Endokrine sykdommer i relasjon til gynekologi Kristian Løvås Medisinsk avdeling Institutt for Indremedisin

Endokrine sykdommer i relasjon til gynekologi Hypofysesykdommer hyperprolaktinemi Tyroideasykdommer Diabetes mellitus Binyresykdommer Kalsiumstoffskiftet Kjønnshormoner Metabolske sykdommer

Symptomer på hyperprolaktinemi Kvinner oligomenore, sekundær amenore symptomer på østrogenmangel osteoporose hirsutisme Menn tap av libido impotens gynekomasti og galaktore (sjelden) 199 aa peptid produseres i laktotroper i hypofysen, men også i hjerne, bryst og T celler Stimulerer brystutvikling under graviditet Regulerer laktasjon Hemmer gonadefunksjon

Årsaker til hyperprolaktinemi Fysiologiske graviditet (inntil 10000 mE/L) amming/stimulering av brystvorte stress (inntil 2000 mE/L) makroprolaktin Farmakologiske (inntil 5000 mE/L) Patologiske prolaktinom mikroprolaktinom (1000 – 5000 mE/L) makroprolaktinom (> 5000, ofte > 10 000 mE/L) kompresjon av hypofysestilken (1000-3000 mE/L) hypotyreose lever og nyresvikt Prolaktin bundet til autoantistoff Biologisk inaktivt Makroprolaktinom Måles i varierende grad i immunassay Prevalens ~ 10% av hyperprolaktinemi

Farmakologiske årsaker Hormoner østrogen (p-piller) Dopaminantagonister nevroleptika antiemetika Andre verapamil (ikke andre Ca-blokkere) H2-blokkere opiater Hemmet dopamin syntese reserpine TRH (hypotyreose) Hemmet dopamin lagring alfa-metyldopa

Prolaktinomer Mikroprolaktinom <10 mm Makroprolaktinom >10 mm Hyperprolaktinemi Lokal ekspansjon synsbaner Hypofysefunksjon Indikasjon for behandling Lokal ekspansjon Hypogonadotrop hypogonadisme

Mikroprolaktinom Majoriteten (ca 95%) progredierer ikke Behandles med dopaminagonist bromokriptine (2,5-5 mg som regel tilstrekkelig) cabergoline (0,25-1 mg per uke) Kan seponeres etter noen år/menopause

Makroprolaktinom Majoriteten progredierer Operasjon aktuelt ved truet syn Behandles med dopaminagonist bromokriptine (2,5-7,5 mg som regel tilstrekkelig) cabergoline (0,5-1,5 mg per uke) Livslang behandling Verhelst et al, JCEM 1999 ormalisering av prolaktin mikroprolaktinom 93% makroprolaktinom 77% Bromokriptineresistente adenomer respons hos 70%

‘Varig’ normalisering etter cabergoline-behandling 200 pasienter Beh. 3-4 år med cabergoline Seponering ved normalisering av prolaktin og > 50% tumorreduksjon

Bivirkninger Kvalme Ortostatisk hypotensjon Nesetetthet start lav dose til mat om kvelden Ortostatisk hypotensjon informasjon Nesetetthet info, nesedråper Alkoholintoleranse Depresjon Cerbrospinalvæskelekkasje (makroadenom)

Pasient 1 Kvinne født 1962 MS, behandles på nevrologen 1997, sekundær amenore hyperprolaktinemi ca 2500 mIE/L, CT viste adenom Parlodel i 6 måneder, deretter seponert

Pasient 1 Prolaktin 2487 (juni 2004) Dostinex 0,5 mg per uke, menstrasjon tilbake Prolaktin 472 (september 2005) MR viste tumorreduksjon

Oppsummering hyperprolaktinemi Hyperprolaktinemi er hyppig forekommende Gir hypogonadisme Lett/moderat økning mikroadenom, stilkkompresjon, medikamenter, makroprolaktin Kraftig økning makroprolaktinom Prolaktinomer behandles medikamentelt normalisering av prolaktin tumor reduksjon

Vanskelig å oppdage Enkel å behandle Enkel å diagnostisere akuttbinyrebarksviktakutt binyrebarksviktakuttbinyrebarksvikt

