Forebyggende kardiologi og den motiverende samtalen Eivind Meland, Seksjon for allmennmedisin, UiB, Olsvik legesenter, Bergen

Hyperrisikisme - en ny diagnos-tisk enhet Insulinresistens og det metabolske syndrom Behandlingsgevinsten avhenger av risiko Atferdsendring og motivering av grunnleggende betydning “Alternativ terapi” ASA mot røyking og diabetes ACE-hemmere mot hyperlipidemi

Dokumentasjon - livsstilsråd Råd om røykeslutt Råd om fysisk aktivitet (sek prev og diab) Råd om kosthold (mest sek prev) Fet fisk Middelhavsdiett (frukt, grønnsaker, fisk, fjørfe, olje, korn) Slanking - lite dokumentert og vanskelig å opprettholde over tid (unntak) Saltrestriksjon dokumentert Råd om saltrestriksjon, alkoholmoderasjon og slanking langtidseffekter på blodtrykk hos pasienter som har sluttet med bt-medikamenter

Dokumentasjon - medikamenter Acetylsalicylsyre Lavdose tiazid Betablokkere Metformin Calsiumantagonister ACE-hemmere Statiner AII-blokkere (nefropati el VVH)

Dagens quiz1 Hvor stor relativ risikoreduksjon for hjerte- og karsykdom oppnås med følgende intervensjoner? Statiner Fet fisk/ fiskeolje Middelhavs/ kardioprotektiv diett Kolesterolsenkende kost

Dagens quiz1 Statiner Fet fisk/ fiskeolje Middelhavs/ kardioprotektiv diett Kolesterolsenkende kost 30 - 35% 20 - 30% (død) 40 -70% 15%

Er overvekt farlig - hysteri og edruelig dokumentasjon Øker risiko for KV-sykdom og død noe Øker risiko for diabetes 2 Totaldødelighet blant overvektige og slanke menn med god fysisk form er ikke forskjellig Fete menn med god form har lavere KV dødelighet enn slanke menn i dårlig form

Er overvekt farlig - hysteri og edruelig dokumentasjon Sjansen for å få diabetes er svært lav hos overvektige som ikke klarer å slanke seg, men som klarer å mosjonere mer (4 timer per uke eller mer) Til forskjell fra slankeråd er råd om fysisk aktivitet dokumentert med harde endepunkt

Dagens quiz2 Hvilke medikamenter virker mot hyperrisikisme?

En pasienthistorie Rune Runde (52 år) kommer til kontroll etter et sykehusopphold for brystsmerter. Fra den foreløpige epikrise fremgår det at det ikke er funnet holdepunkt for kransåresykdom, men at det ble målt et blodtrykk på 155/95 mm Hg og et ikke fastende blodsukker på 9,6 mmol/l som hans lege er bedt om å kontrollere. Totalkolesterol og HDL-kolesterol er målt til henholdsvis 7,3 og 0,9 mmol/l, og kapillær fastende blodsukkerprøve på kontoret måles til 7,8 mmol/l. Gjennomsnitts blodtrykk ved konsultasjonen er 155/98 mm Hg. Pasienten røyker og far fikk hjerteinfarkt første gang i 55 års alder. Hvordan gripe dette an? Forklar tilstanden Hvor stor del av tiden var pasienten verbalt aktiv?

Peker du på en annen.. - om kommunikasjonsblokk Lukkede spørsmål / kryssforhøret Konfrontasjonsfellen Ekspertfellen (undervisningsfellen) Diagnose- / merkelappfellen Jeg bestemmer dagsorden-fellen Hvem har skylda-fellen Smiger-fellen Velg ett av rådene på tavla Dann par Bestem hvem som skal være pasient Denne skal velge ett av rådene på tavla og forklare på hvilken måte han/hun har delte oppfatninger og følelser med atferdsrådet Legen skal velge 2 el 3 av vegsperringene som han/hun mestrer godt og bruke disse mens pasienten forsøker å få fram sitt budskap 5 min Hvilke reaksjoner / hvilke følelser / hvilket underliggende budskap 5 min diskusjon i plenum

Endringsfokuserte ytringer ”Jeg klarer nok aldri å slutte å røyke.” Øvelse: Underliggende mening – gull i gråsteinen Oppgave: Skriv ned et par utsagn som du kan komme med som åpner for en konstruktiv dialog. Ikke bruk spørsmål, men prøv å speil tilbake det du tror er pasientens underliggende mening. Start med: ”Du…”, ”Det…”, ”Røyking…”, Din røyking…”

Autonomi- og kompetanse-befordrende kommunik Være interessert i pasientens egen forståelse/ tolkning Synliggjøre og bekrefte pasientens følelser knyttet til helseproblemet Hva forventer pasienten hjelp med? Interesse for hvilke mestringserfaringer pasienten har - hva gjør Rune Runde for å ivareta helsa?

