Hva kan vi bruke meldesystemene til ? Anders Baalsrud Avdelingssjef ISE / Helsefaglig støtte Rikshospitalet HF anders.baalsrud@radiumhospitalet.no ISE / HFS

”Avvikssystemer” i norske sykehus Helse Nord RHF, alle HF Docmat (Ergo) Helse Vest RHF, alle HF Synergi (Pride) Helse Midtnorge RHF (alle HF) EQS (Extend) Helse Sør- Øst RHF Flere: Ullevål A- hus Helse Innlandet TQM Sykehuset Asker og Bærum Sykehuset Østfold Sykehuset Vestfold Sykehuset Telemark Sørlandet Sykehus Sykehuset Buskerud Rikshospitalet IKnowBase / Delta Ringerike Sykehus Psykiatrien i Vestfold Helse Blefjell ISE / HFS

? Helsetilsynet Institusjonens kvalitetsutvalg (og ledelse?) Avdeling ISE / HFS

Melde / register - ordninger Politiet, unaturlige dødsfall Helsetilsynet, spesialisthelsetjenestelovens §§ 3-3 og 3-4 Helsetilsynet, helsepersonellovens § 17 om forhold som kan medføre fare (”varslerparagrafen”) Helsetilsynet, helsepersonellovens § 34 (Melding om pasientskade i kommunehelsetjenesten, ikke iverksatt) Sosial- og helsedirektoratet, melding om feil ved medisinsk utstyr DsB: Hastemelding om avvikshendelse med elektromedisinsk utstyr SLV: Uventede bivirkninger MPE Hemovigilans MSIS Indikatorer Kliniske kvalitetsregistre

Hva kan vi bruke meldesystemene til ? Bidra til å oppfylle lov og forskrift Skape bevissthet om risiko (forutsatt god meldeaktivitet) Monitorere trender (kanskje) Avdekke sårbare områder (kanskje) Alt på bordet, åpenhet Å vise ledelsens engasjement Gi ”kvalitetsfolkene” et verktøy å leke med Øke sikkerhet ?

Hva er effektivt? ? Kata-strofer Måling og incentiver På-virkning av ressurs- og myndig-hets-personer ? Avviks-rapport-ering Audits Guide-lines Kilde: Marshall (omarbeidet) ISE / HFS

Volume Sub standard Standard or better Quality Quality improvement Evidens based medicine Patient safety Research and development Sub standard Standard or better Quality Anders Baalsrud March 21. 2007

Noen basale definisjoner Sikkerhet = kontroll over farer for tap Tap = hendelsens uønskede konsekvenser Risiko = konsekvenser x en tidsfaktor

Man kan ikke måle risiko eller usikkerhet med meldesystemer Underrapportering Systemene rapporterer hendelser, i mindre grad konsekvenser og tidsforløp Konsekvenser kan oppstå lenge etter hendelsen Konsekvenser kan oppstå for andre enn pasienten selv Kliniske konsekvenser på aggregert nivå er vanskelig å måle

Årsaker og barriere-svikt Hendelse Tap

Avviksadministrasjon vs Taps- og årsaksanalyse Lett tilgjengelige opplysninger: Vanskelig tilgjengelige opplysninger Hvem ? Hva ? Hvor ? Når ? Hvorfor ? Hvordan ? Konsekvenser?

! Noen sikkerhetsarenaer Guidelines, K-dokumenter, retningslinjer Tilsidesettelse av retningslinjer? Manglende risikoforståelse? Personlig kvalitet? Informasjonsflyt, ”hand-off”? Arbeidspress? Rolleuklarheter? Svikt i opplæring? Ledelsesfokus? IKT Sikkerhetskultur? Uklare, manglende, ubrukelige, utilgjengelige Styring og disiplin Underrapportering, varslerproblematikk, utilstrekkelig analyse Vaktsrapporter, prøvesvar, epikriser, booking Språk, rekruttering, oppgavefordeling, rett person på rett plass, øvelse gjør mester, ekstravakter, medarbeidersamtale, Bemanning? Tungvinte arbeidsrutiner? Lege / sykepleier Lege / jordmor Underordnet / overordnet Nyansatte, ny teknologi, repetisjonsopplæring Penger og produksjon vs kvalitet Funksjonalitet? Brukerkompetanse? Regelverk? !

