St.meld.nr 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen Rett behandling – på rett sted – til rett tid

Samhandlingsreformen – mandat Hvilke økonomiske og juridiske systemer trengs for at rett samhandling skal skje på grunn av systemet? SAMHANDLINGSREFORMEN Det store spørsmålet er: Hvilke økonomiske og juridiske systemer trengs for at rett samhandling skal skje på grunn av systemet. Ikke til tross for – slik det som regel er i dag.

Samhandlingsreformen – St. meld nr 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen lagt frem som en melding til Stortinget Meldingen ble lagt frem 19. juni 2009 Oversendt Stortinget for videre behandling Tidspunkt for behandling ennå ikke fastsatt Meldingen skal komitebehandles og deretter debatteres/vedtas i Stortinget Alle endringer med budsjettmessige konsekvenser må håndteres ifm den ordinære budsjettbehandlingen Alle endringer som krever lovendring sendes på høring før Stortingsbehandling

Utfordringsbildet Pasientenes behov for koordinerte tjenester besvares ikke godt nok – fragmenterte tjenester Tjenestene preges av for liten innsats for å begrense og forebygge sykdom Demografisk utvikling og endring i sykdomsbildet gir utfordringer som vil kunne true samfunnets økonomiske bæreevne

Samhandling satt i system Individuell plan Pasientens behov Spesialisthelsetj. Kommunehelsetj.

Vi blir eldre og eldre 90 år og eldre 80-89 år 67-79 år Kilde: SSB ELDREBØLGEN – DEN STØRSTE UTFORDRINGEN Det er flott at vi blir gamle. Høy levealder betyr at folk er ved god helse og at vi har gode velferdsordninger, men flere eldre betyr også at det blir flere som er syke og har behov for helsetjenester I 2040 vil det bli være dobbelt så mange personer over 80 år - som det er i dag: 190 000 i år 2000 320 000 i 2030 500 000 i 2050 Men det vil ikke være like sterk vekst i aldersgruppen som kan ta seg av alle de gamle. Vi har tida på oss fram til 2020, før økningen i antall gamle tar av for alvor. Men det er store forskjeller mellom kommunene. Noen har stor økning i antall eldre allerede i dag. Det betyr at kommunene har ulike utfordringer. Mennesker med demens: Antallet vil fordobles fra 2006 til 2040 2008: 66 000 2040: 133 000 Kilde: SSB

Rus, kreft, diabetes, overvekt, kols, psykiske lidelser demens Sykdomsbildet endrer seg Rus, kreft, diabetes, overvekt, kols, psykiske lidelser demens Infeksjons- sykdommer Hjerteinfarkt SYKDOMSBILDET ENDRER SEG Flere blir gamle og mange lever lenger og bedre med sin sykdom Ca 200 000 nordmenn har KOLS og antallet er økende. I 2020 vil KOLS være den tredje viktigste dødsårsaken i verden. 66 000 med demens i Norge i 2005. 10 000 personer rammes hvert år. Antallet dobles mot 2035. Halvparten vil ha behov for sykehjem, dvs alene ha behov for 50 pst. flere enn dagens 40 0000 sykehjemsplasser. Diabetes: 90 000 - 120 000 er diagnostisert. Nesten like mange kan tenkes å ha uoppdaget diabetes. Mellom 5-10 pst av 60- og 75-åringer har  diabetes. Kvinner med diabetes type 2, har 3-5 ganger økt risiko og menn har 2-4 ganger økt risiko for infarkt, hjerneslag og amputasjon. 132000 dialysebehandlinger i 2007. Fedme: 50 pst av alle voksne og hvert femte barn i Europa er overvektig. Nord-Trøndelag er på linje med forekomsten i USA. Psykisk helse og rus økende omfang frem mot 2030. Dobbeltdiagnosene rus og psykiatri vil øke mest (Sintef Helse) og barn og unge med psykiske lidelser. Kreft: 24 000 nye hvert år. En firedel av alle dødsfall skyldes kreft i 2020. Mange med følgetilstander på grunn av kreft. år 1900 1950 2000 2050

