KASUS 11 Clara Hammarström Avd. for patologi Rikshospitalet Erik Heyerdahl Strøm, Svetlana Tafjord, Rikshospitalet G. Cecilie Alfsen DNR, Simona Frigerio Dep. of Pathology, Zürich Rikshospitalet, 2004

Sykehistorie 35 år gammel kvinne som gikk til lege pga murrende smerte i venstre hypokondrium. Det ble påvist høy senkning. Utredning med CT viste en ca 9 cm stor tumor i venstre nyre og en tumortrombe i vena renalis og vena cava inferior. Det ble utført nefrektomi og fjerning av tumortrombe i vena cava inferior. Rikshospitalet, 2004

Makroskopisk undersøkelse Undersøkelse av operasjonspreparatet viste en hvitlig fast tumor med største diameter 10 cm og områder med nekroser. Tumor vokste inn i nyrebekkenet og nyrevenen. Snitt fra vena renalis med tumortrombe. Rikshospitalet, 2004

Rikshospitalet, 2004

Rikshospitalet, 2004

Rikshospitalet, 2004

Rikshospitalet, 2004

Rikshospitalet, 2004

Rikshospitalet, 2004

Rikshospitalet, 2004

MALIGN, OVERVEIENDE SPOLCELLET TUMOR Differensialdiagnoser? Sarkomatoid nyrecellecarcinom Fibrosarkom Synovialt sarkom Leiomyosarkom MPNST (malign perifer nerveskjedetumor) Primitiv neuroektodermal tumor (PNET) ”Adult” Wilms tumor Blandet epitelial og stromal tumor Rikshospitalet, 2004

Leiomyosarcom (vena renalis) (3) Angiosarkom (3) Sarkom (1) DIAGNOSEFORSLAG Synovialt sarkom (10) Leiomyosarcom (vena renalis) (3) Angiosarkom (3) Sarkom (1) Rhabdomyosarkom (1) Sarcom eller sarkomatoid nyrecellekarsinom (9) Sarkomatoid nyrecellekarsinom (6) Papillært nyrecellekarsinom (1) Rikshospitalet, 2004

cytokeratin cytokeratin EMA vimentin Rikshospitalet, 2004

muskel-aktin CD34 desmin S-100 Rikshospitalet, 2004

CD56 synaptophysin CD99 CD10 Rikshospitalet, 2004

oppsummering chromogranin A Ki-67 + - vimentin cytokeratin EMA CD56 synaptophysin CD99 CD10 chromogranin A - muskel-aktin desmin CD34 S-100 chromogranin A Ki-67 Rikshospitalet, 2004

Initial diagnose (RH): MALIGN NEVROENDOKRIN TUMOR, SMÅCELLET CARCINOM SANNSYNLIG Rikshospitalet, 2004

Diagnose etter immunhistokjemi (DNR): Diagnosen senere bekreftet ved molekylærgenetisk undersøkelse med påvisning av translokasjon t(X;18). Rikshospitalet, 2004

PRIMÆRT SYNOVIALT SARKOM I NYRE Diagnose: PRIMÆRT SYNOVIALT SARKOM I NYRE Rikshospitalet, 2004

Leiomyosarcom (vena renalis) (3) Angiosarkom (3) Rhabdomyosarkom (1) DIAGNOSEFORSLAG Synovialt sarkom (10) Leiomyosarcom (vena renalis) (3) Angiosarkom (3) Rhabdomyosarkom (1) Sarkom (1) Sarcom eller sarkomatoid nyrecellekarsinom (9) Sarkomatoid nyrecellekarsinom (6) Papillært nyrecellekarsinom (1) Rikshospitalet, 2004

SYNOVIALT SARKOM (SS) epidemiologi utgjør ca 5-10 % av alle bløtvevssarkomer ingen relasjon til synoviale celler vanligst i dypt bløtvev på ekstremitetene hos unge voksne (median 30-35 år) er beskrevet i hode-nakkeregionen, brystvegg, mediastinum, pleura og lunger, prostata, retroperitoneum, bukveggen, hjerte, nyre Rikshospitalet, 2004

SYNOVIALT SARKOM (SS) epidemiologi primære synoviale sarkomer sjeldne et 20-tall kasus er rapportert noen av kasus som tidligere er klassifisert som embryonale karsinomer i nyre er senere reklassifisert som primære renale synoviale sarkomer Rikshospitalet, 2004

SYNOVIALT SARKOM makro tumorstørrelse: 1-20 cm bløt konsistens gråhvit el. gul farge nekroser, blødning, cystiske strukturer, forkalkning og forbening kan forekomme fra WHO classification of Tumours, 2002 Rikshospitalet, 2004

SYNOVIALT SARKOM histologi viser varierende grad av mesenkymal og epitelial diff. - monomorfe spolceller som vokser korte fascikler eller i solide flak (monofasisk) - spolceller i kombinasjon med epiteliale kjertelstrukturer eller solide epitelflak (bifasisk) - flak av ovale tumorceller eller små rundceller (lite diff.) - (monofasisk epitelial) økt mitoseaktivitet vekslende solide, cellerike områder og hypocellulære myxoide områder områder med hemangiopericytom-liknende mønster rhabdoide celler er beskrevet Rikshospitalet, 2004

