ETISK REFLEKSJON OG PALLIASJON

Moral: Personlige og felles oppfatninger om rett og galt i omgang mellom mennesker. Gir føringer for holdninger og handlinger. Etikk: Moralens teori. Etikk er systematisk tenkning rundt hva som er moralsk godt, rett og rettferdig. Hvordan begrunner vi valg og finner gode løsninger? Når vårt eget ”moralske kompass” ikke gir tilstrekkelig svar (Eide og Aadland, 2012) I helse- og omsorgstjenestene handler etikk om service og kvalitet, om hvordan tjenestene bør være. Det betyr at ledelse er avgjørende, at ledelsen legger til rette for god etisk praksis. Det handler også om holdninger, verdier og ferdigheter både hos den enkelte medarbeider og om organisasjonskulturen i staben som helhet. Og ikke minst handler det om de mange enkeltvalg som gjøres hver dag i praksis, om hvordan den enkelte medarbeider bør handle for å gi best mulig helsehjelp og ivareta utsatte brukeres integritet, verdighet og behov for trygghet. Også medarbeidernes arbeidssituasjon, organiseringen av tjenesten og ledelsen kan være objekter for etisk refleksjon. Men normalt er det hensynene til brukere og pårørende som bør stå i sentrum for oppmerksomheten.

Etisk kompetanse Persepsjon: Evnen til å oppdage etiske utfordringer Refleksjon: Å kunne overveie sakens forskjellige sider, egen tilnærming og mulige handlingsalternativer Aksjon: Å kunne omsette ønsket praksis i handling (Aadland, 1998)

Etisk refleksjon = Systematisk utforsking av en situasjon Se en sak fra flere sider, få nye perspektiver Identifisere en verdikonflikt. Hvilke hensyn veier tyngst? Ta en begrunnet og informert avgjørelse: Hva er det beste, gitt de rådende omstendigheter? Bidrar til faglig og etisk skjønn fremfor synsing!

Palliasjon WHO’s definisjon: ”Aktiv, helhetlig behandling, pleie og omsorg for pasienter med sykdommer som ikke responderer på kurativ behandling” Norsk forening for palliativ medisin (NFPM). (2004). Standard for palliasjon Målet med all behandling, pleie og omsorg er best mulig livskvalitet for pasienten og de pårørende. (Reitan og Schølberg, 2010)

Livskvalitet Jon Gunnar Mæland har klassifisert definisjoner av begrepet livskvalitet innen ulike kategorier: Tilfredshet Tilfredsstillelse av behov Lykke Selvrealisering Funksjonsevne (Reitan og Schølberg, 2010) Livskvalitet kan defineres på ulike måter. Det eksisterer mange definisjoner på livskvalitet avhengig av nivå; global, helserelatert og sykdomsrelatert livskvalitet.

Livskvalitet ”Å ha det godt, og ha gode følelser og positive vurderinger av eget liv” Siri Næss (Reitan og Schølberg, 2010) Siri Næss inkluderer flere av Mælands kategoriene i sin definisjon av livskvalitet. Her forstås gode følelser som tilfredshet, selvrespekt og opplevelse av mening. Tilfredshet og opplevelsen av tilfredshet løftes også frem mot livskvalitetsbegrepet. En persons følelse av tilfredshet eller utilfredshet handler om å ha ballanse på de områdene i livet som er viktig for vedkommende. Denne definisjonen er videre delt inn i fire ulike områder: område for helse og fysisk fungering psykologisk og spirituelt område sosialøkonomisk område familieområde Dette dekker menneskets helhet og alle faktorer knyttet til dette. (Reitan, Anne Marie; Schølberg, Tore Christian (red). (2010). Kreftsykepleie - pasient, utfordring, handling. Akribe)

Eksistensielle og åndelige og behov ”Det åndelige er den forankring et menneske finner for livet sitt, de verdier man tror på, den virkelighetsoppfatning man bygger på og den livsholdning som preger en” (Håndbok i lindrende behandling, 2009) Verdier og holdninger kan ved sykdom bli satt på prøve, og kan bli bekreftet, modifisert eller forkastet. En slik prosess kan ta tid og krefter og følges av uro og angst. Vår selvforståelse, som vi i praksis bygger vårt liv og vår mening på, er dessuten nært knyttet til hvilket bilde vi har av kroppen, om den er vakker nok, om den er frisk, om vi kan utføre våre elementære funksjoner. Sykdom truer nettopp dette fordi den truer kroppen. Åndelige eller eksistensielle behov i forbindelse med sykdom er dermed ofte knyttet til at sykdommen truer eller forandrer basis for selvforståelsen, nemlig at kroppen er som den er og kan utføre sine funksjoner” (Standard for lindrende omsorg og behandling, Ottestad helse- og omsorgssenter, 2012)

