Fra stykkevis til helt – samhandling som gir effekt PKO- konferanse i Tønsberg 8. juni 2007 Anders Grimsmo professor, kommunelege

Utfordringene i samhandling: Organisering Kommunikasjon Teknologi

Samhandlingsarenaen Spesialisthelsetjenesten Sykehjem Pasienten i sentrum Man kan beskrive flere samhandlingsarenaer, men som er sterkt overlappende – den akuttmedisinske kjeden, behandlings- og omsorgskjeden, servisetjenester (lab med mer.) Selv for ansatte i helsetjenesten kan samhandlingen virke uoversiktlig og til dels vilkårlig. Samhandlingens hovedarena er inn og utskrivning av pasienter i sykehus. Det er ikke mange som tenker på det, men i gjennomsnitt er pasienter dårligere ved utskrivning enn ved innleggelse og det skal møtes med færre resurser og mindre kompetanse. Vi skal vise at vi har fått orden på pilene i dette prosjektet Bolig/hjemmesykepleie Fastlege/legevakt

Hvilken samhandling finnes? Flere konsepter inngår i beskrivelse av samhandling: Aktører som deltar Mandat og mandatoverføring Informasjonsflyt Aktiviteter Kontekst

Identifiserte samhandlingskjeder/-prosesser i helsetjenesten Servise og støttetjenestene Den akuttmedisinske kjeden Den medisinske samhandlingskjeden Den omsorgsmessige samhandlingskjeden Den veiledede samhandlingen Kommune- helsetjenesten Spesialist- helsetjenesten Vi har i forprosjektet identifisert fem samhandlingskjeder. Dette er kliniske prosesser beskrevet på et overordnet nivå som noen ville kunne kalle senarier. Hver av hovedprosessene kan deles opp i underprosesser. For oss har det vært viktig at IKT-utviklingen får en forankring i kliniske prosesser og hvor vi vet hva som vil kunne være effektive tiltak.

Servise- og støttekjeden ”Rekvisisjon og svar” Laboratorietjenester (rekvisisjon fra allmennlegene) Undersøkelse av biologisk materiale 7 millioner prøver per år Billedundersøkelser – 1,5 millioner us per år Elektrofysiologiske undersøkelser – ?? Transporttjenester 3 millioner transporter per år 1,7 milliarder Elektronisk overføring av laboratoriesvar startet allerede for 10 år siden

Den akuttmedisinske kjeden Innleggelse Øyeblikkelig hjelp akutt LV-sentral 113 AMK Legevakt Ambulanse Akuttmottak 50 000 akuttilfeller per år

Øyeblikkelig hjelp i Norge 21 mill kontakter med fastlege/legevakt per år 5 millioner ø.hj-konsultasjoner i primærhelsetjenesten 480 000 ø.hj-innleggelser i sykehus (2% / 10%) 50 000 akuttsituasjoner (0,25% / 1%) Kilde: http://www.legeforeningen.no/index.db2?id=22105

”Den medisinske samhandlingskjeden” Hovedstrømmer ved innleggelser Legevakt Fastlege Innleggelse Poliklinikk Primærlegen 37% 25% 2 millioner henvisninger Øyeblikkelig hjelp Vanlig henvisning 75% Henvendelser til spesialist om behandling skjer ved henvisning fra primærlege (2 millioner per år). Unntakene er få og i volum av liten betydning. Dette medfører 4 millioner polikliniske konsultasjoner og 1,3 millioner innlegelser per år, hvorav 850 000 er planlagte døgn og dag innleggelser og 485 000 er øyeblikkelig hjelp innleggelser. Inkludert i disse tallene er 750 000 konsultasjoner og 42 000 opphold i psykiatrien. Ø.hj utgjør vel 1/3 av alle innleggelser (døgn og dag), 2/3 av døgnoppholdene. Det har vært en økning i alle typer kontakter siden 2001, og økningen har vært størst innen elektiv dagbehandling (45%). Om lag 25% av henvendelsene fra allmennlegene er øyeblikkelig hjelp og fører til direkte innleggelse, mens om lag 75% av henvendelsene først blir vurdert poliklinisk. Om lag halvparten av de polikliniske henvendelsene blir også avsluttet poliklinisk. Den andre halvdelen blir i neste omgang lagt inn elektivt (⅓ av alle henvendelser). Spesialisthelsetjenesten selv effektuerer slik 60% av innleggelsene i sykehus.