Fra reparasjon til forebygging I dag Diabetes, rus, kols, overvekt, psykiske lidelser Framtid Kostnader DIABETES TYPE 2 – FORLØP OG KOSTNADER Kronikerne blir taperne i dagens system (Rus, psykisk syke, demente, kronisk syke). Vi har ikke insitamenter som motiverer til å skyve ressursene mot tidlig identifisering av sykdom, god og målrettet behandling for å unngå funksjonstap og uførhet. Dagens økonomiske ordninger stimulerer ikke til samhandling for å ivareta koordinerte, helhetlige vurderinger. Bruker diabetes som eksempel – men det kunne også handlet om andre kronikere: Jo mindre man gjør tidlig, jo mer blir det å gjøre senere Ressursene må settes inn tidligere for å unngå komplikasjoner, nyresvikt, dialyse. Helhetlige tjenester - økt vekt på forebygging – råd og veiledning Fakta: Diabetes type 2: 120 000 kjent og 120 000 som ikke er klar over at de er syke eller er i stor risiko for å bli syk. Diabetes type 1: 25 000 (kan ikke forebygges) Dialyse: 132 000 dialysebehandlinger i 2007. 1 000 pasienter fikk dialyse 2-3 ganger i uka, 52 uker i året. Det er 8000 flere behandlinger i 2007 enn i 2006 (7% økning). Fødsel Død Forebygging Tidlig fase Diagnose Kronisk syk Komplikasjoner

Antall dialyser 1980-2008 1998: 540 pas 2008: 1158 pas 2015: 3900 pas 143000 2008 Behovet for dialysebehandling vil øke med 5 -15 prosent per år i tiden fremover. Høyt blodtrykk og diabetes er viktigste årsak. I 2015 vil mer enn 3 900 pasienter være i dialyse hvis 15% økning, mot 1150 pasienter i dag (2008). 2500 hvis 10% økning. En dialysepasient koster 580 000 kroner per år (DRG-refusjon). En nyretransplantasjon koster 323 000 kroner (DRG-refusjon).   Helsedirektoratet lager nå en handlingsplan for kronisk nyresykdom, med vekt på forebygging og tidlig behandling i primærhelsetjenesten. Antall dialysepasienter: (dobling på ni år) 1998: 540 2000: 643 2004: 896 2007: 1094 2008: 1158 (64 flere bare sidne 2007) 2015: 3900 hvis 15% økning. 2500 hun hvis 10% økning. En av fire (26%) som startet med kronisk nyresviktbehandling i 2005 var ikke kjent for avdelingen, 4 måneder før behandlingsstart. Årsak: Sykdom oppdages sent, fastleger vet ikke om pasientens sykdom. 63 000 1998 26 000 1988 Kilde: Norsk Nefrologiregister

Utvikling i kjøpekraftskorrigerte utgifter pr capita

Perspektivmeldingen (St meld nr 9 (2008-2009): ”Det framgår at de offentlige utgiftene til helsetjenester vil øke fra vel 7 pst. av BNP i 2005 til hhv. 14 og 17 pst. i 2060 i de to alternativene (regnet som andel av BNP for Fastlands-Norge øker andelene fra i underkant av 10 pst. til hhv. 14½ og 17½ pst.).”

Komparativ nordisk analyse Spesialisthelsetjenesten i Danmark, Finland, Norge og Sverige er ikke likt definert og avgrenset Sykehusforbruket i Norge er samlet sett er betydelig høyere enn i Sverige og Finland Gjennomsnittlig liggetid for innlagte pasienter i Norge lavere enn i de andre landene - indikator på at Norge er kommet kortere når det gjelder å ta i bruk dagbehandling og poliklinisk behandling enn våre naboland Sykehusforbruket blant eldre er betydelig høyere i Norge enn i Finland.