«Autonomi og verdighet er etikkens grunnpilarer. Når vår autonomi og verdighet blir avhengig av andres hjelp, medfører dette en betydelig etisk utfordring for hjelperen» Stein Husebø Det er spesielt viktig å være klar over: makt respekt å ville den andres beste

Den etiske fordring ”Den enkelte har aldri noe med et annet menneske å gjøre uten at han holder noe av dets liv i sin hånd” Løgstrup 1952 Den danske filosofen Knut E. Løgstrup (1905- 1981) var nærhetsetiker, og sier i ”Den etiske fordring” (1956) at: ”Den enkelte har aldrig med et andet menneske at gøre uden at han holder noget af dets liv i sin hånd” I dette ligger en fordring om varsom behandling av tillit og makt i forholdet mellom to mennesker (eksempelvis pasient og helsearbeider) Samtidig som han sier at det er den enkeltes ansvar å finne ut av hva som er til den andres beste, er det hensynet til den andre som skal være i fokus, ikke hva man selv skulle mene er det beste. Løgstrup skiller også mellom å ta ansvar for og ansvar fra den andre, hvor det siste vil være å misbruke makt. Mennesket er satt inn i en sammenheng med andre mennesker Ansvaret for den annens liv er gitt den enkelte i gave ”ansvaret for den andre kan aldri bestå av å overtage hans eget ansvar” ”Vor avhengighet af hinanden betyder, at vi er genstand for maktudøvelse, og at vi selv udøver makt Eide, H. og T. Eide. (2007). Kommunikasjon i relasjoner

5 verdighetsprinsipper 1. Alle mennesker har rett til å leve et verdig liv. 2. Et verdig liv er å kunne bruke sine ressurser som menneske. En forutsetning for dette er å ha tilgang til helsetjenester, utdanning,inntekt og sikkerhet.  3. Verdighet er å ha frihet til å ta avgjørelser og treffe valg som berører eget liv – og oppleve at denne rettigheten blir møtt med respekt.  4. Verdighet bør være det styrende prinsipp for alle handlinger.  5. Vår egen verdighet er gjensidig avhengig av andres verdighet. http://www.globaldignity.no Global Dignity er et uavhengig, ideelt og politisk nøytralt initiativ etablert av H.K.H. Kronprins Haakon, Professor Pekka Himanen (Finland) og leder av Operation Hope, John Bryant (USA).  Global Dignity har utviklet fem verdighetsprinsipper, som et utgangspunkt for refleksjon og samtale om hva verdighet betyr for hver enkelt av oss og hvordan vi kan omsette dette i konkrete valg og handlinger.  (http://www.globaldignity.no)

Verdighet, – til refleksjon: • Hvordan ivareta pasientens verdighet? • Hva er en verdig livsavslutning for akkurat dette mennesket? • Kan andre enn mennesket selv definere verdighet på egne vegne? • Hva når pårørendes forståelse av verdighet ikke sammenfaller med pasientens ønsker? Hvordan kan da helsepersonell være pasientens talsmann, samtidig som pårørende blir ivaretatt på en respektfull og god måte? • Hva når faglige argumenter ikke sammenfaller med pasient og /eller pårørendes ønsker? Hvordan ivaretas verdigheten da? Pleie og behandling av mennesker i livets avslutning innebærer mange etiske utfordringer.  Pasientens verdighet er et sentralt begrep og allerede her treffer man på et stort og krevende tema med flere aktuelle spørsmålsstillinger. Grupper på 3- 4 personer reflekterer rundt spørsmålsstillingene. Avsluttes med oppsummering i plenum.

En naturlig avslutning på livet - Mer helhetlig pasientforløp i samhandlingsreformen Palliativ omsorg, trygghet og valgfrihet Samhandlingsreformen medfører økt ansvar til kommunene for pasientforløpene mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. KS engasjerte Agenda Kaupang for å addere mer kunnskap om hvilke utfordringer det økte ansvaret vil kunne gi kommunene for pasienter med behov for lindrende behandling i livets sluttfase. Vurderingen i rapporten er at antallet pasienter som dør i eget hjem, er relativt lavt. Holdningen til hjemmedød varierer i utvalgskommunene. For å tilrettelegge et godt palliativt tilbud trenger kommunene å styrke kompetansen hos ansatte, sikre tverrfaglig samarbeid, etablere gode styringsverktøy og tydeliggjøre ansvarsforhold knyttet til styring av tiltakskjeden. Hentet fra rapporten etter KS sitt FoU-prosjekt «En naturlig avslutning på livet -Mer helhetlig pasientforløp i samhandlingsreformen Palliativ omsorg, trygghet og valgfrihet», utarbeidet av Agenda Kaupang, Diakonhjemmets Høyskole og Deloitte AS for KS 2012.  