”Den omsorgsmessige samhandlingskjeden” Hovedstrømmene ved utskriving Sykehjem Hj. sykepl Bolig 840 000 opphold Død 2% 8% Mens det finnes relativt god statistikk og forskning på innleggelser, er det vanskeligere å finne noe vedrørende utskriving av pasienter ([i]). Vi vet at om lag 18 000 årlig dør i sykehus, hvilket er samme antall som i sykehjem, men forløpet til resten som blir utskrevet, har vi i Norge ingen tallmessig oversikt over. Mindre enn halvparten av epikrisene forteller hvor pasienten er sendt, implisitt hvem som konkret skal ta over ansvaret. I en undersøkelse av pasienter over 75 år ved Aker sykehus ble 78% skrevet ut til hjemmet, 16% til institusjon og 6% døde, men ikke noe om hvor mange som fikk hjemmetjenester. Resultatet er et bilde som langt på vei er et ”selvgrodd” samhandlingsmønster preget av stort innslag av uformelle rutiner, og stor variasjon mellom kommuner og mellom sykehus.

”Den veilede samhandlingen” Alvorlig syke i kommunehelsetjenesten som trenger spesialisthelsetjenester Sykehjem Bolig Palliativ behandling Kreft, KOLS, AIDS og MS Psykiatri

Utfordringer ved utskriving Hvordan skape et helhetlig forløp når det skjer: Brudd i organisasjon og ansvar Brudd i styrende regelverk Brudd i finansiering Brudd i medisinsk behandling Brudd i pleiemål Brudd i dokumentasjon Ulike formål og ulike organisasjonsmessig rasjonale i sykehus og omsorgstjeneste gir ulike rytmer og prosessforløp. Mens sykehuset er opptatt av tempo og gjennomføring, må omsorgstjenesten gi rom for tidkrevende prosesser som koordinering, prioritering, samordning og tilordning av støttetjenester. Samspillet mellom sykehus og omsorgstjeneste ikke gir godt nok rom for kommunale planleggings- og samordningsbehov – som ofte krever tid. Det kan i seg selv gi grunnlag for konflikter og kollisjoner mellom ulike rytmer i sykehus og omsorgstjenesten vedutskrivninger av pleietrengende eldre. Ulik omsorgsmessig trening og ulike organisasjonsmessige tenkemåter har også føringer for hvordan man vurderer og beskriver pasientene. Sykepleiere i sykehus formidler ikke alltid den typen pasientinformasjon som oppleves avgjørende for omsorgstjenestens vurderinger av hva slags tilbud den enkelte pasient må ha innenfor en kommunal ramme, som ofte krever både mer langsiktig og mer holistisk vurdering av pasienten enn det som er aktuelt ved et kortere opphold i en sykehusavdelingen.

Innsats – effekt kurven b1 b2 Effekt Innsats Effekten av investeringene den nye nødnettet ligger trolig helt på toppen av innsats-effektkurven b2. Psykiatri og rehabilitering av eldre ligger på den bratte delen av kurven.

Søbstad intermediæravdeling 20 plasser er etablert i et samarbeid mellom Trondheim kommune og St. Olavs hospital Søbstad St. Olav Antall pasienter: 64 70 Døde etter 6 måneder: 8 14 Reinnlagte: 14 (3,3 dgr) 24 (7,6 dgr) Reinnleggelser: 16 37 Klarer seg selv: 18 7 Gjennomsnittlig liggetid: 18 døgn Døgnpris per pas Ordinær sykehjemsseng 835 Intermediær rehabilitering 1370 Sykehusseng 4400 Helge Garåsen

