Juridiske og faglige rammer for dokumentasjon av pleie og omsorg Mars 2012 Kristin Bie Sykepleier/Høgskolelektor Bjørgene utviklingssenter

Sammenheng mellom faglig kvalitet, kommunikasjon og dokumentasjon Alle resultat av god sykepleie kan ødelegges eller sterkt forringes av dårlige arbeidsrutiner – eller ved at du ikke klarer å innrette deg slik at det som blir gjort når du er til stede også blir gjort når du ikke er der. Den mest trofaste venn eller sykepleier kan ikke alltid være på pletten. Florence Nightingale

Hva er dokumentasjon? Alle skrevne, avbildede og lydlagrede opplysninger om en pasient. Pasientjournalen – et verktøy for å sikre kvalitet og kontinuitet i pleien og omsorgen av den enkelte pasient. En systematisk nedtegnelse over pasientens helsetilstand og helsehjelpen som ytes.

Rammer for dokumentasjon Juridiske krav Faglige krav Etiske krav Dokumentasjonen skal være nøyaktig, tilstrekkelig og kontinuerlig

Hvorfor dokumentere pleien og omsorgen? Sikre kvalitet og kontinuitet Juridisk dokument Synliggjøre faglig ansvar Synliggjøre hva pleie- og omsorg er Kommunisere med medarbeidere, og med pasient/pårørende Undervisning Grunnlag for ledelse Kvalitetsutvikling/faglig utvikling

Juridiske rammer Kommune- og omsorgstjenesteloven : § 4-1 Helse- og omsorgstjenester skal være forsvarlige Den enkelte pasient eller bruker skal gis et helhetlig og koordinert helse- og omsorgstilbud Helse- og omsorgspersonell blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter

Helsepersonelloven inneholder regler om dokumentasjon § 39: Den som yter helsehjelp skal nedtegne eller registrere opplysninger i en journal for den enkelte pasient. § 40: I helseinstitusjoner skal det utpekes en person som skal ha det overordnede ansvaret for den enkelte journal og som skal ta stilling til hva som skal stå i pasientjournalen. §§41- 47: Er bestemmelser som gir pasienten rett til å få innsyn i sin egen journal, hvordan rettinger og slettinger av opplysninger i journalen skal foregå, adgang til å utlevere og overføre journal til annet helsepersonell, elektronisk pasientjournal og bruk av journal som bevis.

Pasientjournalforskriften Forskriften gir nærmere regler om dokumentasjonsplikt, oppretting av, og innhold i pasientjournalen, retting, sletting, og overføring av journal, og om pasientens innsynsrett. Lenke: lovdata.no/for/sf/ho/xo-20001221-1385.html

Pasientrettighetsloven kap. 4-A har strenge krav til dokumentasjon Hvilke problemer har pasienten som utløser bruk av tvang. Hvor stor er pasientens motstand mot helsehjelpen og hvordan arter den seg Hvilke tillitskapende tiltak er utført, eller hvorfor det er åpenlyst formålsløst å prøve med slike tiltak Hvilken helserisiko (vesentlig helseskade) medfører det hvis pasienten ikke får helsehjelp, og hvorfor er helsehjelpen nødvendig. Hvilke tiltak planlegges og gjennomføres. Hvordan er tiltakene i forhold til behovet? Fortløpende vurdering: Virker tiltakene etter hensikten? Har de ikke ønsket hensikt, eller uforutsette, negative virkninger? Evt. informasjon fra pårørende om pasientens antatte ønsker/vilje Informasjon til pasienten og evt. pårørende om iverksetting av tvangstiltak Viktig: Hvem treffer vedtaket om tvang Signatur

Faglige krav Dokumentasjon skal: Være innenfor eget ansvars- og funksjonsområde Vise kontinuitet i oppfølging av pasienten Koordinere pasientrettede tiltak Gi mulighet for å vurdere og evaluere effekten av iverksatte tiltak Reflektere pasientperspektivet Være et informasjons- og kommunikasjonsverktøy Være grunnlag for kvalitetssikring, internkontroll, opplæring og ledelsesinformasjon Være grunnlag for forskning og fagutvikling Være et juridisk dokument og kilde for tilsynsmyndigheter

Ledelsesansvar Det er et ledelsesansvar å sørge for gode rutiner og struktur, gjelder også dokumentasjon. Det er også et ledelsesansvar å sørge for nødvendig opplæring og mulighet for å få faglig oppdatering.

