Traumefokusert behandling av barn - en randomisert kontrollert studie Silje S. Hukkelberg Bergen, 2.12.2010 Mitt navn er Silje Hukkelberg og jeg er post doc på prosjektet ”Traumefokusert behandling av barn- en randomisert kontrollert studie” “Trauma-focused cognitive-behavioural therapy for children: A study of process and outcome” s.s.hukkelberg@nkvts.unirand.no

Agenda Beskrivelse av studie 2. Noen foreløpige funn Arbeidsgruppe Bakgrunn Design Mål 2. Noen foreløpige funn Hvem er barna ? Hva har de opplevd ? Resultater fra screening: PTSS Jeg har delt presentasjonen i 2: Først vil jeg snakke litt om studien bakgrunn, hvem som jobber på prosjektet, studiedesign og mål Mål –i form av instrumenter samt mål for studien. Deretter skal jeg presentere noen tidlige funn. VI er nå i avslutningsfasen, men i har ennå ikke avsluttet datainnsamlingen, så derfor kan jeg ikke si noe om endelige resultater -----men jeg skal si litt hvordan screeningdata ser ut :-)

Arbeidsgruppa Tine K. Jensen, prosjektleder Karina Egeland, forskningskoordinator Silje Hukkelberg, postdoktor Silje M. Ormhaug, stipendiat Tonje Holt, stipendiat Live E. C. Hoaas, psykologspesialist Shirley D. Stormyren, psykologspesialist - sluttet Dette er arbeidsgruppa. Vi har Tine Jensen som er prosjektleder, Karina Egeland - forskningskoordinator to stipendiater som skal skrive doktorgradsprosjekt på henholdsvis betydningen av terapeutisk allianse og foreldre involvering. Så har vi to psykologspesialister som har lyttet på terapitimer og gjør fidelity checking. Jeg kommer tilbake til hva dette innebærer senere.

Finansiering Helsedirektoratet Norges forskningsråd Helse og rehabilitering Rekruttering av familier til studien startet mai 2008 Håper å fullføre rekruttering (n= 160) i løpet av desember 2010, t3 data ferdig innsamlet i løpet av høsten 2011 Prosjektet er finansiert av Helsedirektoratet, NFR, og Helse og rehab. De første kartleggingene startet i mai 2008 og vi regner med å bli ferdig høsten 2011 med det vi kaller ”hovedstudien” som går over de tre første tidspunktene (t1-t3). Nå: kartlegger de siste til t1- vi skal ha 160 barn, dvs. ca. 80 i hver gruppe. (t4 og t5 kommer utenom)

Bakgrunn Mange traumatiserte barn og unge (Mossige, 2007; Schou, Dyb, Graff-Iversen, 2007) Antar at mellom 30-40% utvikler psykiske vansker som de trenger hjelp for Rapport fra NKVTS (Hjemdal, 2006) viste at nesten ingen traumatiserte barn og unge mottar traumefokusert behandling. Mange behandlerne synes ikke de gir adekvat behandling Kun 1% av barnepsykoterapeutiske studier er utført under vanlige kliniske betingelser (Weisz & Gray, 2008) Vi trenger mer kunnskap om virksomme metoder i klinikk! Bakgrunnen for studien er at det er mange traumatiserte barn og unge: Mossiges NOVA rapport fra 2007: Vold og overgrep mot barn og unge Schou, Dyp og Graff-Iversens rapport NKVTS/Folkehelsa rapport: Voldsutsatt ungdom i Norge. Resultater fra helseundersøkelser i seks fylker.  Rapport fra NKVTS viser at få traumatiserte barn mottar traumefokusert behandling. Samtidig synes ikke behandlerne at de gir adekvat behandling til disse barna. (((Hjemdal, O. K. (2006) Kartlegging av tilbudet til traumatiserte ofre for vold overgrep, ulykker og katastrofer, flyktninger og torturofre Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress. Nettpublikasjon))) Av kliniske studier på feltet er det bare 1% som er utført under vanlige kliniske betingelser. Forskning peker derfor mot at: 1) vi trenger å kartlegge—spørre om-- traumer blant barn 2) Vi trenger forskning på hva slags metode som virker når man skal behandle traumer hos barn Her kommer VÅR studie inn….