Helsefaglige tiltak – med dokumentert effekt Pasientgrupper Felles kjennetegn: Slagpasienter Kronisk lungesyke Hjertepasienter Hofteopererte Geriatriske pasienter Tidlig mobilisering, tidlig utskriving Med vante oppgaver i vante omgivelser Kompetanse fra spesialisthelsetjenesten Deltar i overføring til kommunen Aktiv i oppfølgingen Pasient- og pårørendeopplæring Resultatet forteller at her er en vinn vinn situasjon for alle tre – pasienten, kommunen og spesialisthelsetjenesten, med vitenskapelig god dokumentasjon og for de aller største pasientgruppene. Resultat (Bedre enn noen kjent medikamentell behandling): Bedre funksjonsevne hos pasientene Økt antall leveår Færre reinnleggelser Mindre institusjonsbehov

Organisering av samhandling Grunnstammen: Helsepersonell fra spesialenhetene (sykepleiere m.fl.) Størst kongruens mellom nivåene Størst (reserve)kapasitet Planlagt og tidlig utskriving Prestrukturering av prosessene Samhandlingsforpliktelser både før og etter utskrivningstidspunktet Organisert mottak i kommunene Kompetansehevning (kontaktpersoner, hospitering og opplæring) Interimløsninger Pårørendeinvolvering

Allmennlegenes rolle En daglig arbeids- og organisasjonsform som er lite egnet for samarbeid i selve utskrivingsfasen Tilhører ingen organisasjon med ledelse verken faglig eller organisatorisk Ekstremt bundet arbeidstid Blir ikke informert Samarbeidet fastleger og pleie- og omsorgstjenester er dårlig utviklet Kommunene utnytter ikke avtale og styringsrettighetene overfor legene gjør en utmerket jobb i sykehjem

Kommunikasjon krever standardisering Det ligger innebygd i standardisering en drift mot globalisering Mange internasjonale standardiseringsorganisasjoner Standarder er ikke nøytrale, men speiler makt, praksis og regelverk Paradokset: De viktigste drivkreftene for standardiseringer er spesialisering Fremvekst av ny teknologi Forskning og fagutvikling Norge – Skandinavia – Europa (CEN) – Globalt: mer og mer komplekst Regelverket har innledningsvis ofte (norske) definisjoner og som skal ivareta våre verdier og tradisjoner. Orden (standardisering) på et område, skaper uorden på et annet. De overlapper.

Felles begreper og operasjonalisering Lungebetennelse Definisjon: Inflammasjon i lungene forårsaket av en infeksjon med mikroorganismer, hvor de vanligste er bakterier, virus og sopp Allmennpraksis Dårlig allmenntilstand Feber, hoste Auskultasjonsfunn (SR/CRP) Indremedisin Auskultasjon Røntgen, CT Sekretfunn Blodprøve Blodgasser Blodcelletelling Radiologi Funn ved -røntgen CT MR Mikrobiologi Patologi

Felles begreper og eksperter Spisse Jolle Pram Nise Dory Robåt Definisjon: En flytende farkost med tofter, og som blir manuelt drevet og kan manøvreres ved hjelp av årer og tollpinner/-gaffel

Bestilling av ro-tjeneste Typebestemmelse Lengde Største bredde Høyde Vekt Flytende farkost Tofter Tollpinner Årer, evt antall Ror Seil Bunn: Kjøl Flat Baug Rett Spiss Hekk Tverr Spiss Kvalitetssikring Det er en klassisk løsning at når et konsept skal operasjonaliseres/standardiseres, så lages et skjema. Her ligger den største fallgruven for å påføre begge parter merarbeid. På noen områder er muntlig kommunikasjon helt overlegen i effektivitet og må ikke kastes over bord uten grundig vurdering. På elektroniske skjemaer kommer ofte i den gode hensikt gjerne påplussing med formålene kvalitetsutvikling og statistikk. Typegodkjent Registreringsnummer Siste overhaling Hjemmelsgrunnlag Prosedyre: Sikring av last Sikring av været Statistikk Bestiller Utfører Transporttid Type last

2006

Sykmeldt fra 19. til 23/09/06 pga uspesifisert lymfeknutesvulst Kan begynne med tilrettelagt arbeid fom uke 39

Translasjonsprosessen Helsepersonells kunnskaper om pasienter Eksplisitt kunnskap Realisert IKT-system Ikke realisert IKT-system Taus kunnskap + Erfaringer ”Forhandlinger” Jf IPLOS: Brukes nå i utskriving av pasienter. Sykepleiere rapporterer at dataene kun gir mening når de kjenner pasienten fra før – dvs har (taus) kunnskap om pasienten.