Kultur Global Proaktiv Kalkulerende Reaktiv Patologisk Hele virksomheten er organisert rundt sikkerhet Proaktiv Vi arbeider med de problemer vi finner Kalkulerende Vi har systemer som fungerer Reaktiv Vi prioriterer sikkerhet hver gang det skjer en ulykke Patologisk Alt er greit så lenge vi ikke blir tatt for det ISE / HFS

Reporting of safety events, organizational effects All events Reportedsafety events Serious events Behavioral / cultural change (risk awareness) Planned efforts Time Introduction of reporting routines ISE / HFS

Drivere og bremsere 2.5% 13.5% 34% 34% 16% Hoved- feltet Røkla Entusi- astene Subben Ildsjelene Source: Rogers ISE / HFS

Hvordan få suksess med meldesystemer ? Kvittering til melderen med takk Informere melder og berørte om hva meldingen brukes til Sørge for at melderen, mikrosystemet eller ledelsen opplever at meldingene skaper merverdi Gode prosessanalyser med vekt på systemforhold betyr bedre rettssikkerhet og arbeidsmiljø for helsepersonellet Topp faglighet, vise at man forstår helsepersonellets situasjon Belønne god meldeaktivitet Nedtone juridiske problemstillinger Involvere toppledelsen i store saker og aggregerte tall Kostnader – KPP Osv.

Diagram for vurdering av ansvar ved usikre handlinger (1) Var handlingen i tråd med intensjon? Bruk av rusmiddel eller legemiddel? Bevisst overtredelse av sikkerhets-prosedyrer? Bestått substitu-sjons- test? (2) Tidligere usikre handlinger? Nei Nei Ja Nei Nei Ja Ja Ja Nei Mangel på trening, seleksjon eller erfaring? Var prosedyrer tilgjengelige, anvendbare, adekvate og korrekte? Ja Nei Sykdom? Ble resultat som planlagt? Hendelig uhell Nei Ja Hendelig uhell, men trening eller rådgivning er nødvendig Nei Ja Ja Nei System-feil Mulig uakt-somhets-feil Ja System- utløst over-tredelse Mulig grov uansvar-lighet Gal / ulovlig medika-mentbruk (1) In James Reason: Managing the Risks of Organisational Accidents, Ashgate 1997,p 209 (2) Neil Johnstons substitution test. Flight Deck, Spring 1995, pp 33-36 Sabotasje, skadeverk etc Rus-misbruk

En liten hverdagserfaring Blood opioid level Combined opioid effect Asphyxia risk level Fentanyl skin depot Morphine Et konkret ferskt eksempel fra et norsk sykehus. Bruk av morfinplaster er sterkt økende til pasienter med store smerter. Kortvirkende morfin og fentanyl i depotplaster kan adderes og sette pasientens pusteevne og dermed livet i fare. Da må vi sørge for at maksimal effekt av depotplaster kommer på et planlagt tidspunkt, hvor beredskapen rundt pasienten er høy, med andre ord aldri om natten. Av dette må vi lære at vi skal administrere depotplaster sent på kvelden. Er vi nødt til å ha det slik at hver enkelt sykepost eller avdeling skal måtte gjøre denne erfaringen selv, eller kan vi ved hjelp av rapportering, analyser og kunnskapsspredning sørge for at denne ene farlige situasjonen i et sykehus kan bli læring for hele helsetjensten? Svaret er gitt, og andre bransjer har funnet dette svaret for lenge siden. Tid 12-24 hrs