SYNOVIALT SARKOM histologi i nyre overveiende spolcellet vekstmønster, epitelial differensiering mer sjelden forekomst av cyster kledt av polygonale eosinofile celler med apikalt lokaliserte kjerner – ”fangete” native tubuli Rikshospitalet, 2004

SYNOVIALT SARKOM immunhistokjemi + vimentin cytokeratin (50-90 %) EMA (90 %) S-100 (30 %) CD99 (ca 60 %) bcl-2 diffust CD56 - desmin aktin CD34 Rikshospitalet, 2004

SYNOVIALT SARKOM molekylærgenetisk us SS viser en karakteristisk translokasjon: t(X;18)(p11.2;q11.2) SYT på kromosom 18 og en av SSX-genene på X-kromosomet - det finnes fem SSX-gener (SSX1-5) - av disse er SSX1, SSX2 eller mer sjelden SSX4 involvert Translokasjonen kan påvises ved FISH eller RT-PCR. Translokasjonen er påvist i ca 90 % av undersøkte SS. Rikshospitalet, 2004

Molekylærgenetisk undersøkelse (RT-PCR) Dr. Simona Frigerio, Inst. für Klinische Pathologie, Zürich RT-PCR viser et fusjons- produkt av genene SYT (på kromosom 18) og SSX (på kromosom X) Nærmere subtyping av SSX-genet lot seg ikke gjøre pga dårlig RNA-kvalitet. Rikshospitalet, 2004

SYNOVIALT SARKOM prognostiske faktorer Positive prognostiske faktorer: tumorstørrelse < 5 cm, perifer lokalisasjon, lav alder (<20 år) høyt mastcelletall (>20/10 HPF) og utbredt forkalkning pasienter med SYT-SSX2 fusjon ser ut å ha en lenger metastasefri overlevelse enn de med SYT-SSX1 Negative prognostiske faktorer: høyt mitosetall (>15/10 HPF), tilstedeværelse av en rhabdoid komponent, tumornekrose, lite differensierte svulster, høyt stadium, ikke-radikal primærreseksjon Rikshospitalet, 2004

SYNOVIALT SARKOM i nyre Oppsummering av de hittil publiserte kasus (22 st.) H.Moch et al: Das primäre synoviale Sarkom der Niere, Der Pathologe 2003, 24:466-472 4 pasienter fikk påvist lokalresidiv (6 mndr-11 år), 1 død 2 pasienter fikk påvist lungemetastaser (10 mndr og 3 år), 1 død 2 pasienter fikk påvist levermetastaser (3 mndr og 2 år) 1 pasient døde etter 6 mndr med lunge- og skjelettmetastaser Rikshospitalet, 2004

Oppfølgning av pasienten behandlet med cytostatika (Adriamycin og Ifosfamid) ved DNR innlagt pga neutropen feber, sepsisbeh., juni -04 CT thorax, abdomen og bekken 02.11.04: Uendret, liten fortetning (4 mm) baktil lateralt høyre lunge. Ingen tegn til tumorrecidiv eller metastaser. Rikshospitalet, 2004

Konklusjon ved malign spolcellet tumor (i nyre særlig hos yngre pasienter) - overvei muligheten for synovialt sarkom mulighet for påvisning av spesifikk translokasjon ved synovialt sarkom positivitet for neuroendokrine markører kan forekomme i flere type svulster Rikshospitalet, 2004

Referanser Rikshospitalet, 2004 1. Kim D-H, Sohn J, Lee M, Lee G, Yoon G-S, Hashimoto H, Sonobe H, Ro J: Primary Synovial Sarcoma of the Kidney. Am J Surg Pathol 24 (8):1097-1104, 2000. 2. Argani P, Faria P, Epstein J, Reuter, V, Perlman E, Beckwith J, Ladanyi M: Primary Renal Synovial Sarcoma. Am J Surg Pathol 24 (8):1087-1096, 2000. 3. Koyama S, Morimitsu Y, Morkuma F, Hashimoto H: Primary synovial sarcoma of the kidney: Report of a case confirmed be molecular detection og the SYT-SSX2 fusion transcripts. Pathology International 2001; 51:385-391. 4. Moch H, Wodzynski A, Guillou L, Nickeleit V: Das Primäre Synoviale Sarkom der Niere. Der Pathologe 2003, 24:466-472. 5. Miettinen, M: Diagnostic Soft Tissue Pathology, Churchill and Livingstone, 2003. 6. Weiss S.W., Goldblum J.R.: Enzinger and Wiess’s Soft Tissue Tumors, Fourth edition, 2001. 7. WHO Classification. Tumors of Soft Tissue and Bone, 2002. 8. WHO Classification. Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs, 2002. Rikshospitalet, 2004