Autoimmun tyroideasykdom Bjøro et al. 2000

Hypofyse-tyroideaaksen

Biokjemisk undersøkelse tyroideafunksjonsprøver TSH  FT4  TSH  FT4 normal TSH  FT4  TSH  FT4 normal tyroideaantistoffer antiTPO, antiTG, antiTSH-reseptor (TRAS)

Radiologiske undersøkelser Ultralyd Scintigrafi

Struma Patologisk forstørrelse av tyroidea Toksisk struma Struma med hypotyreose Atoksisk struma

Hypotyreose Primær hypotyreose Sekundær og tertiær hypotyreose destruksjon av tyroideavev svikt i hormonsyntese forbigående hypotyreose (post-partum) Sekundær og tertiær hypotyreose (Resistens mot tyroideahormoner) Destruksjon autoimmun tyreoiditt kirurgi og stråling infiltrasjon Svikt i hormonsyntese jodmangel og intoksikasjon medikamenter Forbigående hypotyreose subakutt infeksiøs tyreoiditt subakutt lymfocytær tyreoiditt

Hypotyreose symptomer og funn trøtthet og kuldefølelse vektoppgang heshet og myksødem uregelmessig menstruasjon bradykardi og diastolisk hypertensjon obstipasjon og malabsorbsjon psykiske symptomer

Hypotyreose Diagnostikk og behandling Diagnose Thyroideafunksjon TSH↑ Thyroideaantistoffer anti-thyroperoksydase (anti-TPO) (anti-thyroglobulin, TSH-reseptor antistoff) Behandling Tyroxin-Na (Levaxin ®) 50 – 200 µg daglig Trijodtyronin (ikke dokumentert nytte)

Thyroxine treatment in patients with symptoms of hypothyroidism but thyroid function tests within the reference range Tyroxin er ikke bedre enn placebo til å bedre livskvalitet hos pasienter med “klinisk hypotyreose” og normale funksjonsprøver Tyroxin bedrer ikke livskvalitet hos friske kontroller Pollock et al, BMJ, 20 okt. 2001

”Latent”, ”insipient”, ”subklinisk” hypotyreose TSH 5-15, FT4 normal ”asymptomatisk” pasient Behandlingsforsøk hvis TSH > 10 mIE/L hvis anti-TPO positiv og TSH > 5 mIE/L Vente TPO negativ TSH 5-10 mIE/L

Hypertyreose Graves sykdom 60 - 80% Toksisk knutestruma 10 - 15% Toksisk adenom 5 - 10% Tyreoiditt 10 - 20% Overdosering (factitia) sjelden TSH-produserende tumor sjelden

Graves symptomer og funn Hypertyreose FT4↑ og TSH↓ tackykardi, hjertebank, tremor vekttap til tross for god appetitt svetting og varmeintoleranse myopati irritabilitet, nervøsitet, psykisk labilitet diffust struma TSH-reseptor- og anti-TPO antistoffer

Hypertyreose behandling Tyrostatika karbimazol propylthiouracil Operativ behandling Radiojodbehandling ß-blokkere for symptomlindring

Kronisk autoimmun tyroiditt Subakutt tyroiditt Tyroiditter Akutt tyroiditt Subakutt tyroiditt (de Quervain) Kronisk autoimmun tyroiditt (Hashimoto) Graves’ sykdom Kronisk autoimmun tyroiditt

”Euthyroid sick syndrome” ”Non-thyroidal illness syndrome” Forandringer i thyreoideafunksjon ved generell sykdom Ikke-thyreoidea sykdom-syndrom ”Euthyroid sick syndrome” ”Non-thyroidal illness syndrome” Reduksjon i nivåene av tyreoideahormoner ved annen sykdom

Oppsummering tyroideasykdom Hypotyreose uspesifikk symptomatologi, enkel diagnose og behandling i allmennpraksis Hypertyreose typisk symptomatologi, flere behandlingsalternativer (med., kir, radiojod) - spesialistvurdering Tyroiditt behandling avhenger av funksjonsforstyrrelse Struma og eutyreot pasient - cancer?