Samhandling mellom sykehus og kommune ”pasienter med KOLS og alvorlig KOLS”

Bakgrunnstall: Sykehusinnleggelser og KOLS på agder Innhold Bakgrunnstall: Sykehusinnleggelser og KOLS på agder Hvilke føringer gir samhandlingsreformen og lovverk nå gir oss Hvor svikter det i samhandlingen rundt KOLS pasienten? Tiltak som kan bedre samhandling Prosjekt: Samhandling og KOLS

Hvor mange sykehusinnleggelser er forårsaket på pga av KOLS Agder? KOLS som hoveddiagnose   Januar Feb Mars April Mai Juni Juli August Sept Okt Nov Des Totalt 2008 42 49 48 46 33 32 31 30 35 53 472 SSA 16 23 28 13 10 14 8 9 12 18 187 SSF 11 6 7 5 97 SSK 15 25 21 188 2010 24 20 29 37 27 36 365 19 127 2 4 66 22 17 172 Tall på sykehusinnleggelser med KOLS som hoveddiagnose blir kunstig lav CRP er forhøyet: Hoveddiagnose Pneumoni KOLS Bidiagnose i stedet for KOLS med infeksjon Resultat : KOLS Hoveddiagnose: blir mindre brukt

Riktig bildet av sykehusinnleggelser forårsaket av KOLS på Agder: Hoveddiagnose og/eller bidiagnose Innleggelsene fordelt på 1681 pasienter 2010: Gir i snitt 1,8 innleggelser pr. pasient 74 pasienter har vært innlagt 5 ganger eller mer på 7 pasienter har vært innlagt 10 ganger eller mer

KOLS og sykehusinnleggelser generelt Akutte KOLS forverring er blant de hyppigste årsakene til innleggelse ved norske sykehus ( blant voksne) En av fire (25%) av KOLS pasienten som ankommer akuttmottak kan potensielt behandles hjemme

Innleggelses årsaker SSK (erfaringsbasert) Respirasjonsvikt/ nedsatt bevissthet Akutt lavt oksygen opptak Co2 retensjon Pneumoni ( sett på rtg bilde) Nedre luftveisinfeksjon (CRP er forhøyet) Forverring ( uten årsak) Overdosering: smertestillende/ beroligende Angst ( vanskelig å skille mellom angstanfall og KOLS forverring) Dårlig mestrings evne/ dårlig sykdomsinnsikt Dårlig boforhold

Sosiale ulikheter og KOLS Forekomsten av KOLS er utpreget sosialt skjevfordelt Livstilsfaktor som røyking henger sammen med lav utdanning og eller/ lav inntekt Røyking er vanlig i rus miljø Røyking og psykisk lidelse er en vanlig kombinasjon Kan derfor være en ekstra stor utfordring for enkelte som har utviklet KOLS Motivasjon til å endre livsstil ( pga å slutte å røyke blir mindre viktig) Mangler kunnskap Gjerne disse som i framtida vil utvikle svært alvorlig KOLS

Antall røykere 2010 går ned

Koordinere helsetjenesten bedre Bedre fokus på helhetlig pasientforløp Samhandlingsreformen Beskriver 3 hovedutfordringer i helse og omsorgstjenesten Utfordring 1: Koordinere helsetjenesten bedre Bedre fokus på helhetlig pasientforløp Utfordring 2: Bedre fokus på å forebygge sykdom Ikke bare behandle sykdom som er oppstått Utfordring 3: Flere eldre Flere med kroniske og sammensatte sykdomstilstander. Grupper med økende samhandlingsbehov

Nye framtidige roller for kommune og spesialist helsetjenesten Kommunene Forbygging kommunen skal behandle langt flere og langt sykere pasienter enn de gjør i dag Spesielt innen de store kroniske lidelsene KOLS forverring er en framtidig kommunal oppgave Spesialisthelsetjenesten Sykehusene skal i større grad enn i dag bli enda mer spesialisert rendyrker oppgaver og prioriterer fag levere spesialiserte helsetjenester av høy internasjonal kvalitet.

Hvor går grensene ? Mange helse- og omsorgsoppgaver vil til en hver tid ligge i grenselandet mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten og må løses ut fra lokale forhold hvor nødvendig faglig kompetanse er en av hovednøklene Kapittel 10.2.1 ” En av de viktigste forventningene til spesialisthelsetjenesten er å bidra til kompetanseutveksling og kompetanseoppbygging i en forsterket kommunehelsetjeneste

01.01.12 Samhandlingsreformen trer i kraft Lov om spesialist helsetjenesten Lov om kommunale helse og omsorgstjenester Kommunens plikt til samhandling innad andre kommuner Regionale helseforetak Spesialisthelsetjenestens plikt til samhandling andre helseforetak fylkeskommuner og kommune § 6-1.Plikt til å inngå samarbeidsavtale Kommunen kan inngå avtale med det lokale helseforetaket alene eller sammen med andre kommuner. Pasient- og brukerorganisasjoner skal medvirke i forbindelse med utarbeidelse av avtalene. Samhandlingsreformen

