Ekstern evaluering av Giardia-utbruddet i Bergen 2004 Folkehelseinstituttets smitteverndager 2006 Nasjonalt folkehelseinstitutt, 31. mai og 1. juni 2006 Ekstern evaluering av Giardia-utbruddet i Bergen 2004 Utvalgsleder Bjørnar Eikebrokk, Forskningssjef, Dr. SINTEF Byggforsk, Avd Vann og miljø bjornar.eikebrokk@sintef.no

Giardia-epidemi i Bergen høsten 2004 29. oktober 2004: Smittevernkontoret i Bergen blir informert av Haukeland Universitetssjukehus (HUS) om at 27 tilfeller av giardiasis var blitt diagnostisert de siste 2 uker av oktober. Dette tilsvarer nesten en normal årsforekomst 1. november 2004: Faglig kriseledelse etablert, med representanter fra: Byrådsavdeling for helse og omsorg Helsevernetaten/Smittevernkontoret Kommunens VA-etat Mattilsynet Kommunens informasjonsetat

Kriseledelse og jakt på smittekilde Krisegruppen 5. november 2004: Parasitten Giardia lamblia er årsaken Vannkilden Svartediket er smittekilden Uttalelsen var basert på: Giardia spres ofte via drikkevann Vannanalyser viste 5 Giardia cyster per 10 liter, noe som er høyere enn normalt bakgrunnsnivå Intervjuer av smittede En stor andel drakk 4 liter kranvann eller mer daglig En stor andel drakk vann fra Svartediket Kokeråd og kokepåbud blir gitt

Slekten Giardia Arter av slekten Giardia som gir infeksjon hos mennesker går under flere navn: Giardia duodenalis (tolvfingertarm), Giardia intestinalis (tarm), Giardia lamblia Opprinnelig navn: Cercomonas intestinalis (Lambl 1859) Omdøpt i 1915 til Giardia lamblia (til ære for Giard and Lambl) Verter: menneske, storfe, sau, hund, bever, vannrotte, kanin, m.fl Minst 7 ulike grupper av genotyper: A-G Bare A og B er påvist hos mennesker Mange vannbårne Giardia-epidemier har vist seg å være forårsaket av kloakkpåvirket drikkevann Dette var det første dokumenterte vannbårne utbruddet av giardiasis i Norge, og det var stort, også i europeisk sammenheng

Giardia - livssyklus Trofozoitter (9-21 μm) Cyster 2 cellekjerner, 8 flageller, festeplate (tarmveggen) Cyster 10-15 μm x 7-10 μm 4 cellekjerner rel. tykk cellevegg (0.3 μm)

Om Giardia og Cryptosporidium (Smith et al 2006)

Ekstern granskning Omfattende intern rapportering høsten 2004/vinter 2005 Eksternt utvalg for evaluering av Giardia-epidemien i Bergen høsten 2004 ble oppnevnt av Byrådet i Bergen 6. juli 2006 Utvalgets rapport ble overlevert Bergen Byråd 18. mai 2006 med tilhørende pressekonferanse

Utvalgets sammensetning Bjørnar Eikebrokk, forskningssjef, dr. ing. (utvalgsleder), SINTEF Vann og miljø Karl Olav Gjerstad, seniorinspektør, Mattilsynet i Rogaland Eilif Rytter, kommuneoverlege/fungerende smittevernoverlege, Helse- og velferdsetaten, Oslo kommune Svein Hindal, assisterende fylkeslege, Fylkesmannen i Hordaland Gisle Johanson, informasjonssjef, Hydro Olje og Energi, Bergen Jon Røstum, forsker, dr. ing. (sekretariatet), SINTEF Vann og miljø. Seniorrådgiver Erik Jersin, SINTEF Teknologi og samfunn, har bistått utvalget som fast rådgiver

Utvalgets Mandat Årsaken til at smitten oppsto Vannkvaliteten i Bergen før og etter smitten ble påvist Tryggheten i Svartediket som drikkevannskilde de nærmeste årene Nødvendigheten av å fremskynde de varslete tiltakene for å sikre god vannkvalitet Om de som ble berørt av smitten fikk adekvat behandling og tilstrekkelig informasjon Hvordan det faglige og politiske ansvaret ble ivaretatt fra forekomsten av Giardia-smitten ble kjent Informasjonsspredning og informasjonsberedskap innad i kommunen og informasjonskanaler til nabokommunene Prøvetakingsmetoder og analysemetodikk - identifisering av mistenkt smitteagens Kommunens veiledning, kontroll og oppfølging av eiere av kloakk-anlegg, septiktanker og andre installasjoner/aktiviteter som kan medføre tilsig av forurensing

Fra det eksterne evaluerings- utvalgets rapport….