Ventilatoreksempelet En sykepleier skal rense luftveiene på en pasient tilkoblet ventilator, skrur av alarmen og frakobler pasienten. Etterpå kobles pasienten tilbake på ventilatoren og pasienten forlates. Men alarmen er avskrudd og ventilatoren har ikke funksjonalitet med et signal som kvitterer for avskrudd alarm. En vakker dag er tilkoblingen utilfredsstillende, og en pasient forlates med utilstrekkelig ventilasjon og med avskrudd alarm. Årsak 1: Sykepleieren. Tiltak: Medarbeidersamtale etc. Årsak 2: Lokal organisering. Tiltak: Opplæring, innskjerping / endring av retningslinjer, øvelser, merking Årsak 3: Gammel ventilator med utilfredsstillende sikkerhetsteknisk funksjonalitet. Tiltak: Ombygging av sykehusets ventilatorer av samme type slik at kvitteringssignal tilkobles alarmfunksjonen. Kassering, innkjøp av nye ventilatorer. Årsak 4: Bruk av utilfredstillende ventilatorteknologi i norske sykehus. Tiltak: Varsling til det nasjonaleMTU-miljøet og til DSB. Kontakt med leverandør(er). Regelverk for sikkerhetsdesign ved MTU i Norge, evt. internasjonalt.

Systemer for avvikshåndtering i helsetjenestene Tilsynssystemet Klagesystemet Det kompenserende system Det lærende systemet Systemer som skaper faktiske resultater, helst målbare i en eller annen form

Patient safety reporting systems Output: Production and distribution of learning information to the health care Input: Collecting, classification and analysis of data on patient safety events from the health care Direktoratet vil foreslå for Departementet å opprette et nasjonalt register for pasientsikkerhet med sikte på å innhente mer kunnskap om risikoforhold Helsetjenestene og deres årsaker. Hensikten med registeret er å få tak i læringsinformasjon som kan gi grunnlag for tiltak, både nasjonalt og tiltak ute i tjenestene. Direktoratet har sett på flere slike registreringsordninger som er etablert i en rekke land. Etter Direktoratets vurdering er det grunnlag for å reise spørsmål om slike registreringsordninger har vist seg å være en suksess, både ut fra om de har vist seg å gi de resultater som er forespeilet og i hvilken grad ordningene har klart å etablere seg og bli brukt ute i tjenestene. En vesentlig, kanskje avgjørende årsak til dette er, etter Direktoratets vurdering, at det har vært lagt for stor vekt på selve registreringssiden og for lite – og tildels ingen- vekt på hva systemet skal levere tilbake til helsetjenestene. Direktoratet vil derfor, til tross for usikre erfaringer med nasjonale meldeordninger, gå inne for et register, men der det legges avgjørende vekt på hva et slikt register skal levere til helsetjenestene. Direktoratet vil foreslå at registeret skal være en frittstående offentlig eiet institusjon, gjerne underlagt for eksempel Kunnskapssenteret, og skal fra første dag kunne gi pasientsikkerhetsfaglig informasjon til helsetjenestene basert på Fagstoff fra nasjonale og internasjonale kilder Erfaringsstoff basert på registrerte data fra helsetjenestene Direktoratet skal levere et konkret forslag til Departementet innen 25. april med en fremdriftsplan frem til Departementets endelige beslutning etter 1. oktober. Dette arbeidet skjer i nært samarbeid med Statens Helsetilsyn. Health care services

Anbefalinger fra WHO, blant annet: Non – punitive (blameless) Uavhengig Anonymitet – pseudonymitet Analytisk Tilgang på ekspertise Tilbakelevering av læringsinformasjon www.who.int.patientsafety WHO Draft Guidelines for Ad verse Event Reporting and Learning Systems

Thinking that you know when in fact you dont is a fatal mistake Bertrand Russel Unpopular Essays, 1950