog mellom systemutviklere og ”brukere” En antok at det var unødvendig med spesielle nettverkstiltak – prosjektet ville selge seg selv Prosjektlederen samlet inn data om formelle prosedyrer, men den daglige praksis viste seg å avvike fra denne

PREOP møter operatørene Arbeidsprosessen var preget av at kirurgene styrte tempo og framdrift under operasjonen, sykepleierne det som foregikk mellom Ulike nøkkelgrupper utviklet raskt misnøye med ulike aspekter ved det nye systemet Noen yrkesgrupper markerte at de opplevde manglende respekt i forhold til sin funksjon (identitetstap?) De ulike gruppene forsvarte eksisterende rutiner ved å henvise til medisinske hensyn De ansatte hadde ingen motiver eller sporer knyttet til å øke produktiviteten eller produksjonsmengden

PREOP møter operatørene (forts.) De ulike yrkesgruppene var statusbevisste og reagere kraftig på tegn til ”ranguorden”. Styringsparametrene i det nye systemet ble tilpasset i så høy grad at det til slutt var nesten identisk med den gamle varianten Retretten var ikke total idet de opplevde en viss prestisje knyttet til ikke offisielt å avvikle prosjektet

Hvorfor gikk det galt? Tolkning i lys av oversettelsesteorien Ingen av aktørene betraktet innføringen av det nye systemet som betinget av vellykket nettverksbygging Systemutviklerne feiltolket operatørenes handlingsmotiver PREOP møtte veggen i form av et eksisterende nettverk med sterk motvilje mot å endre innarbeidede rutiner Å innføre PREOP var som å bære staur (Borten), ingen hadde tilstrekkelig makt til å restrukturere en situasjon preget av ”svarte bokser” og ulike yrkesgruppers forvaltning av ”esoterisk” kunnskap Betingelsene for at PREOP ikke bare skulle innføres, men også stabiliseres som en genuint ny løsning ble aldri oppfylt – til det var konfliktene for sterke og uoversiktelige

Konklusjon: Hvor fruktbare var teoriene når det gjaldt å belyse prosjektets utfall Det er gjennomgående rimeligere å forstå det som skjedde under en konstruksjonistisk enn en maktpolitisk synsvinkel, men: Antakelsen om at eksisterende strukturer er lite betydningsfulle ved iverksetting av nye løsninger er urealistisk Alle aktører bygger sine egne nettverk – ikke et felles Aktører ble koblet inn i prosjektet gjennom tvang mer enn aktiv overbevisning PREOP feilet, ikke fordi den ikke var fleksibel nok, men fordi den var selvutslettende tilpasningsorientert Arbeidsprosessteoriens påpekning av maktforholdene og eksisterende konfliktlinjers betydning er berettiget.

Den bakvendte visa Vanlig forestilling: Teknologi er hard i dobbelt forstand, rent fysisk (som materie) og ved å være tvingende overfor sine sosiale omgivelser Sosiale systemer oppfattes derimot som myke, ømtålelige og formbare Forsøkene på å iverksette PREOP viser det motsatte: Teknologien gav etter for presset fra det/de sosiale systemene og kunne ikke bidra til produksjonsmessig innovasjon i denne sykehusorganisasjonen Til ettertanke: Hvordan kan en tenke dette som et utslag av en særegen fagbyråkratisk kontekst. Hva med tilsvarende innovasjonsframstøt i et maskinbyråkrati eller adhocrati?

To forestillinger om grenseoppgangene mellom helseprofesjoner Mandatfokus Klare, veldefinerte grenser mellom profesjoner og arbeidsoppgaver De ulike yrkesgruppene utfyller hverandre i en spesialisert arbeidsdeling Kontekstfokus Det er ikke vanntette skott mellom profesjonene, men betydelige gråsoner Pleiesituasjonen, den teknologi og de arbeidsoppgavene som er knyttet til denne er avgjørende

Kontekstualiserende perspektiver på profesjoner Perrow: Organisasjonsløsninger er styrt av et samspill mellom kulturelle verdisystemer som definerer mål, teknologi som styrer midler og organisasjonens sosiale struktur Abbott: Ulike yrkesgrupper er innbyrdes heterogene. Organisasjonen er et åpent system der det foregår tids- og stedsavhengige forhandlinger om hva som er god medisinsk behandling og god pleie Bourdieu: Hvordan oppstår, produseres og reproduseres sosiale strukturer gjennom en permanent kamp om definisjonene (av god pleie)?

To modeller av sykdom og helse Biomedisinsk Kroppen som maskin, kroppsdelene som uavhengig reparerbare Helse er fravær av (diagnostisert) sykdom Eksempel: Ortopedisk kirurgi Biopsykososial Helhetsorientering, hele mennesket og dennes relasjoner til omgivelsene Eksempel: Rehabilitering

Omorganiseringen av ortopediklinikken Belyst gjennom en kvalitativ studie (intervjuing) Tradisjonelt høy grad av spesialisering mellom arbeidsoppgaver Tilført ekstra ressurser for å gjennomføre et teamorganisert rehabiliteringsprosjekt En kulturkollisjon mellom helhetstolkende teamarbeidere og biomedisinske spesialister med kirurgen som norm

Kampen mellom to modeller Den konvensjonelle hierarkiske modellen har kirurgen som norm og det gjelder å ”stå nærmest denne” I teamet utspiller det seg betydelig uenighet, men en forsøker også å spille på og å lære av hverandre Tilhengere av de respektive modellene påberoper seg å ha de økonomiske argumentene på sin side (Hva tar mest tid vs. hva lønner seg i lengden?) Kollisjonen mellom modellene innbyr til refleksjon over måter å arbeide på i helsesektoren

Implikasjoner av studien Det er grunn til sette spørsmål ved rådende kategoriseringer av profesjonsgrupper Det forhandles kontinuerlig om hva som er god pleie og hvilken organisasjonsform som gir god pleie Yrkesgrupper er innbyrdes heterogene Organisasjonsendringer kan ha vesentlig betydning for pleiepersonell Organisasjonsendring kan åpne for at nye perspektiver introduseres, men også at etablerte modeller konsolideres Den virksomhetsnære kontekst er et viktig inntak til studiet av profesjoner

Sætnan vs. Waks Fellestrekk: Fokus på helseprofesjoner og hvordan de lokalt forholder seg til endring, hvordan de begrunner og legitimerer sine posisjoner. To kvalitativt orienterte tilfellestudier. Mer generell samfunnsteori om innovasjoner og sosial endring Ser på teknologibasert innovasjon (JIT) Hvordan omdannes et endringskonsept i møtet med en veletablert, men problematisk sosial konstellasjon? ”Middle range” teori om helseprofesjoners egenart og måter å konstituere seg på Ser på endring og samvirke mellom ulike organisasjonsmodeller Hvordan håndteres grensene og gråsonene mellom profesjonene gjennom både revirmarkerende og teambyggende virksomhet?