Evalueringsapportens innhold – kapittel 1-7 Rapportens er strukturert i 7 kapitler og 3 hovedtema: 1)før utbruddet, 2)under utbruddet og 3)etter at utbruddet ble kjent

Granskningsmetodikk (STEP) STEP (Sequential Time Events Plotting/Sekvensielt tids- og hendelsesdiagram) er brukt for å illustrere og analysere hendelsesforløpet og de ulike aktørenes handlinger, beslutninger og eventuelle unnlatelser før, under og etter at epidemien brøt ut. To diagrammer: STEP diagram før utbruddet ble definert STEP diagram under og etter at utbruddet ble definert

Grundig gjennomgang av drikkevannsforskriftene Godkjenningsplikt innført i 1954 Advarsel mot Giardia allerede i 1987 Krav om ny godkjenning i 1996 og 2001/2002 Drikkevannsforskriftene krever dobbelt hygienisk sikkerhet/minst 2 hygieniske barrierer

Hygieniske barrierer i Svartediket vannforsyningssystem Etc. Inspeksjon Vannbehandling Kilde/Klausulering Mulig skade Trusler Skader oppstår når sikkerhetsbarrierer mangler eller har svakheter (“hull”)

Kilde: Råvannskvalitet i Svartediket 2004 Illustrasjon av sviktende kildebarriere - hver høst

Mulige forurensningskilder/årsaker til epidemien

Simuleringsmodell for forurensningstransport og fortynning i Svartediket Lite sannsynlig at årsaken skyldes tilførsler til de indre deler av Svartediket

Utløsende årsak: Dårlig teknisk tilstand på offentlige og private avløpssystemer Foto: Tertnes entrepenør

Midlertidig UV-anlegg Svartediket 2005 Fjerner tidligere ”hull” mht hygienisk sikkerhet mot parasitter i vannbehandlingen

Giardiasis i Hordaland 2004-2005 For lang tid mellom innsykning og diagnose Meldesystemet fungerte ikke som ”early warning” Giardia ikke på diagnosemenyen

Kunne Giardia ha blitt oppdaget tidligere? Lege 1:“Når ein allmennpraktikar hører hestehovar, så trur ho det kjem ein hest, og ingen sebra” Lege 2:“Det er ei heilt fin rettesnor for ein almennpraktikar. Men den har ingenting for seg om ein ikkje også tenkjer seg at det kan ha vore eit sirkus i byen” “Det ser ut til at sirkuset har kome for å bli. Hestehovane kan når som helst vise seg å tilhøyre ein eksotisk sebra” Kommentar Bergens Tidende, 19. mai 2006

Giardiasis i Hordaland 2004-2005 Fordeling på kjønn og alder Helsevernetaten MSIS-data 1.8.2004 – 1.11.2005 Alder Kvinner Menn Ukjent Totalt 0-9 15 20 35 16 19 10-19 38 41 4 83 47 42 2 91 20-29 382 221 18 621 386 228 614 30-39 164 123 11 298 177 128 305 40-49 92 53 10 155 54 146 50-59 64 40 106 74 34 108 60-69 17 9 26 8 27 70-79 28 80-89 5 1 6 90-99 797 516 46 1359 835 524 1361 Atypisk i forhold til utenlandske epidemier Årsak: høyt vanninntak?

Utvalgets hovedkonklusjoner (1) Giardia-epidemien i Bergen høsten 2004 kunne vært unngått dersom bestemmelsene i de til enhver tid gjeldende drikkevanns-forskrifter hadde vært fulgt. Godkjenningsplikten for vannverk ble innført allerede i 1954 Etter at utbruddet ble erkjent, ble det i det store og hele håndtert på en god måte Utvalget regner med at det faktiske antall syke har vært 4000-6000, selv om det bare ble diagnostisert ca. 1400 sikre tilfeller av giardiasis høsten 2004 og året 2005 som kan knyttes til Svartediket. 200-400 pasienter sliter fortsatt med langtidsplager (PI-IBS: Postinfeksiøs-irritabel tarmsyndrom) Den utløsende årsaken til epidemien var etter utvalgets vurdering utette avløpssystemer knyttet til den nære bebyggelsen i området ved Knatten/Starefossen/Tarlebøvegen