...forts. ”En naturlig avslutning på livet..” Oppfølgingen av denne pasientgruppen krever skreddersøm, og etisk skjønn er helt sentralt i møtet med mennesker i denne sårbare fasen av livet Holdningen til det å dø hjemme varierer for kommunene i undersøkelsen. Ingen forløp er like, så oppfølgingen av denne pasientgruppen krever skreddersøm. Det må da også samhandles mellom pasient og pårørende og mellom tjenestene i kommunen og i spesialisthelsetjenesten. Gode fagprosedyrer og fokus på rutiner for god samhandling med pasient og pårørende er viktig, men særdeles viktig er her helsepersonells etiske skjønn i møtet med mennesker i denne sårbare fasen av livet. Hentet fra rapporten etter KS sitt FoU-prosjekt «En naturlig avslutning på livet -Mer helhetlig pasientforløp i samhandlingsreformen Palliativ omsorg, trygghet og valgfrihet», utarbeidet av Agenda Kaupang, Diakonhjemmets Høyskole og Deloitte AS for KS 2012.  

...forts. ”En naturlig avslutning på livet..” En kan med fordel satse på å styrke kompetansen til de ansatte både i sykehjem og i hjemmetjenesten - ut fra en filosofi om at den palliative sengen er der pasienten befinner seg til enhver tid. Undersøkelsen viser at de kommunene som har satset på større andel hjemmedød, også har satset aktivt på hjemmebasert omsorg. Det er også de ansatte i disse kommunene som opplyser å være mest fornøyd med samarbeidet med fastlege, pasient og pårørende. En kan med fordel satse på å styrke kompetansen til de ansatte både i sykehjem og i hjemmetjenesten - ut fra en filosofi om at den palliative sengen er der pasienten befinner seg til enhver tid. Hentet fra rapporten etter KS sitt FoU-prosjekt «En naturlig avslutning på livet -Mer helhetlig pasientforløp i samhandlingsreformen Palliativ omsorg, trygghet og valgfrihet», utarbeidet av Agenda Kaupang, Diakonhjemmets Høyskole og Deloitte AS for KS 2012.

...forts. ”En naturlig avslutning på livet..” Kommunene bør satse på en styrking av generalistkompetansen både i hjemmetjenesten og på sykehjem fremfor å etablere egne enheter for palliativt tilbud. Både på sykehjem og i hjemmebasert omsorg bør sykepleiere og annet fagpersonell ha god kompetanse i generell lindrende behandling. De bør også ha et ansvar for opplæring av annet pleiepersonell. Kommunene bør satse på en styrking av generalistkompetansen både i hjemmetjenesten og på sykehjem fremfor å etablere egne enheter for palliativt tilbud. Det er behov for sykepleiefaglig kompetanse for bedre å kunne tolke tidlig tegn på ulike symptomer og plager. En større klinisk innsikt i å se når dødsøyeblikket nærmer seg, vil kunne gi tid til samtale med pasienten og bedre informasjon til de pårørende. Hentet fra rapporten etter KS sitt FoU-prosjekt «En naturlig avslutning på livet -Mer helhetlig pasientforløp i samhandlingsreformen Palliativ omsorg, trygghet og valgfrihet», utarbeidet av Agenda Kaupang, Diakonhjemmets Høyskole og Deloitte AS for KS 2012.

...forts. ”En naturlig avslutning på livet..” Balansen mellom avslutning av livsforlengende tiltak og god symptomlindring er en sentral etisk utfordring. For de døende selv og deres pårørende blir en verdig død ofte beskrevet ut fra hvordan de siste dager og timer ble ivaretatt. Hentet fra rapporten etter KS sitt FoU-prosjekt «En naturlig avslutning på livet -Mer helhetlig pasientforløp i samhandlingsreformen Palliativ omsorg, trygghet og valgfrihet», utarbeidet av Agenda Kaupang, Diakonhjemmets Høyskole og Deloitte AS for KS 2012.

Autonomi Autonomi = frihet til å velge Hva betyr det i tilknytning til spørsmål om livsforlengende behandling? Kan eksempelvis brukes i plenum, - tanker og refleksjoner fra deltagerne i plenum eller at man reflekterer sammen i smågrupper eller i par.