Pleie- og omsorgsarbeiderens ansvar Bruke faglig og etisk skjønn for å vurdere hva som er nøyaktige og tilstrekkelige opplysninger når det gjelder innsamling og dokumentasjon av personlige opplysninger om pasienten. Holde seg faglig oppdatert. Kritisk vurdere egne holdninger, motivasjon kunnskaper og erfaringer som virker inn på måten å dokumentere. Lojalitet og kontinuitet Kritisk vurdere om dokumentasjonens innhold og struktur svarer til god praksis.

I følge journalforskriften Opplysningene skal være relevante og nødvendige Bakgrunn for helsehjelp, status ved innleggelse, observasjoner og funn skal dokumenteres Opplysninger som sykepleier har innhentet skal beskrive pasientens helsetilstand og behovet for sykepleie Når og hvordan helsehjelpen er gitt Begrunnelse for tiltak som avviker fra gjeldende retningslinjer Råd og informasjon som er gitt til pasient og pårørende Om pasienten har samtykket til, eller motsatt seg helsehjelpen

Faglige rammer Sykepleieprosessen er en strukturert analysemodell som kan gi en dypere forståelse for pasientens helhetlige helsetilstand gjennom dyptgående kunnskap og detaljer om pasientens behov og problemer. Standardiserte datasamlingsinstrumenter kan være utarbeidet etter sykepleieprosessmodellen

Mål for bruk av en problemløsningsmodell Individualisert omsorg Pasientmedvirkning Fremme helse Heve kvaliteten på pleien Dokumentasjonen støtter den kliniske praksisen (NSF, 2007)

pleieplan 1 Datasamlingen Oversikt over faglige vurderinger av en pasients situasjon og status på et bestemt tidspunkt, for eksempel ved innleggelse i sykehjem Pasientens problem og ressurser i samråd med pasienten Krever at teoretisk og praktisk kunnskap anvendes. Pasientens problem og ressurser i samråd med pasienten Hvilke behov har pasienten for pleie- og omsorg, hva skal det fokuseres på, hva trenger pasienten hjelp til. For eksempel i form av pleiediagnoser, pasientproblem eller lignende. Problemprioritering. Tiltakene må henge sammen med målene og tilpasses pasientens ressurser og behov. Mål for pleien Hva ønsker en å oppnå med pleien. Hva er forventet resultat? Kortsiktig, langsiktig. Er målene realistiske og oppnåelige? Er pasienten med på laget?

pleieplan 2 Iverksatte tiltak Hva er gjort? Hvilke begrunnelser er det for iverksatte tiltak? Hvis planlagte tiltak ikke er utført, begrunnes hvorfor. Samhandling med pasienten er viktig for å oppnå målene og ønsket resultat. Resultat og evaluering Hvordan har tiltakene virket, og hvilke resultat har det ført til. Har tiltakene virket etter hensikten? Er det avvik i forhold til faglige vurderinger og målene? Hvis det er avvik, hva skyldes det? Kan føre til nye vurderinger, mål og tiltak.

Sammenhengen mellom journalforskriften og problemløsingsmetoden Journalen skal føres fortløpende Vurderingsfasen Årsak til helsehjelp Pågående behandling Beskrivelse av pasientens tilstand Status ved innleggelse Foreløpig diagnose/diagnose Planleggingsfasen Plan for videre oppfølging Handlingsfasen Observasjon, undersøkelse, behandling, behandlingsforløp, pleie og omsorg, råd og informasjon Annen oppfølging Evalueringsfasen Resultater, status ved utskrivning, årlig status hos langtidspasienter, utveksling av informasjon til annet helsepersonell

Problemløsningsmetoden pasienten Behov for pleie data mål ressurser tiltak evaluering

Kilder til informasjon som skal nedtegnes i journalen Pasienten, evt pårørende. Data om pasienten (puls, BT, temperatur, høyde, vekt, fall osv) Observasjoner av pasienten. Krever fagkunnskap og tid sammen med pasienten (for eksempel; hvordan kan smerter gi seg til kjenne, og hvordan er pasientens adferd). Pasientens reaksjoner skal dokumenteres Andres observasjoner

Et viktig formål med dokumentasjonen Pasientsikkerhet i et komplisert og sammensatt helsevesen Journalen samler dokumentasjon fra forskjellige grupper helsepersonell Ivaretar pasientens interesser og rettigheter (eks pasient- og brukerrettighetsloven §4A)

God praksis Faglig standard betyr det som er allment akseptert kvalitetsnivå for dokumentasjon (kriterier) Faglig forsvarlig dokumentasjon innebærer et minimumskrav til dokumentasjonen. Utgangspunktet for å vurdere om dokumentasjonen er forsvarlig er det som regnes for god praksis. Hvis dokumentasjonen ligger på grensen til det som ikke er godt nok (uforsvarlig) har den for dårlig kvalitet. Fagbøker, faglige retningslinjer, veiledende pleieplaner og tilsynsmyndigheters reaksjoner angir hvilken faglig standard som kreves for at dokumentasjon er faglig forsvarlig.