Utvalgets hovedkonklusjoner (2) Utvalget mener at viktige bakenforliggende årsaker til at epidemien kunne oppstå, er å finne i årene før utbruddet: Viktige bestemmelser i drikkevannsforskriftene har ikke vært oppfylt. Det har vært gitt byggetillatelser for boliger i eller nær nedslagsfeltet til Svartediket. Vedlikeholdet av enkelte av de offentlig og private avløpsanleggene i tilknytning til bebyggelsen har vært mangelfull. I tillegg har det vært sviktende kontroll og tilsyn av anleggene. De årvisse periodene med dårlig råvannskvalitet om høsten har vært oppfattet som ”normale” og har bidratt til å svekke årvåkenheten overfor patogene (sykdomsfremkallende) mikroorganismer Utvalget mener at epidemien høyst sannsynlig ville vært unngått dersom bestemmelsene i Drikkevannsforskriftene hadde vært fulgt Tilsvarende utbrudd kan oppstå også ved andre vannverk i Norge fordi en rekke vannforsyningssystemer mangler godkjenning og tilstrekkelig hygienisk sikring

Utvalgets hovedkonklusjoner (3) Utbruddet kunne ha vært definert 2 - 4 uker tidligere Kommunikasjonen mellom legene og helsemyndighetene var lite effektiv. Dette skyldtes manglende opplysninger om telefaks-nummer og e-postadresser til legekontorer Det nasjonale meldesystemet for infeksjonssykdommer (MSIS) viste seg høsten 2004, slik det ble praktisert, ikke å være et godt nok verktøy for varsling av utbrudd. Det fungerte mest som et register for historisk statistikk, fordi melde- og varslingsplikten ikke ble overholdt som forutsatt Giardia-utbruddet i Bergen i 2004 vil og bør få konsekvenser for fremtidig diagnostikk og behandling av en del pasienter med mage-tarminfeksjoner her i landet, samt for forskning og undervisning. Forskningsbehovet gjelder også på andre fagfelter (sikkerhet og sårbarhet, vannbehandling og driftsforhold, analysemetoder, forekomst, karakterisering/genotyping, overføringsmekanismer, m.v. for protozoer som Giardia og Cryptosporidium)

Anbefalinger til Helsevernetaten/Smittevernkontoret Det bør etableres et raskere og bedre system for toveis kommunikasjon med alle fastleger/legekontorer Bergen kommune må til enhver tid sørge for å ha full oversikt over de instanser innen kommunen som skal ha meldinger og informasjon når det foreligger utbrudd av smittsom sykdom (sykehus, helsestasjoner, skolehelsetjenester, sykehjem m.v.) Kommunens smittevernplan m.v. bør ha bestemmelser om informasjon til og samhandling med instanser som kan bli berørt av et utbrudd av allmennfarlig smittsom sykdom (barnehager, skoler og sosiale institusjoner etc). Etablere avtale med nabokommunene om informasjonsutveksling ved utbrudd av allmennfarlig smittsom sykdom. Etablere vaktberedskap for ”vakthavende smittevernlege” Smittevernoverlegen bør få direkte kopi av positive prøvesvar mht sykdommer fra sykehuslaboratoriene

Anbefalinger til fastlegene og andre leger i Bergen Legekontorene bør aktivt legge til rette for å etablere kommunikasjonsmuligheter som sikrer en tilstrekkelig rask informasjonsvei til og fra de informasjonskildene som er nødvendige for å opprettholde en faglig tilfredsstillende og forsvarlig praksis Legene bør i sin daglige praksis fortløpende vurdere om avvik fra vanlig diagnoseprofil i praksisen tilsier henvendelse/varsling til offentlig myndighet, særlig smittevernmyndigheten.

Anbefalinger til spesialisthelsetjenesten Interne rutiner og opplæringstiltak i forhold til MSIS- og Tuberkuloseregisterforskriften bør gjennomgås for å sikre bedre oppfølging i tilfeller der en lege/avdeling ”oppdager eller får mistanke om smittsom sykdom i gruppe A eller B”. Dette gjelder både i forhold til Nasjonalt folkehelseinstitutt og til kommune-legen/smittevernlegen i den kommunen der den smittede bor. Tiltak bør gjennomføres for å sikre at leger og kliniske enheter i sykehusene gir gode og oppdaterte tilbakemeldinger til pasienter som deltar i kliniske forsøk og vitenskapelige studier og til henvisende leger.