Informasjonsbehandling Kommunikasjon Kunnskap Informasjon Informasjonsdeling Data Data er ”facts”. Informasjon er data satt i en spesifikk sammenheng - en tolkning. Kunnskaper er igjen å gi informasjon mening, blant annet med angi relasjonen mellom informasjonsbiter. Databehandlingen foregår i maskinen, mens informasjonsbehandling alltid er knyttet til menneske. Når vi kommuniserer, kobler vi informasjon og kunnskaper. I praksis fungerer kommunikasjon som et kraftig ”filter” av data og informasjon, og er et viktig verktøy i effektivisering av informasjonsdeling.

Meldingsflyt i spesialisthelsetjenesten Journal 4 AMK Legevakt Journal 2 Lokalsykehus Journal 3 Regionsykehus Journal 1 Fastlege Laboratorium RTV, NPR ... Rehabilitering Antall kombinasjoner: 1+2+3+4+…..+ (n-1) = n(n-1)/2

Etablering av en kjernejournalen AMK Legevakt Journal 2 Lokalsykehus 2 Journal 3 Regionsykehus Journal 1 Lokalsykehus 1 Laboratorium RTV, NPR ... Rehabilitering Opphold Røntgen Lab Patologi Kjernejournal Indeks En kjernejournal er en løsning som vil kunne dekke tre hovedfunksjoner: gjøre klar til utlevering av livbergende informasjon gi oversikt over hvor informasjon om pasient kan være (en kontaktindeks) Kunne automatisere forespørsel og utleveringen av informasjon

Tilgangskontroll. autorisering og begrunnelse av formål Pasient Kjernejournal Kari Normann 261250 37355 Motbakken 12 6653 Trangsundet Pårørende Fastlege CAVE Allergi Blodtype Individuell plan Medisinkort Egenjournal Indeks Donasjon Heleskort gravide Brukernavn Passord Helsepersonell ID Begrunnelse Ambulant legevakt

Samspillet lege(ne) og hjemmesykepleien

Fastlegens legemiddelkort, og ny resept utstedt av legevakten Pasient Kjernejournal Kari Normann 261250 37355 Motbakken 12 6653 Trangsundet Pårørende Fastlege CAVE Allergi Blodtype Individuell plan Medisinkort Egenjournal Indeks Donasjon Heleskort gravide Faste medisiner Tabl Atenolol 25 mg 1 tablett to ganger daglig Mot høyt blodtrykk og angina Tabl Furix 25 mg 1 tablett daglig Vanndrivende Tabl Lipitor 20 mg 1 tablett daglig Mot høyt kolesterol Tabl Albyl-E 75 mg 1 tablett daglig Blodfortynnende Ved behov Tabl Imovane 7,5 mg 1 tablett Ved søvnvansker Legemidler i bruk Oppdatert: 26.02.2007 Fastlege: Fredrik Bufast Ny resept/endring Dato: 24.03.2 Rolle: Legevakt Navn: Stein Pille Faste medisiner Tabl Atenolol 50 mg 1 tablett to ganger daglig Mot høyt blodtrykk og angina

Samhandlingsarenaen Organi-sering og mandat 1. Sykehjem Organi-sering og mandat 1. Bolig Hj. sykepl Alternativ til innleggelse i sykehus 3. Innleggelse Legevakt Ringene viser hvor man kan oppnå de største forbedringene i samhandlingen. Allmennlegen (vaktlegen) må få alternativer til innleggelse i sykehus Flest pasienter blir innlagt av spesialisthelsetjenesten selv og intern organisatoriske tiltak på poliklinikker viser stor forskjell mellom foretakene Det finnes eksempler på prosjekter der kompetanseoverføring og strukturering av utskrivningen av eldre og kronisk syke halverer dødelighet og reinnleggelser, samt reduserer behovet for hjemmetjenester til en tredjedel Fastlege Stand-ardiserte forløp 2. Poliklinikk Øyeblikkelig hjelp Vanlig henvisning