Det er en hypotese at det lave nivået på ressursbruk i Finland henger sammen med en modell hvor ansvaret for alle helse- og sosialtjenester ligger på samme nivå. Analysene av forbruket av somatiske sykehustjenester avdekker både forskjeller i forbruksnivå og forbrukssammensetning som det er ønskelig å følge opp, for eksempel forholdet mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten i de fire landene.

Er systemene tilpasset utfordringsbildet? Kommuner som satser på aktiviteter som forhindrer og reduserer sykehusinnleggelser vil bare få kostnader mens gevinsten tilfaller sykehusene (kommunene er rammefinansiert mens regionale helseforetak er stykkprisfinansiert) Systemene underbygger ikke god og hensiktsmessig arbeidsdeling og godt samarbeid (utskrivningsklar men kan ikke sendes hjem) Problemforståelsen er at noen aktiviteter foregår på sykehus ikke fordi de må foregå der, men fordi forholdene ikke er lagt til rette for at kommunene kan utføre dem

Samhandlingsreformen Riktig spesialist Riktig nivå Samhandlingsreformen kommer i juni Framtidig spesialiststruktur må tilpasses : Demografi og sykdomsbildet Riktig tiltak på riktig sted til riktig tid.

Riktig spesialist på riktig nivå? Tilvekst siden 2002 flere sykehus spesialister flere fastleger Riktig spesialist på riktig nivå? Sykehus: økt med 1840 flere leger fra 2002 til 2007. Til sammen i hele spesialisthelsetjenesten (somatikk og psyk) (sykehus 10 000 + spesialister 1000): 11 000 til sammen – inkludert privatpraktiserende spesialister utenfor sykehus. Kommunene: Økt med 250 fasteger fra 2002-2007. Til sammen 4400 årsverk i kommunen (samf.med og fastleger) 115 av de 250 kom fra 2006-2007. Vi trenger 2000 flere fastleger i kommunene – 2009-2015. 50% økning. Enighet om dette (Legeforningen vært med i arbeidsgruppe med Direktoratet, KS, Oslo kommune, SAFO og FFO). 2007-tall legeårsverk legeårsverk

Diagnosen er satt – hva er behandlingen – hovedtiltak for å lykkes med strategien Kjernen i samhandlingsreformen er forsøke å svare på alle de tre påpekte hovedutfordringene Hva er så løsningsstrategien?

Samhandlingsmeldingen: 5 Hovedgrep Klarere pasientrolle Ny fremtidig kommunerolle Økonomiske insentiver Spesialisthelsetjenesten Tydeligere prioriteringer på tvers (NHOP) I tillegg forskning, utdanning, IKT

Kommunehelsereform Riktig tiltak Riktig sted Riktig tid Vekst i kommunale rammer Fokus på forebygging Økonomiske insentiver

Finansiering av helse- og omsorgstjenesten preget av: 2 forvaltningsnivåer Kommunale omsorgsoppgaver finansieres i hovedsak gjennom kommunenes frie inntekter Helsetjenesten i kommunen har et stort innslag av folketrygdfinansiering Sykehusene finansieres gjennom statlige tilskudd (rammetilskudd og aktivitetsbaserte tilskudd)

Mulige tilnærminger Samle alt på et forvaltningsnivå - Staten Kommunene Kommunene får et økonomisk medansvar for behandling i spesialisthelsetjenesten

Virkemidler - økonomi Vekst i rammene til kommunene Egne midler til forebygging Nytt insentivsystem Utskrivingsklare pasienter

Nytt økonomisk insentivsystem Finansiering Stykk % Ramme % Sykehus – system i dag 40 60 Sykehus – nytt system 30 70 Spleiselag kommune og stat 20/10 70 Rus og psykisk helse 20 80

Det skal lønne seg med: Riktig tiltak Riktig sted Riktig tid 60% ramme 40% DRG 20% 20%

Utskrivingsklare pasienter Kostnad for utskrivingsklare pasienter overføres til kommunen Kommunen har 100 % betalingsplikt fra første dag

