Smertevurdering hos pasienter med demens Februar 2012 Bettina.Husebo@isf.uib.no Universitetet i Bergen Regionalt kompetansesenter for eldremedisin og samhandling Kavli's forskningssenter for aldring og demens

Temaoversikt Smertevurdering hos pasienter med demens – hvorfor er det så vanskelig? Forekomst av demens og smerte Smertevurdering ved demens MOBID-2 smerteskala Psychometric properties Smertebehandling Effekt av individuell smertebehandling på atferdsproblemer hos pasienter med demens 2

Den utfordring vi står overfor når det gjelder befolkningsutviklingen og ikke minst antall eldre er atskillig større enn den økonomiske veksten vi vil få. Videre er det slik at det ikke vil være nok helsepersonell (og da spesielt pleie personell) til å betjene den aldrende befolkning på samme må som i dag. Konsekvensen av det er at vi må tenke smart og annerledes og det er i denne forbindelse helse- og velferdsteknologi kommer inn. 3

Vi står også overfor et endret sykdomsbilde, med betydelig mer kroniske sykdommer. Også denne utviklingen gjør at vi har behov for helse- og velferdsteknologi. 4

Forventet økning i antall personer med demens i Norge Total befolkning: 2005 : 4 606 363 / 2060 : 6 061 301

Demens - klassifikasjon 1. Degenerative hjernesykdommer (50%) Alzheimers Type (AD), tidlig eller sen start Frontotemporallappsdemens Demens med Lewylegemer M. Parkinson, Chorea Huntington 2. Vaskulær demens (VaD) (40%) Apopleksia cerebri, TIA, hjerteinfarkt Småkarsykdom Kombinasjon ADVaD (hyppigst på sykehjem) 3. Sekundær demens (10%) Tumor, traume, vitaminmangel, infeksjon Engedal K. Demens 2006 14

Demens Kronisk irreversibel kognitiv svikt pga. en hjernesykdom, som fører til Hukommelsessvikt Endret personlighet Atferdsforandringer Reduserte daglige aktiviteter Orienteringsvikt Forandringer i språk, læring, dømmekraft, motivasjon, emosjonell kontroll Minst 2 symptomer ≥ 6 måneder Engedal K. Demens 2006 15

Pasienter på sykehjem: kognitiv svikt/ smerte Pasienter på sykehjem lider av vedvarende, underdiagnostisert og mangelfullt behandlet smerte (AGS-Panel 1998; Weiner 1999; Frampton 2003). 83% av sykehjemspasientene opplever regelmessig smerte som fører til inaktivitet, depresjon og redusert livskvalitet (Ferrell 1995). Pasienter uten kognitiv svikt får 3 ganger mer analgetika enn pasienter med demens (Cohen-Mansfield 2002). 16

Evaluering av smerte ved alvorlig demens Hvorfor er det vanskelig? Pasienter mangler hukommelse, språk, refleksjon og forventning av smerte Proxy tester Akutt vs. kronisk smerte (>90%) Pain avoidance effect Smerte i muskel- og skjelettsystemet vs. indre organer Smertenettverk i hjernen kan rammes av demensutviklingen Smerteatferd kan ligne på demensatferd 17

”Smertenettverk” i hjernebarken 18

Stilt til rådighet av professor Per Brodal, Anatomisk institutt, UiO 19

Pain assessment instruments

Assessment as prerequisite for treatment Procedures to assess the of pain components Pain intensity Pain affect Pain quality Pain location Patients history Physiological changes Pain behaviour

Instrumenter for smerteatferd DS-DAT (Hurley 1992) ADD (Kovach 1999) CNPI (Feldt 2000) (N) PAEP (Manfredi 2003) PAINAD (Warden 2003) PADE (Villanueva 2003) Abbey (Abbey 2004) PACSLAC (Fuchs-Lacelle 2004) DOLOPLUS 2 (Lefebvre-Chapiro 2001) (N) NOPPAIN (Snow 2004) ECPA (Morello 2007) 22

Hvorfor et nytt instrument? De etablerte instrumenter Viser begrenset klinisk anvendbarhet (Stolee et al., 2005; Herr et al., 2006; Hadjistavropoulos et al., 2007) Skiller ikke mellom ulike smertelokalisasjoner Tester bare i ro eller ved ADL funksjoner Skiller ikke mellom demensatferd og smerteatferd 23

I. Verbal Smerteuttrykk Verbal smerteuttrykk og smertelyder må registreres Lyder eller ord: “Au”, “det gjør vondt”, stønning, roping, klaging MEN: Du kan ikke stole helt på dette! Afasi, repetisjoner, fremmed språk One means by which persons with dementia may communicate pain is through behavioral symptoms such as aggression, resisting care, and distressed vocalizations and through pain expressions such as moaning, facial grimacing, and verbalizations such as “ow”, “ouch”, “that hurts” or “stop”.

II. Ansiktsuttrykk Ansiktsuttrykk rynker på pannen lukker øynene presser munnen MEN: hud, rynker, gebiss, parese, M. Parkinson kronisk (80%) – akutt smerte tilvenningseffekt ANGST

III. Avvergereaksjoner Kroppsspråk Stivner, holder pusten avverger beskytter seg slår MEN: immobilitet (parese) kontraktur, M. Parkinson manglende evne, til å forvente smerte

Pleiepersonalet Tettest kontakt med pasient under morgenstell - eksperter Observasjon er avhengig av utdannelse og oppmerksomhet “Vi ønsker ikke å såre pasienten!” Tilvenningseffekt? Selvbeskyttelse? „Hvorfor skal jeg registrere smerte, når det ikke har konsekvenser? Turn over/ legedekning? Undervisning - til alle!

MOBID-2 smerteskala Mobilization Observation Behaviour Intensity Dementia Husebo et al. Pain Sympt Manage 2007; JAMDA 2008; SJCS 2009; SJCS 2010

It is a staff administered pain assessment tool rating pain from the musculo-skeletal system and pain that might be related to internal organs, head and skin, based on standardized guided movements and the observation of patients pain behaviour inferred to pain intensity by staff who knows the patient.

bettina.husebo@isf.uib.no

Psychometric property testing RELIABILITY Inter-rater reliability Intra-rater reliability Test-retest reliability Internal consistency VALIDITY Construct Concurrent Content RESPONSIVENESS (in preparation) Husebo et al. Pain Sympt Manage 2007; JAMDA 2008; SJCS 2009; SJCS 2010