Uheldige hendelser - hvorfor skjer det ? Sven Erik Gisvold Sigurd Fasting Anestesiavdelingen - St. Olav

Hyppigste medvirkende faktorer.. Feilvurderinger 16 % Uoppmerksomhet 12% Hastverk 12 % Kommunikasjonsproblem 9 % Sviktende tekniske ferdigheter 13 % Andre menneskelige faktorer 13 % Mangelfull preoperativ forberedelse 11 % Manglende utstyrssjekk 13 % Manglende erfaring 6 % Utstyrsfeil 5 % Monitor problem 6 %

Uheldige hendelser i anestesi.. Forekomst av menneskelige feil.. Cooper 1978 82 % Currie 1989 82 % Short 1996 76 % Kawashima 2003 80 % ..kan forekomsten reduseres ??

Cognitive Psychology …making errors is an inherent part of human cognition… James Reason Professor Psychology Univ. Manchester

’TO ERR IS HUMAN’ - building a safer health system …only by accepting errors can we hope to reduce their occurrence…. Institute of Medicine National Academy Press 1999 www.nap.edu

Lynkurs i kognitiv psykologi : Normal problemløsning: Automatiske/ubevisste tankeprosesser Resonnerende/bevisste tankeprosesser

Automatiske tankeprosesser: Eksempel: bilkjøring ’Handlingsskjema’ for komplisert adferd Kan behandles ubevisst Kan operere flere samtidig Raske Krever lite ’mental energi’

Automatisert problemløsning: Feilmekanismer: Misoppfatning av situasjonen. Feil skjema. Vanlig skjema brukes feil Glipp på grunn av distraksjon, angst, stress, tidspress Adapsjoner og snarveier. (min måte er bedre enn boka).

Resonnerende problemløsning (1) Resonnerende mentale prosesser Langsom Fokus på én ting av gangen

Resonnerende problemløsning (2) Feilmekanismer: Feil fokus – andre prosesser ignoreres Intubasjon – oksygenering er målet.. ’Confirmation bias’ Kun bekreftende informasjon erkjennes Leter etter kjente skjema Virkeligheten tilpasses ting en har sett før..

Normal human kognitiv funksjon…… Normalt en effektiv problemløsning… MEN rasjonerer med tankekraften.. Atomatisert problemløsning – sjanse for feil.. Dårlig funksjonalitet ved kriser... Velger den ’mest sannsynlige’ løsning, uten å ha eliminert de usannsynlige.. Bruker feil ’regler’.. Unngår resonnerende problemløsning Angst reduserer kognitiv funksjon... ’Førsteinntrykket’ gir ’senere feiltolkning’..

Normal human kognitiv funksjon…… Ved kriser: Tilkall hjelp.. Følg reglene.. Deleger oppgaver... Revurder kritisk all informasjon – stemmer kart og terreng ?? …..gjør at feil vil forekomme

Hva skjer fra feil til ulykke…

An accident involves…… ’Latent errors’ - System errors ’Active errors’ - Human errors …. Normally BOTH are involved Human Error: Models and Management J.T. Reason, BMJ 2000: 768-70

Willie King – får amputert feil fot Kirurg med alkoholproblem Påvirket på jobb Hvordan løse problemet ? Sparke kirurgen ? Betale erstatning til pasienten ?

Ville dette hindre problemet fra å oppstå på nytt ? Påvirket kirurg Begge føtter syke Feil fot dekket Ingen krav til merking av rett fot Feilskrift i operasjonsprogram ’Resident’ tok imot pasienten ’Alle’ visste at kirurgen drakk

Barrierer mot feil… trygg anestesi.. Fullstendig pasient journal Preoperativt anestesitilsyn Morgenmøte Diskusjon AN-start: Journal Lab Pasient Korrekt forberedt Korrekt anestesi teknikk Korrekt personalressurs

Swiss Cheese Model

ØNH-avdeling – 4 år gammel gutt døde under anestesi -syk Pasientjournal Barnets alvorlige hjertesykdom refereres feil i ØNH-journalen Egen ØNH -Journal Preoperativt anestesitilsyn Anestesivurdering basert på ØNH-journalen Morgenmøte Diskusjon AN-Start: Journal Lab Pasient Diskusjon på feil premisser Gassanestesi Maske Uerfaren Ingen hjelp DØD Pediatrisk Journal ikke nødvendig…

Hvordan redusere uhell forårsaket av menneskelige feil? Vi må først lære om dem Åpenhet og tillit, diskutere feil Hender oss alle Ledelsesansvar Bygge sikkerhetsbarrierer Oppdage usikre/farlige rutiner Være aktiv i å bygge barrierer

Individuelle feil vil alltid forekomme Konklusjon (1) Individuelle feil vil alltid forekomme Pass på autopiloten Regler og sjekklister Stemmer kart og terreng Revurder all informasjon

Forbedring må primært baseres på Systemforbedring: Konklusjon (2) Forbedring må primært baseres på Systemforbedring: Systemfokus på menneskelige feil Systemfokus - aktiv barrierebygging Læringsmotivert registrering av næruhell Aktiv tilbakemelding for forbedring

Syndebukkmentaliteten går på sikkerheten løs Luftfart Skipsfart Medisin Kjell Mjøs (pilot): Dr. grad om menneskelige feil. NTNU 2003

Team communication in the operating room Good communication saves lives! Davies JM Acta Anaesthesiol Scand 2005;49:898

Flest feil med en autoritær kaptein i flyet En autoritær leder hindrer kommunikasjon God kommunikasjon/informasjonsflyt avgjørende for å unngå feil. Kjell Mjøs 2003

Om å lære av problemer og feil Forutsetter åpen rapportering Alvorlige problemer vs. ”near misses” Åpenhet Profesjonalitet Mot Analysere selve hendelsen Hva ligger bak hendelsen?

Hvordan skape en bedre kultur? Åpenhet, tillit, kommunikasjon, trygghet Oppmuntring og ros Mindre autoritære holdninger Et ledelsesansvar Vi er alle i samme båt! Kjell Mjøs 2003

…..takk for oppmerksomheten…