Kan disse metodene brukes i vanlige norske poliklinikker ? Mål med studien Forstå mer om hva som er virksomme og effektive behandlingsmetoder for traumatiserte barn Kan disse metodene brukes i vanlige norske poliklinikker ? Mål med vår studie: Forstå mer om hva som er virksomme og effektive behandlingsmetoder for traumatiserte barn Samt: Kan disse metodene brukes i vanlige norske poliklinikker ?

Studie: TF-CBT versus TAU I vanlige klinikker, vanlige terapeuter og normale klientpopulasjon Inklusjonskriterier Barn og unge 10-18 år med signifikante symptomer på PTSD Eksklusjonskriterier Psykose, suicidalfare, mental retardasjon, behov for tolk TF_CBT= traumefokusert cognitiv behavioural therapy -----TAU= Treatment as usual Vår studie: Vi rekrutterer barn igjennom BUP med potensielle traumer. De blir kartlagt for traumer (ved TESI), posttraumatiske stress symptomer (CPSS) og MFQ. For å bli med i prosjektet så må de ha en cut- off lik eller over 15 på CPSS, OG de må være mellom 10 0g 18 år Eksklusjonskriterier er : Psykose, suicidalfare, mental retardasjon, behov for tolk---dvs. vi har ikke et representativt utvalg i forhold til etnisitet—vi har kun barn som kan norsk.

Hva er TF-CBT ? Trauma Focused Cognitive Behavioral Therapy Utviklet av Judy Cohen, Anthony Mannarino og Ester Deblinger Manualbasert Korttids – 12-15 timer 6 RCT studier (seksuelle overgrep & vold) Pilotstudier på Sept. 11, Hurricane Katrina o.l De fleste på Univ. klinikker eller spesialiserte traumeklinikker Ingen studier utenfor USA – med uavhengig forskergruppe Ingen som sammenligner TF-CBT med vanlig BUP praksis Utviklet av Judy Cohen, Anthony Mannarino og Ester Deblinger—beskrevet I denne boka.

Prosess Terapi som vanlig TAU måling etter 6 .time Oppfølging Treatment fidelity check Prosess Terapi som vanlig TAU måling etter 6 .time Måling ved terapislutt/ etter 15 timer Oppfølging 12 &18 mnd henvisning inntak utredning TF-CBT Forskningsprosessen---slik ser den ut! Føsrt henvist via brev til fastlegen. INNTAK: Tatt inn til BUP- hvor barnet kartlegges for traumeopplevelser, posttrumatiske symptomer, og depresjon. Som sagt---de med cut-off over eller lik 15 på posttruamtiske symptomer blir videre med i studien. VI har en hovedstudie som går fra t1 til t3. Treatment fidelity check

Mål: Traumer (TESI-C) PTSS (posttrumatiske stress symptomer, CPSS) Angst Depresjon Kognitive attribusjoner Styrker og svakheter (SDQ) Livskvalitet (Qualy) Terapeutisk allianse Foreldre støtte og følelser Sosial støtte Her er ulike mål i studien. Flere av disse målene blir brukt flere ganger, for å kunne studere endringer blant barna --i løpet av terapiforløpet.

(1) I forkant (2) Underveis/ time 6 (3) Etter behandling/ time 15 (4) Ett år etter (1) (5) 18 mnd etter (1) Barn Traumehendelser x2 (TESI, Low Magn Events) Screening PTSD (CPSS) Depresjon (MFQ) Diagnostisk PTSD (CAPS) Angst (SCARED) Posttraum.attribusjon (CPTCI) Gen.styrker og svakheter (SDQ) Livskvalitet (16D) Allianse* (TASC-r) Sosial støtte (FFSQ) Allianse Terapitilfredshet Spm om kartleggingen Foreldre Bakgrunnsopplysninger I (økonomi, utd, med. osv) Livshendelser (Low Magn Events) Barnets PTSD (UCLA PTSD) Foreldrestøtte (PSQ) Foreldres reaksjoner (PERQ) Gen.styrker&svakh. Foreldres depresjon (CES-D) Allianse foreldre-terap. Allianse barn-terap. Livshendelser Bakgrunnsopplysninger II (økonomi, utd, medisiner osv) (økonomi, utd, medisiner osv) Livshendelser Foreldrestøtte II (Oppfølging) Bakgrunnsopplysninger II (økonomi, utd, medisiner osv) (PSQ, ny versjon) Terapeut Allianse terapeut-barn Allianse terapeut-foreldre Allianse terap-foreldre Sluttskjema** Dette er en oversikt over kartleggingen TF-CBT prosjektet, som dere ser---vi har mange mål! Posttrumatiske symptomer blir målt med CPSS samt CAPS * Terapeutisk allianse måles etter 1. behadlingstime ** Sluttskjema måles etter terapiavslutning