§ 6-2. Krav til avtalens innhold Enighet om hvilke helse- og omsorgsoppgaver forvaltningsnivåene er pålagt ansvaret for og en felles oppfatning av hvilke tiltak partene til enhver tid skal utføre Retningslinjer for samarbeid i tilknytning til innleggelse, utskrivning, habilitering, rehabilitering og lærings- og mestringstilbud Retningslinjer for innleggelse i sykehus Beskrivelse av kommunens tilbud om døgnopphold for øyeblikk hjelp Retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter som antas å ha behov for kommunale tjenester etter utskrivning fra institusjon Retningslinjer for gjensidig kunnskapsoverføring og informasjonsutveksling og for faglige nettverk og hospitering, Samarbeid om forskning, utdanning, praksis og læretid Samarbeid om jordmortjenester, Samarbeid om IKT-løsninger lokalt, Samarbeid om forebygging Beredskapsplaner og planer for den akuttmedisinske kjeden.        Samhandlingsreformens målsetting: Rett behandling på rett sted til rett tid Pasienter og brukere skal motta et helhetlig tilbud om helse- og omsorgstjenester. Optimalt pasientforløp

Pasientforløp KOLS (helsedirektoratets forløps gruppe i KOLS) Utarbeidet et pasientforløp (GOLD) Brudd i pasientforløpet Missing link: hva mangler for å få til et optimalt pasientforløp ?

Brudd: Tidlig i pasientforløpet Sen diagnostisering/ sen behandling Pasientene blir sykere enn nødvendig pga sen diagnostisering og sen iverksetting av tiltak Helsevesen er først og fremst er bygd opp for å møte akutt sykdom og for lite rundt forbygging, kontinuerlig omsorg og behandling av kronisk syke Pasientene følges ikke tilstrekkelig opp og de får ikke nødvendig opplæring i egenbehandling verktøyet ”individuell plan” som et virkemiddel for å få til en helhetlig og koordinert prosess rundt behandlingen av kols-pasienten blir lite brukt egenbehandlingsplan For få pasienter blir henvist til lungerehabilitering Det mangler lavterskeltilbud i kommunen med hjelp til livsstilsendring og rehabiliteringstilbud lokalt .Kommunen må spille en mer sentral rolle i forebygging og oppfølging av kols-syke det som er tilfellet i dag ved kols vil rehabilitering, pasientopplæring og behandling i henhold til faglige anbefalinger kunne bidra til at sykehusinnleggelser reduseres med inntil 30%

Brudd: Senere i pasientforløp Pasienten har ikke behov for høyspesialisert oppfølging på sykehus, samtidig som de er for syk til å klare seg hjemme Flere kommuner har ikke en ”tilbud” mellom sykehus og hjemme for KOLS pasientene Hjemmesykehus Tettere oppfølging i hjemme: Tverrfaglig team med spesiell KOLS kompetanse Forsking viser redusert innleggelse Spesialiserte sykehjem Gi iv behandling Behandle lungebetennelse

Brudd : Sent i pasientforløpet Pasienter med svært alvorlig KOLS får ikke god nok palliativ behandling KOLS har i stor grad de samme behov som pasienter med terminal kreftsykdom. Forskjellen mellom disse pasientgruppene er i hovedsak at man kan leve i flere år med svært alvorlig KOLS. Det er derfor viktig at disse pasientene kan bo hjemme og stelle seg selv så lenge som mulig Symptomlindrende behandling hjemme Primær- og spesialisthelsetjenesten bør samarbeide om utforming av LMS kurs for denne pasientgruppen med pårørende og eventuelt hjemmesykepleietjenesten Intermediærplasser i tilknytning til sykehjem eller omsorgsboliger vil være viktige tilbud for å unngå sykehusinnleggelser og redusere liggetid i sykehus

Samhandlingsreformen: Palliative enheter Ønsker palliative enheter i kommunene Sykehjemmet havstein i Trondheim har 12 palliative senger Tett samarbeid med palliative enheter på sykehus Kommunale palliative enheter kan bidra til å sikre et mer kompetent fagmiljø i hele kommunen, noe som også vil komme de hjemmeboende pasienter til gode. På bakgrunn i erfaringer fra etablerte tiltak: Palliative enheten bør bestå av sykepleiere og helsefagarbeidere med relevant videreutdanning enheten bør ha økt legedekning sammenlignet med en ordinær sykehjemsavdeling. Øvrige relevante faggrupper som er ønskelig er er blant annet fysioterapeut, ergoterapeut, prest, sosionom, klinisk ernæringsfysiolog og psykolog.

Prosjekter på KOLS og samhandling KOLS heim Trondheim ”hjemmesykehus prinsippet” team fra St.Olav Hospital følger alvorlig syke KOLS pasienter opp i hjemmet Individuell plan Opplæring av hjemmesykepleien Redusert innleggelse tall KOLS kofferten DMS dalane Stavanger Telemedisin Poliklinisk time gjennom skjerm/ pusteprøve, måle sao2 Egnet i distriktene Redusere innleggelser E-lærings pakke i KOLS Bruke E-læring som metode for kompetanseutveksling og kompetanseoppbygging eKOLS

Prosjekter på KOLS og samhandling Prosjekt Lokalmedisink senter i Knutepunkt sør, Agder (Kr.sand, Lillesand, Birkenes, Søgne, Iveland, Vennesla, Songdalen) Samarbeide om å bygge opp kompetanse/ gi et godt kommunalt tilbud til for eksempel KOLS Lovisenberg Diakonale Sykehus, Oslo Samhandling om KOLS-pasienter etter utskrivelse fra sykehus I dette prosjektet skal det undersøkes om det ved hjelp av en sykepleier som sørger for å koordinere samhandling mellom ulike instanser i primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten kan: øke livskvalitet redusere opplevelsen av symptomer redusere antall sykehusinnleggelser hos personer som har KOLS redusere helsekostnader Prosjektstart dato: 01.03.2011 Prosjektslutt dato: 01.03.2017

“ It's not the strongest of the species that survive, nor the most intelligent, but the ones most responsive to change” Charles Darwin