Anbefalinger til Helse- og omsorgs-departementet med underliggende etater Det bør vurderes å innføre meldeplikt også for Cryptosporidium. MSIS-og tuberkuloseregisterforskriften bør få en bestemmelse om meldeplikt for en kommune til andre kommuner som er eller kan bli sterkt berørt ved utbrudd av smittsom sykdom - som et tillegg til § 3-3 i forskriften. Departementet bør vurdere å opprette et nasjonalt kompetanse-senter for drikkevann, med en nasjonal krisestøtteenhet for vannverk, slik det er gjort i Sverige. En slik enhet vil sikre at den samlede erfaring og kompetanse utnyttes optimalt ved fremtidige kriser i vannforsyningssektoren. (jmf også NOU 2006:6 ”Når sikkerheten er viktigst”). Departementet bør treffe tiltak for å redusere underrappor-teringen og underdiagnostiseringen av vannbårne sykdommer generelt og sykdommer fra parasitter spesielt. Dette fordi de norske undersøkelsene av avløpsvann indikerer en høy forekomst av parasitter i den norske befolkningen og fordi dette vil kunne bidra til å redusere omfanget av slike sykdommer.

Anbefalinger til Nasjonalt Folkehelseinstitutt Arbeidet med videreutvikling av MSIS for raskere og bedre varsling av utbrudd fortsettes.

Anbefalinger til Mattilsynet Bør bidra til avklaring av status i forhold til godkjenning av Svartediket vannverk, og må om nødvendig benytte tilgjengelige virkemidler for snarest mulig å bringe godkjenningen i orden ved alle godkjenningspliktige vannverk som ennå ikke har ferdiggodkjenning. Bør fokusere mer på kritiske kontrollpunkter i vannforsynings-systemet og kreve bedre dokumentasjon på oppfølgingen av disse. Bør styrke sin kompetanse og øke sin kapasitet som tilsyns- og godkjenningsmyndighet innen vannforsyning (jmf. også NOU 2006:6 ”Når sikkerheten er viktigst”) Bør bidra aktivt til å sikre tilstrekkelig nasjonal og lokal vann-analysekapasitet i krisesituasjoner. (jmf. også NOU 2006:6 ”Når sikkerheten er viktigst”) Bør gå kritisk igjennom sine informasjons- og kommunikasjons-rutiner for tilsvarende situasjoner.

Anbefalinger til VA-etaten/Bergen Vann KF Status bør avklares og godkjenning av Svartediket vannverk bør bringes i orden. Det bør etableres bedre rutiner for tilsyn og kontroll av avløpsanlegg i og nær nedslagsfeltet til Svartediket. Rørinspeksjonene indikerer dårlig tilstand på avløpsledninger også utenfor nedslagsfeltet. Rehabilitering av vann- og avløpsnettet bør vurderes prioritert høyere. Vannprøvetakingen bør i større grad gjøres risikobasert, og prøve-takingsprosedyrene bør revurderes. Helhetlig risikohåndtering av alle elementer i vannforsynings-systemet, fra kilde til tappekran (WHOs Water Safety Plans, HACCP (Hazard Analysis and Critical Control Points). Det bør legges betydelig vekt på å sikre en optimal drift av vann-behandlingsprosessen ved det nye Svartediket vannverk. Det bør ikke tillates ytterligere bebyggelse i nedslagsfeltet Ved en ytterligere tilrettelegging/utbygging av Brushytten og Åsebu bør det kreves tett tank i tilknytting til bygningene.

Anbefalinger for fremtidig forskning Den unike situasjonen med hensyn til bærertilstand av Giardia, inklusive etterfølgende langvarige/kroniske plager bør utnyttes i forskningsøyemed Utvalget ser også et stort behov for dokumentasjon og forskning knyttet til: forekomst av parasitter i ”typisk” norske vannkilder smittebærere og overføringsmekanismer fjerning av parasitter i typisk norske vannbehandlingsprosesser identifikasjon av kritiske driftsforhold og aktuelle tiltak/aksjoner

Takk for oppmerksomheten !