Ut fra dette skal vi bla. studere… Virker TF-CBT bedre enn “vanlig” terapi? Er det forskjeller i symptomer avhengig av type traume? Hvilken rolle spiller den terapeutiske allianse i forhold til å predikere dropout og effekt? Hvilken rolle spiller foreldrestøtte i forhold til prosess og effekt? Er TF-CBT mer kostnadseffektiv? Hva er foreldres og barns subjektive oppfatning av nytten av den hjelpen de har fått? – Brukerperspektiv Både effekt og prosess mål Både kvantitative og kvalitative metoder Gjennom disse målene er det en rekke forskningsspørsmål som vi ønsker å besvare, deriblant:

Noen resultater

Hvordan ser det ut så langt? (1/11-2010) Grorud Bærum Nic Waal Bodø Holmestrand Tønsberg Larvik Lillestrøm 8 poliklinikker 30 terapeuter opplært i TF-CBT 50 kontrollterapeuter deltar 444 barn screenet 296 oppfyller ikke kriteriet/ vil ikke være med 148 er randomisert til TF-CBT / TAU Vi trenger 160 barn… 33% blir med i studien! 8 poliklinikker deltar 30 terapeuter opplært i TF-CBT 50 kontrollterapeuter deltar 460 barn screenet 170 oppfyller inntakskriteriene 143 deltagere - trenger 160! 33 droppet ut av behandling - fleste av disse følges opp i studien

390 screenede barn 61% (n=328) jenter 39% (n=152) gutter Mean age= 14.26 (SD=2.32) Range CPSS: 0 – 46 Mean CPSS= 16.21

Hvilke traumer har de opplevd? Meantraumer=3 (SD=1.66), min=1, max=10

Jo flere traumatiske opplevelser jo høyere nivå av PTSS * Jo flere traumatiske opplevelser jo høyere nivå av PTSS * Jo eldre jo høyere nivå post-traumatiske plager, men også flere traumer * Jenter mer plaget enn gutter * Høy korrelasjon mellom depresjon og posttraumatiske plager ƩCPSS ƩMFQ ƩTESl kjønn Alder 1 .811** ƩTESI .352** .298** Kjønn .308** .336** .184** .357** .274** .216** .228** De som er med , dvs. har en CPSS skåre lik eller over 15. **. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed). Kjønn: Jente=1/Gutt=0, Alder: Kontinuerlig

Kartlegging… Trenger rutine for å kartlegge traumer ! I 50 % av sakene var traumet ikke nevnt i henvisning (henvises for depresjon, ADHD og angst) Av de barna som hadde signifikante post-traumatiske plager over klinisk cut- off var traumet ikke nevnt i 34 % av sakene Terapeuter skeptiske til rutinekartlegging, men ingen barn eller foreldre reagerte på å bli spurt om traumer.

Styrker ved studien Gullstandard design - RCT Første i Europa (TF-CBT vs. TAU) Både effekt- og prosessmål Både kvantitative og kvalitative data

Oppsummering Mange traumatiserte barn på BUP som trenger behandling - Screening for traumer anbefales ved inntak Barna har i gjennomsnitt opplevd flere typer traumer - 1/3 har symptomer over klinisk cut-off - Screeningdata viser at å være jente, samt høyere alder er assosiert med mer symptomer