En pasienthistorie Åpnings- og begynnende kartleggingsfase Vi prøver oss i plenum

Kartlegge motivasjon og mestringsforventning Fordeler/ mestring Ulemper/ liten mestringsforventning Risikoatferd Skriv denne opp på et papir som 2x2 tabell Ny atferd

Mestringsforventning og endringsfase Forventning om mestring viktigere enn forventning om effekt Hvor pasienten er i endringsfase bestemmende for relevante tiltak Prekontemplasjonsfase Kontemplasjon Handlingsforberedelse Handling og ny atferd Tilbakefall

En pasienthistorie - forts Rune Runde opplever sin situasjon som stressende. Han ser liten mulighet til å kutte røyken. Han er yrkessjåfør og håper han kan slippe maset om mosjon som legen kom med ved utskrivningen fra sykehuset. Han vil vite om han er frisk eller om han trenger medisin. Han kan også tenke seg å bruke medisiner selv om han er frisk dersom medisinene kan forhindre at han blir syk i fremtiden. Gjennomfør en konsultasjon og bestem på forhånd hvilken adferd dere skal drøfte. Start samtalen med: “Er det greitt at vi..” Bruk gjerne motivasjonsbalansen og prøv å finne ut i hvilket endringsstadium Rune Runde befinner seg. Prøv I en konsultasjon å få fram de fire aspektene. Vis foregående bilde

Mestringsforventning MOTIVASJON Atferd Resultat Mestrings forventning Resultat-forventnig Bandura 1977

Motivasjonskilder Kontrollert Autonom Gjøre andre til lags Ytre press Lovstyrt Identifikasjon Ønske om å oppnå noe annet Indre ønske Det er gøy/ interessant Kontrollert Autonom

Effekt eller etikk? Represalier og premier påvirker atferd Slike ytre motivatorer ødelegger motivasjonen på lang sikt Autonomi- og mestringsfremmende påvirkning har størst sjanse for å lykkes i det lange løp Dokumentasjonen om pasientsentrert medisin er noe motstridende. Gjensidig tiltaksforståelse er den viktigste faktor for utkomme. Men er etisk forsvarlig? Motivasjon ødelegges også av at vi blir for opptatt av forventningen om nytt Motivasjon som føles genuint riktig for den enkelte er mest bestemmende for atferd på sikt Etisk forsvarlig? Avhenger av hva vi mener med pasientsentrert medisin

Jeg, du og saksforholdet - pasientsentrert, likeverd Intimitetstyranniet, sentimentalitet, besmittelse Jeg Du Dialog mellom likeverdige Autoritær og paternalistisk medisin Konsument-medisinen Saksforholdet

Felles trekk ved all virksom behandling Likhet Ulikhet Relasjon Empati Omsorg Innhold Vise at du forstår pasient Befordre ny kunnskap, ny kompetanse

Motivasjonsfremmere Interesse og nysgjerrighet Anerkjenne vansker og ambivalens Tosidig refleksjon (beslutningsbalansen) Fordelserstatning (atferd/ intensjon) Respekt for at pasienten har ansvaret Desentrering (person- eller tidsskift) Hjelp til å finne flere valgmuligheter ”Ankring” til tidligere endringer Bruk et par av disse kommunikative strategier i kartleggingen og tiltaksforhandlingene

Tiltaksfasen Ta utgangspunkt i selvmotiverende uttalelser Gi valget til pasienten (den du rådgir) Forhandle fram en avtale til neste møte Konkrete handlinger Heller små skritt enn urealistike mål Gi et eksempel på innledning til en tiltaksforhandling: Du sier at … hva blir neste skritt?? Eventuell tid til å diskutere hvordan bruke dette til andre anvendelser