Kommunal medfinansiering 20 pst kommunal medfinansiering Tre ulike innretninger Generell modell – alle aldersgrupper og diagnoser Avgrensning diagnose Aldersbasert

Noen utfordringer/videre arbeid Utjevningsordninger for særskilt kostnadskrevende behandlinger Kommunalt samarbeid Oppgjørsordninger fra kommunene til RHF Styringsinformasjon til kommunene Befolkningsgrunnlag Forutsigbar kommunal økonomi Fordelingsnøkkel

Kommunesamarbeid – Midt-Telemark Forpliktende avtale mellom kommuner og helseforetak Bø 5 500 Sauherad 4 200 Nome 6 500 16 200 Telemark Wikipedia

Utvikle en ny fremtidig kommunerolle – videre prosess Det legges opp til grunn følgende milepæler (omtale i 2010-budsjettet): Nasjonal helseplan legges frem i 2010 Lovproposisjon fremmes i 2010 – omfatter bl.a. fremtidige kommunale oppgaver og ansvar, lovpålagt kontaktpunkt i kommunen og forpliktende avtalesystem Kommunal medfinansiering/fullfinansiering 2012

Kommunehelsetjenester Legetjenester Flere fastleger Offentlige legetjenester Legevakt Fagfolk med kunnskap og kompetanse Forskning og veiledning

Rehabilitering - habilitering Tverrfaglige team: rus, diabetes, kols, psykisk helse, demens, lindrende behandling Brukermedvirkning Koordinator

Forebyggende helsetjenester Kommunale planer Lærings- og mestringssentre Lavterskeltilbud Samarbeid frivillig sektor

Før, istedenfor, etter – sykehus Etterbehandling Rehabilitering Observasjon Forebygging Kommunehelsetjenesten Spesialisthelsetjenesten

Er det kommunens budsjett som skal bestemme tilgangen til spesialisthelsetjenesten heretter? Pasientrettighetsloven endres ikke Ny rolle for sykehusene – fortsatt vekst i sykehusbudsjettene, men mer av veksten fremover skal komme i kommunene Hensikten er bedre arbeidsdeling og ikke konkurranse mellom kommuner og sykehus om pasientene

Reformen krever at kommunene samarbeider med sykehusene og hverandre fordi mange kommuner er for små til å håndtere økonomisk risiko og etablere et kostnadseffektivt godt faglig tilbud Forpliktende lovpålagt avtalesystem mellom kommuner og sykehus som viser planlagt arbeidsdeling

Oppsummering Meldingen skisserer hovedlinjer i det videre arbeidet: Utvikling av ny pasientrolle som gir større mulighet enn i dag til å være rett inn mot helhetlige pasientforløp Utvikling av ny fremtidig kommunerolle Endring av finansieringssystemet Utvikling av spesialisthelsetjenesten slik at de i større grad kan bruke sin spesialiserte kompetanse Det skal fremover legges til rette for at en større andel av forventet vekst i helse-og omsorgstjenestens samlete budsjetter kommer i form av frie inntekter tilkommunene

Ved en eventuell oppgaveoverføring mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten skal tilknyttede ressurser følge med Det skal fremover legges til rette for at veksten i legetjenester i hovedsak kommer i kommunene En IKT-strategi som både legger til rette for elektronisk kommunikasjon mellom tjeneste og pasient, men også tilrettelegger for kommunikasjon og samarbeid mellom alle deler av tjenesten Skissering av utviklingslinjer for utdannings-og personalpolitikk som understøtter samhandlingsreformens målsetninger

MYE GJENSTÅR. Det Regjeringen har lagt frem frem er en stortingsmelding – ikke et forslag til nytt lovverk. Mye skal derfor konkretiseres og forhandles om før reformen er klar i 2012. Når de enkeltstående tiltakene skal konkretiseres vil Helse- og omsorgsdepartementet ha stor nytte av mottatte innspill i tillegg til at det vil bli gjennomført høringsrunder overfor berørte aktører.