Bruk av pleiediagnoser Pleiediagnosen er en analyse og prioritering av data som er innhentet under vurderingen av pasienten Bygger på en kartlegging av pasientens problemer, ressurser eller risiko for helsesvikt Sammenfatter ulike typer informasjon Angir retning for tiltakene En diagnose bygger på spesifikke kjennetegn som er dokumentert gjennom forsknings- og erfaringsbasert kunnskap Formuleres slik at problem, årsak og symptom kommer tydelig frem En pasient kan ha flere pleiediagnoser

Tre typer pleiediagnoser Problemdiagnose tar utgangspunkt i et problem som er kjent: Problemer med å spise relatert til dårlig tannstatus fører til underernæring og tretthet

Risikodiagnose Tar utgangspunkt i pasientens status og kunnskap om det som skjer med pasienten. Målet er å begrense mulige plager og problemer pasienten kan få: Risiko for utvikling av trykksår på helene relatert til imobilisering

Ressursdiagnose Beskriver ressurser relatert til et problem. Ressursene tas i bruk for å fremme pasientens helse: Kler på seg selv når tøyet blir lagt i riktig rekkefølge

Forventet resultat Beskrivelse av forventet resultat av, mål for, pleien og omsorgen skal dokumenteres. Et ønsket resultat må være realistisk, konkret, motiverende og ha et tidsaspekt.

Tiltak/intervensjon Planlegging og gjennomføring av tiltak skal dokumenteres for å gjøre det synlig hva helsearbeideren bidrar med faglig for å oppnå resultater i behandling, pleie og omsorg. Også planlagte tiltak som ikke blir utført.

Hva skal dokumenteres? Vurderinger, beslutninger og utførte handlinger som ikke er utført etter delegasjon fra lege Forberedelse, gjennomføring og oppfølging av forordnet diagnostikk eller medisinsk behandling når sykepleieren gjør selvstendige beslutninger Tiltak i samarbeid med andre helsearbeidere

Resultat/evaluering En kartlegging av hvordan pasienten reagerer på tiltakene, hvor effektive tiltakene er. Skal beskrive om og hvorfor et ønsket resultat ble oppnådd eller ikke. Skal si noe om i hvilken grad pasienten har mottatt god, forsvarlig pleie og omsorg Nye data om pasienten blir tilgjengelige, noe som kan føre til at pleiediagnosen, ønsket resultat og tiltak endres.

Tilsyn hjemmetjenesten Under intervju og dokumentgjennomgang kom det fram at kommunen ikkje har etablert prosedyrar som sikrar kvalitet i tenesta Under intervju og dokumentgjennomgang kom det fram at det ikkje er gjort vurderingar av kva som er risikoområda i tenesta Det framstår som uklart kven som har ansvar for at tenestemottakarane sine behov blir systematisk kartlagt Under intervju og dokumentgjennomgang kom det fram at det ikkje er etablert faste rutinar for å vurdere aukande funksjonssvikt hos personar med demenssjukdom Under intervju og dokumentgjennomgang kom det fram at det ikkje er etablert faste rutinar for når evaluering av tenestetilbodet til den enkelte tenestemottakar skal gjennomførast Det finst lite dokumentasjon på at individuelle behov er kartlagt, tiltak er utarbeidd og gjennomført, og at tiltaka systematisk er evaluert og korrigert. Pasientjoumalane inneheld ikkje tilstrekkeleg informasjon om sjukepleietiltak som er iverksett, og resultatet av desse

Funn ved tilsyn hjemmetjenesten Under intervju og dokumentgjennomgang kom det fram at tenesta ikkje har rutinar/prosedyrar for oppfølging av den enkelte demente pasient. Det er opp til den enkelte tenesteytar sitt faglege skjønn kva tiltak som blir sett iverk og kva samhandling ein har med fastlegen. (Til dømes er nasjonale kartleggingsverkty eller andre verkty for kommunehelsetenesta ikkje teke i bruk) Ved gjennomgang av joumaldokumentasjon er sjukepleiefaglige vurderingar mangelfulle. Det vert i liten grad nytta pleieplan eller tiltaksplan som viser mål for behandling og planlagt oppfølging av den enkelte tenestemottakar