Etisk refleksjonsøvelse

Trinn 1: Problemformulering - hva dreier situasjonen seg egentlig om? Oppgave: Velg en situasjon som er aktuell for en av deltagerne. La deltakeren beskrive situasjonen/problemet Hjelp deltakeren til å få frem en nyansert beskrivelse ved å stille utdypende/ oppklarende spørsmål. Prøv å snevre det inn til ett problem / utfordring Grupper. En leder refleksjonen ved å passe tiden, sørge for at en og en prater av gangen og at alle i gruppen deltar. Tips: La spørsmålene til problemstillingen og senere forslag til problemformulering gå på rundgang rundt bordet. Presenteres kort i i plenum Så trinn 2 (neste bilde)

Trinn 2: Verdi-identifisering Hvem er involvert i sitasjonen? Hvilke verdier og prinsipper er sentrale, - og for hvem? Finnes det verdier og prinsipper som jeg som yrkesutøver må hjelpe pasienten å verne? Finnes det verdier og prinsipper som er vankelig for meg som yrkesutøver å gå på akkord med? Kan vi finne noen skjulte verdier? Oppgave: Sortering: Hvilke verdier og prinsipper er viktige i forhold til problemstillingen, og for hvem? Forsett arbeidet i gruppene, med samme problemstilling som trinn 1

Etiske dilemma og etiske utfordringer Noe som uroer oss, som ikke er slik det bør være; i behandling av pasienter / brukere, samarbeidsrelasjoner, ledelse, etc Hva skal jeg gjøre? Dilemma: En valgsituasjon hvor vi – uansett hva vi velger – ikke greier å verne de verdiene vi har, eller er forpliktet av. En situasjon hvor det finnes gode moralske innvendinger mot et hvert handlingsalternativ Hva skal jeg velge? (Eide og Aadland, 2012)

Sjekkliste for etisk refleksjon Saken Fakta og forståelse (hva er vår tolkning) Involverte parter Viktige hensyn, verdier og konsekvenser for hver av dem Andre hensyn Juridiske, aktuelle verdier og prinsipper Etiske utfordringer/dilemma Verdier på prøve Mulige løsninger Rangering og konsekvenser av hver av dem Råd Mulige anbefalinger Etikkhåndboka 2012 side 53

Pasienten har en demensdiagnose, og har ikke samtykkekompetanse. Pasienten er Jehovas Vitne. Du spør pasientens barn hva dette innebærer med hensyn til pleie / behandling av pasienten i livets sluttfase. Barna sier dette ikke har noen spesiell betydning. Barna er ikke selv Jehovas Vitne. I pasientens journal kan du lese at det nylig er gitt blodoverføring da pasienten har en alvorlig anemi. Hvilke etiske utfordringer/dilemmaer står du overfor , og hvordan skal du håndtere disse? Fra Ottestad Helse- og omsorgssenters refleksjonskort ”Etisk refleksjon og palliasjon” Sitt i grupper og bruk sjekkliste for etisk refleksjon (Etikkhåndboka 2012 side 53)

"Hvordan mennesker dør, forblir som viktige minner hos dem som lever videre. Både av hensyn til dem og til pasienten, er det vår oppgave å kjenne til hva som forårsaker smerte og plager, og hvordan vi kan behandle disse plagene effektivt.. Det som skjer de siste timene før et menneske dør, kan lege mange tidligere sår, eller forbli som uutholdelige erindringer som forhindrer veien gjennom sorg." Cicely Saunders

Kontaktinformasjon mm: Prosjektets nettside: www.ks.no/etikk-kommune Prosjektets Facebook-side: www.facebook.com/etiskkompetanseheving

Litteraturhenvisning: Aadland, Einar. (1998) Etikk for helse og sosialarbeidarar. Aadland, E og Eide, T. (2012) Etikkhåndboka Eide, H. og T. Eide. (2007). Kommunikasjon i relasjoner. Gyldendal Akademisk. KS FoU nr 7543, Agenda Kaupang (2012). En naturlig avslutning på livet Norsk forening for palliativ medisin (NFPM). (2004). Standard for palliasjon. Ottestad helse- og omsorgssenter (2012): Standard for lindrende omsorg og behandling. USH Hedmark Reitan, Anne Marie; Schølberg, Tore Christian (red). (2010). Kreftsykepleie - pasient, utfordring, handling. Akribe. http://www.globaldignity.no http://www.ks.no/PageFiles/10114/refleksjonskort%20palliasjon,%20ottestad.pdf